Tratamento de metástases cerebrais
As metástases cerebrais não tratadas têm uma sobrevida média de 4 semanas e são a principal causa de morte em doentes com cancro. O objectivo do tratamento é melhorar os sintomas, prolongar a sobrevivência do paciente e melhorar a sua qualidade de vida. Nos primeiros anos, o tratamento padrão era a radioterapia hormonal e fraccionada; nos últimos 30 anos, a ressecção cirúrgica do tumor mais a radioterapia pós-operatória tornou-se um dos tratamentos padrão; desde os anos 90 a radiocirurgia tem sido amplamente utilizada no tratamento das metástases cerebrais e tornou-se um instrumento emergente no tratamento padrão moderno das metástases cerebrais. A condição dos pacientes com metástases cerebrais é diversa, e uma variedade de factores afecta o prognóstico dos pacientes.
1. avaliação dos factores prognósticos para as metástases cerebrais
Gaspar et al. (2000) publicaram uma análise de regressão (RPA) dos factores prognósticos em pacientes tratados com radioterapia para metástases cerebrais, que classificou os pacientes com metástases cerebrais em três níveis de acordo com a avaliação da qualidade de vida a longo prazo (KPS), controlo do cancro primário, idade e a presença de metástases extracranianas. Grau I é KPS ≥ 70, idade < 65 anos, controlo da regressão primária do cancro e sem metástases extracranianas; Grau II é KPS ≥ 70, Grau III é KPS < 70, e um a três dos outros três itens não correspondem ao Grau I. Os factores prognósticos para a ressecção cirúrgica e radiocirurgia das metástases cerebrais devem aumentar o tipo patológico do cancro primário, o estado do tumor intracraniano (número, tamanho, localização das lesões e hidrocefalia concomitante, hidrocefalia, etc.).
2. escolha dos métodos de tratamento
(1) Terapia de radiação cerebral total (WBRT) A WBRT tem uma longa história de tratamento de metástases cerebrais.
Numerosos estudos concluíram que
①WBRT pode melhorar os sintomas de 50% dos pacientes, e o tempo de sobrevivência após o tratamento é de 1-6 meses, com um tempo médio de sobrevivência de 3 meses;
②Toxic Os efeitos secundários da radioterapia incluem queda de cabelo, fadiga, anorexia, náuseas, vómitos, amenorreia, febre, perda de audição, encefalopatia de radiação aguda, síndrome de desmielinização subaguda, necrose cerebral por radiação, atrofia do nervo óptico e acidentes vasculares cerebrais secundários. Os efeitos secundários a longo prazo incluem demência progressiva, distúrbios da marcha e incontinência urinária e fecal;
(iii) O longo curso do WBRT atrasa o tratamento do cancro primário;
(iv) De acordo com estudos de Murray et al. 9104 RTOG, o regime de tratamento padrão para WBRT é uma dose total de 3000 cGy em 10 fracções ao longo de duas semanas. O aumento da dose total e da dose fraccionada não melhorou a eficácia, mas sim aumentou os efeitos secundários;
⑤ O âmbito do tratamento WBRT inclui metástases intracranianas difusas e casos de metástases não passíveis de tratamento cirúrgico e radioscirúrgico. Existem diferentes alegações relativamente à adição de WBRT após a ressecção cirúrgica e após a radiocirurgia. Estudos recentes mostraram que a cirurgia combinada com o WBRT reduz a recorrência de tumores cirurgicamente ressecados in situ, mas não tem qualquer significado em termos de recorrência de lesões distantes e sobrevivência prolongada. O WBRT pode ser usado como tratamento adjuvante para múltiplas metástases que não podem ser tratadas apenas com a radiocirurgia [9].
(2) Ressecção cirúrgica do tumor A ressecção cirúrgica é indicada para pacientes com metástases solitárias superficialmente localizadas com um diâmetro médio >3,5 cm, controlo estável do cancro primário, sem contra-indicações à cirurgia, idade <65 anos e uma pontuação KPS >80. De acordo com Buckner et al. (1992), que combinaram os resultados de vários estudos, 30% a 50% das metástases cerebrais eram focos solitários, e 1/2 deles eram elegíveis para ressecção cirúrgica.
Arbit et al. (1996) relataram uma sobrevivência média de 9,4 meses e uma taxa de mortalidade cirúrgica de 5,3% em 583 pacientes após a ressecção cirúrgica das metástases cerebrais. A adição do WBRT após a ressecção cirúrgica tem sido defendida de diferentes maneiras. Os anteriores defendiam que o WBRT adicional após a cirurgia deveria ser o padrão de cuidados. O recente estudo comparativo randomizado de Patchell et al. (1998), representado pela ausência de diferenças significativas na sobrevivência e qualidade de vida entre a ressecção cirúrgica e a adição pós-operatória do WBRT, argumenta que não há necessidade de WBRT adicional após a cirurgia, e que os efeitos secundários do WBRT são preocupantes na prevenção de novos tratamentos de pacientes com recidiva após a cirurgia.
