O cancro secundário do fígado é também conhecido como cancro do fígado metastásico. Os tumores malignos que ocorrem em várias partes do corpo podem metástase para o fígado através do sangue ou sistema linfático, e os tumores de órgãos vizinhos podem mesmo infiltrar-se directamente no fígado, formando cancro secundário do fígado. Nesses casos, o fígado é frequentemente uma vítima inocente, não sofrendo de nada em si, mas estando simplesmente implicado por outros tumores. Em contraste, a maioria dos doentes com cancro primário do fígado tem uma base de hepatite ou cirrose, e o cancro do fígado é simplesmente o resultado de uma doença hepática de longa duração. A presença de metástases hepáticas significa a propagação do tumor primário e é um sinal de perigo, mas os avanços tecnológicos modernos alteraram a situação. I. Etiologia e classificação 1. Como é que as células cancerígenas se metástase no fígado? As células cancerígenas invadem o fígado principalmente através do sistema de circulação sanguínea. O fígado é um órgão com elevado fluxo sanguíneo e existem dois sistemas no corpo que fornecem sangue ao fígado. Um deles é o sistema portal, onde o sangue das veias de todos os órgãos da cavidade abdominal, incluindo o estômago, intestino delgado, colorectum, pâncreas e baço, se recolhe na veia portal e regressa ao fígado, onde os nutrientes absorvidos são enviados para o fígado para sintetizar várias substâncias necessárias para o corpo e as toxinas produzidas pelo metabolismo do organismo são desintoxicadas pelo fígado. Também as células tumorais malignas primárias destes órgãos podem fluir directamente para o fígado através desta via e subsequentemente permanecer lá para formar metástases. O segundo sistema de fornecimento de sangue ao fígado é o sistema arterial hepático, onde sangue fresco rico em oxigénio do coração flui para o fígado através da aorta, da artéria do tronco celíaco, da artéria hepática comum e da artéria hepática inominada. As células tumorais malignas primárias de órgãos extra-abdominais como os pulmões, mama, rins e ovários são geralmente devolvidas ao coração, antes de serem transferidas para o fígado através do sistema arterial. Além disso, órgãos como a vesícula biliar, o estômago, as glândulas supra-renais e os canais biliares, que se encontram muito próximos do fígado, podem facilmente propagar-se ao fígado, o “velho vizinho”, depois de o tumor maligno primário ter crescido até certo ponto, formando a chamada metástase infiltrativa. 2. como é que as células cancerígenas formam metástases no fígado? Quando um tumor maligno cresce até um diâmetro superior a 2 cm, um grande número de células cancerígenas pode ser libertado diariamente para a circulação sanguínea, e estas células cancerígenas podem eventualmente alcançar o fígado “fluindo com a maré”. Os nós do fígado são como uma esponja espessa encharcada de sangue, com um fluxo sanguíneo elevado e um fluxo lento, facilitando a entrada e a permanência das células tumorais no parênquima hepático. As células tumorais mais malignas que chegam ao fígado podem secretar certos factores de crescimento para promover a proliferação das suas próprias células tumorais e estimular o crescimento de novos capilares à sua volta, formando assim gradualmente massas tumorais independentes, que podem formar lesões metastáticas visíveis a olho nu num curto espaço de tempo. Em geral, as manifestações clínicas do cancro secundário do fígado são frequentemente mais leves e o desenvolvimento da doença é mais insidioso. Quando o número de tumores cancerosos é pequeno e o tamanho não é demasiado grande, os sintomas do cancro secundário do fígado são frequentemente causados por tumores cancerosos primários noutros órgãos, tais como sangue nas fezes, emaciação, inchaço e obstrução intestinal no cancro colorrectal, icterícia, dor abdominal ou dor nas costas no cancro do pâncreas, nódulos mamários no cancro da mama, dor abdominal e fezes negras no cancro do estômago, tosse, hemoptise e dor no peito no cancro do pulmão, etc. Contudo, quando as lesões metastáticas no fígado crescem gradualmente, o paciente pode também desenvolver manifestações semelhantes ao cancro primário do fígado tais como desperdício, fraqueza, dor na área do fígado, caroços na área do fígado, ou mesmo ascite e icterícia. Raramente, certos tumores extra-hepáticos de elevada malignidade, que podem não ser grandes em tamanho ou ter sintomas óbvios, podem desenvolver metástases difusas no fígado, com óbvio alargamento do fígado e distensão da área hepática, que são por vezes difíceis de distinguir do cancro primário do fígado. Exames auxiliares e diagnóstico (a) Exames auxiliares 1. A maioria dos pacientes, por não apresentarem sintomas óbvios no fígado, são frequentemente encontrados com lesões metastáticas no fígado durante exames abdominais de rotina após a descoberta de tumores em outras áreas. Ou se o tumor maligno extra-hepático tiver sido removido cirurgicamente, o paciente pode encontrar as metástases no fígado durante a revisão ambulatória regular de poucos em poucos meses. Os meios de exame são principalmente ultra-sons, TAC ou RM do abdómen, especialmente os dois últimos exames podem detectar directamente a massa no fígado e clarificar o número e o tamanho das metástases. 2. um exame físico pode não revelar nada específico, excepto nos casos em que existem muitas metástases muito grandes e o médico pode sentir um fígado aumentado com dores de pressão na zona hepática. 3.Sometimes devido à incapacidade de determinar a natureza da massa hepática, ou de suspeitar da presença de metástases noutras áreas, ou de encontrar o tumor maligno primário oculto causador do cancro do fígado metastásico, pode ser feito um scan a todo o corpo por PET-CT. 4. a fim de compreender a função do fígado e fornecer os dados necessários para a próxima cirurgia hepática possível, devem ser realizados testes de rotina ao sangue e à urina, função de coagulação e função hepática (principalmente olhando para bilirrubina, albumina e transaminases). Os testes virológicos de alfa-fetoproteína, hepatite B ou C são também necessários para diferenciar do carcinoma hepatocelular primário. (ii) Diagnóstico diferencial 1. a principal diferenciação é entre cancro secundário do fígado e cancro primário do fígado O cancro secundário do fígado normalmente não tem sintomas de lesões hepáticas graves, e os testes de função hepática podem mesmo ser normais quando o fígado está significativamente aumentado. Em comparação com o cancro primário do fígado, o cancro secundário do fígado é relativamente lento a desenvolver-se e tem sintomas mais leves, manifestando-se frequentemente como lesões nodulares múltiplas. O principal método de diferenciação é verificar se existem focos primários de cancro em órgãos que não o fígado, e o metotrexato é geralmente negativo. Quando é realmente difícil diferenciar, só então se deve considerar uma biópsia de punção da massa para exame patológico. A TC da pélvis pode detectar lesões do recto e dos ovários e do útero. Os marcadores tumorais no sangue estão todos disponíveis num conjunto de testes que são simples e rápidos de utilizar como coadjuvante da imagiologia. Se é realmente difícil de detectar, o PET-CT, embora mais caro, fornece pistas valiosas. O carcinoma hepatocelular secundário pode ser um único nódulo, mas a maioria deles são nódulos múltiplos, e uma vez que a lesão se metástaseou no fígado, significa que o carcinoma primário já se encontra numa fase avançada, e a visão anterior era de que não podia ser removido cirurgicamente e não havia medidas de tratamento especiais. Com o desenvolvimento dos padrões médicos modernos, houve rápidos avanços nas técnicas cirúrgicas, medicamentos quimioterápicos adjuvantes, e ferramentas de tratamento de apoio aos cuidados intensivos pós-cirúrgicos, e a filosofia de tratamento dos nossos médicos também mudou significativamente. Actualmente, muitos cancros metastáticos do fígado são agora doenças tratáveis. Tomemos a metástase hepática do cancro colorrectal como um exemplo representativo e falemos sobre as características de tratamento do cancro do fígado metastásico em pormenor (a) Metástase hepática do cancro colorrectal O cancro colorrectal (cancro colorrectal) é um tumor maligno com uma incidência elevada na China. Nos últimos anos, a cirurgia radical do cancro colorrectal tornou-se cada vez mais padronizada e melhorada com os esforços dos cirurgiões, mas apenas cerca de 60% dos pacientes podem sobreviver por mais de 5 anos após a cirurgia, e a ocorrência de metástases hepáticas é o principal problema que afecta a sobrevivência a longo prazo dos pacientes com cancro colorrectal. De facto, metade de todos os pacientes desenvolverá metástases hepáticas mais cedo ou mais tarde após a cirurgia, o que é uma percentagem elevada. Como todo o sangue do tracto gastrointestinal flui para o fígado, se o tumor penetrar nas paredes dos vasos sanguíneos à medida que cresce, haverá células cancerígenas a correr para o fígado com o fluxo de sangue e a plantarem-se lá, formando facilmente um cancro metastásico no fígado. Mas, felizmente, a taxa de crescimento das metástases hepáticas do cancro colorrectal é relativamente lenta, e apenas lesões metastáticas isoladas são geralmente formadas no fígado, raramente se espalhando mais no fígado, o que cria as condições para a ressecção cirúrgica. Passaram 70 anos desde a primeira ressecção de metástases hepáticas de cancro rectal em 1940, e os resultados reais provaram que a cirurgia ainda é o tratamento mais eficaz para as metástases hepáticas de cancro colorrectal, e é também a única forma de curar o tumor. Quarenta a 50 por cento dos pacientes com metástases hepáticas que podem ser ressecadas cirurgicamente terão sobrevivência a longo prazo. Por outras palavras, o desenvolvimento de metástases hepáticas em doentes com cancro colorrectal não significa o fim do mundo, nem é o início de uma contagem decrescente para a vida. Pelo contrário, através de um tratamento científico activo e direccionado, é inteiramente possível para nós e para todos os outros trabalharmos em conjunto para vencer completamente a doença. Nos últimos 70 anos, graças ao grande progresso na tecnologia cirúrgica e à experiência acumulada dos nossos cirurgiões hepatobiliares, o tamanho, número e localização do cancro metastático no fígado já não são factores que afectem a possibilidade de um paciente ser operado. Pode-se dizer que, desde que se conserve um número suficiente de fígado após a cirurgia (geralmente mais de 30%), a maioria dos cancros hepáticos metastáticos pode ser removida. Se houver metástases fora do fígado, as que podem ser removidas também podem ser removidas, tais como metástases pulmonares, metástases de implantes abdominais, gânglios linfáticos nas metástases hilares, e assim por diante. Verifica-se que alguns pacientes têm metástases hepáticas ao mesmo tempo que o cancro colorrectal, e este é tratado caso a caso. Se a função hepática e o estado físico do paciente o permitirem, é possível remover ambos numa única operação, de acordo com a tecnologia actual. Se for necessária uma cirurgia de emergência devido a um bloqueio do intestino, não recomendamos a ressecção simultânea do cancro metastático devido à falta de informação pré-operatória completa e à grande probabilidade de infecção cirúrgica. O cancro metástático no fígado pode repetir-se em 60% dos casos nos 2 anos seguintes à ressecção, com cerca de 1/3 ainda presente no fígado. Não desanime e não tenha medo, pois a cirurgia ainda pode ser realizada novamente enquanto as condições o permitirem e a sobrevivência global após a ressecção é semelhante à da ressecção hepática inicial. É claro que a cirurgia não é uma panaceia, e nós cirurgiões também precisamos de reforços face a um inimigo duro: uma abordagem multidisciplinar. Por exemplo, a radioterapia e quimioterapia pré e pós-operatórias são escolhidas de forma diferente para cada paciente. Métodos menos invasivos de radiofrequência ou ablação por microondas também podem ser utilizados para os pacientes que não possam ser submetidos a cirurgia aberta, e uma agulha longa pode ser utilizada fora do corpo (sem cirurgia aberta) para destruir pequenas metástases hepáticas em certas áreas. Portanto, quando um doente com cancro colorrectal desenvolve metástases hepáticas, é importante não ser desesperado e pessimista, mas saber que se trata de uma doença que tem uma hipótese de ser curada. O que devemos fazer é não procurar ajuda médica quando estamos doentes e procurar receitas em todo o lado. Em vez disso, devemos ir a um cirurgião hepatobiliar profissional regular de forma atempada para lutar activamente por uma oportunidade de tratamento. （Breast O cancro é uma doença sistémica com uma incidência crescente nos últimos anos e a idade de pico da incidência está a avançar.
Como as metástases hepáticas são um dos principais órgãos do cancro da mama, o período de sobrevivência após as metástases hepáticas é significativamente encurtado, com uma taxa de sobrevivência de apenas 30% aos 3 anos. No entanto, o cancro da mama é um dos tumores mais eficazes entre os tumores sólidos em termos de quimioterapia sistémica, e a quimioterapia sistémica eficaz continua a ser a opção de tratamento preferida para as metástases hepáticas do cancro da mama, sendo os antibióticos antraciclina, paclitaxel, 5-fluorouracil e vincristina os medicamentos convencionais. Em particular, o paclitaxel é o mais importante agente quimioterápico anti-câncer de peito desenvolvido após o século XX, e tem uma alta eficácia quando usado sozinho. Se o tumor for gradualmente confinado após a aplicação de quimioterapia e o fígado estiver a funcionar bem, a ressecção cirúrgica ou a destruição do tumor usando terapia ablativa ainda pode ser considerada. (iii) Metástases hepáticas no cancro dos ovários O desenvolvimento de metástases hepáticas no cancro dos ovários indica geralmente que a doença progrediu para uma fase avançada, especialmente se as metástases são múltiplas e a quimioterapia não é sensível. Felizmente, a maioria dos cancros ovarianos são sensíveis à quimioterapia, e com a ajuda da quimioterapia, a ressecção das metástases hepáticas torna-se significativa. A prática clínica também prova que, para metástases hepáticas ressecáveis, a cirurgia agressiva pode prolongar significativamente o tempo de sobrevivência dos doentes. Portanto, se houver uma hipótese de ressecção radical, ainda é recomendado um tratamento cirúrgico faseado, e a taxa de sobrevivência pode mesmo ser aumentada de 10% no passado para 90%. Embora a taxa de recorrência e metástase do teratoma imaturo entre eles seja elevada, o tecido tumoral imaturo tem as características de transformação até à maturidade após recorrência através de múltiplas cirurgias, ou seja, o fenómeno de reversão da malignidade. Por conseguinte, para esses pacientes, o
a oportunidade de cirurgia deve ser acarinhada e um tratamento cirúrgico mais agressivo deve ser considerado. （These tumores são menos malignos e incluem tumores de carcinoides e tumores malignos de células de ilhotas do pâncreas (o tumor sofrido por Steve Jobs, o fundador da Apple Cult). No caso de tumores de carcinoides do tracto gastrointestinal, por exemplo, os tumores em si são de crescimento lento,
O tumor em si é de crescimento lento, menos invasivo e menos maligno, e a ressecção cirúrgica é o principal tratamento. Se tiverem ocorrido metástases hepáticas, uma lobectomia pode ser realizada ao mesmo tempo,
Se tiverem ocorrido metástases hepáticas, a lobectomia hepática pode ser realizada ao mesmo tempo, ou pode ser injectado álcool anidro na massa. O grau de radicalidade da ressecção cirúrgica afecta o tempo de sobrevivência após a cirurgia, mas mesmo a ressecção paliativa (ressecção maior ou parcial do tumor) pode ainda melhorar significativamente os sintomas do paciente,
No entanto, mesmo a ressecção paliativa (excisão parcial ou parcial de tumores) pode melhorar significativamente os sintomas e a qualidade de vida. Os tecidos carcinoides contêm um grande número de receptores inibidores de crescimento, para aqueles que não podem ser ressecados radicalmente, a utilização de análogos inibidores de crescimento tem boa eficácia e pode ser utilizada como primeira linha de tratamento. （Liver metástases são o site mais comum de metástases transmitidas pelo sangue do cancro do pulmão. A maior parte das metástases hepáticas aparecem nos 12 meses seguintes ao diagnóstico de cancro do pulmão, enquanto que as adequadas para cirurgia são menos comuns. A quimioterapia é a base, e a tecnologia da radioterapia tem avançado rapidamente e desempenha também um papel cada vez mais importante no tratamento das metástases hepáticas. A quimioterapia via punção da artéria femoral com perfusão da artéria brônquica, tratando o foco primário e a perfusão da artéria hepática, pode prolongar o tempo de sobrevivência, pelo que é actualmente um método de tratamento mais eficaz, especialmente a quimioterapia arterial tem menos efeitos adversos, tem um efeito definitivo e é facilmente aceite pelos pacientes. No entanto, a chave para reduzir a incidência de metástases hepáticas ainda reside na detecção precoce, diagnóstico precoce e tratamento abrangente precoce do cancro do pulmão.