Em 1996, Pieper et al. relataram uma sobrevivência média de 16 meses e uma taxa de sobrevivência de 5 anos de 17% para a ressecção cirúrgica das metástases cerebrais do cancro da mama, que é semelhante à da radiocirurgia; contudo, a maioria das metástases cerebrais do melanoma são múltiplas e não são adequadas para a ressecção cirúrgica. As metástases cerebrais de pequenos cancros pulmonares, renais e intestinais têm uma alta taxa de recorrência e um curto tempo de sobrevivência, o que não é tão eficaz como a radiocirurgia.
A radiocirurgia é adequada para tumores únicos e múltiplos em qualquer parte do cérebro, com um diâmetro médio do tumor de <3,5cm, e para pacientes que têm contra-indicações à ressecção cirúrgica e não podem ser tratados. É minimamente invasivo, tem um tempo de tratamento curto, poucas complicações e nenhum risco de morte por tratamento directo.
A radiocirurgia para doentes com cancro primário não tratado ou não controlado não interfere no tratamento do cancro primário. a radiocirurgia tem sido amplamente utilizada no tratamento das metástases cerebrais desde os anos 90 e a taxa de controlo local dos tumores tratados com radiocirurgia depende de factores prognósticos tais como a pontuação KPS, o tamanho do tumor, o tamanho da dose marginal e o controlo do cancro primário. boyd e Mehta et al. (1997) relataram a utilização de Faca gama para 1700 casos de metástases cerebrais, com uma taxa de controlo de tratamento de 83-100% e uma sobrevivência média de 9,6 meses.
Hasgawa et al. (2003) relataram 172 casos de metástases cerebrais tratadas com a faca gama, com uma sobrevivência média de 8 meses. Os doentes com <60 anos de idade com KPS ≥90 e controlo primário do cancro tiveram uma sobrevivência média de 28 meses, com casos de sobrevivência a longo prazo de 96 meses; Sheehan et al. (2003) relataram uma taxa de controlo de 96% em 69 metástases cerebrais de carcinoma de células renais com uma sobrevivência média de 15 meses (1 a 69 meses). o'neill et al. Uma análise retrospectiva revelou que 97 pacientes com metástases únicas e doença semelhante foram tratados com ressecção cirúrgica ou radiocirurgia respectivamente com um seguimento médio de 20 meses, sem diferença significativa na sobrevivência entre os dois. A qualidade de sobrevivência dos pacientes sobreviventes foi melhor nos últimos do que nos primeiros.
As complicações das metástases cerebrais por faca gama são raras, com a literatura geralmente a relatar complicações de edema cerebral perifocal transitório, sintomas neurológicos reversíveis e hemorragia intra-tumoral, com uma incidência de <5% e nenhuma mortalidade relatada no tratamento. As complicações são classificadas como agudas, subagudas e crónicas, dependendo do tempo de apresentação.
As complicações agudas incluem dores de cabeça, náuseas, vómitos e convulsões, que frequentemente ocorrem horas a dias após o tratamento e desaparecem rapidamente com o tratamento sintomático; as complicações subagudas são principalmente edema por radiação, agravamento dos sintomas neurológicos e convulsões, que ocorrem dentro de 6 meses após o tratamento; as complicações tardias são necrose cerebral por radiação, que tem uma incidência elevada em doentes com tumores de grande volume e radioterapia cerebral completa adjuvante. Contudo, os doentes com metástases cerebrais já se encontram nas fases avançadas do cancro e a sobrevivência a longo prazo é rara, pelo que os casos clínicos de necrose cerebral por radiação são raros.
Vários assuntos em radiocirurgia para metástases cerebrais merecem uma discussão aprofundada.
① Sobre a dose marginal de radiocirurgia para o tratamento de metástases cerebrais
A literatura anterior a 1995 utilizava doses marginais elevadas, geralmente 25-35 Gy, com uma elevada taxa de complicações, mas desde então as doses marginais têm sido gradualmente reduzidas, alcançando as mesmas taxas de controlo a doses elevadas e uma taxa de complicações reduzida. Estudos aprofundados demonstraram que a natureza do caso de cancro primário difere da dose marginal do tumor, por exemplo, a dose marginal é mais elevada em metástases originadas por cancro renal, cancro da mama e melanoma do que em metástases cerebrais de cancro do pulmão.
Goodman et al. (2001) estudaram 682 metástases cerebrais em RM melhoradas e classificaram-nas em três tipos: 59% uniformemente melhoradas, 32% não melhoradas em termos médios e 8% melhoradas circunferencialmente. Os dois últimos tipos contêm células tumorais hipóxicas resistentes à radiação e a dose utilizada deve ser maior do que a do tipo homogéneo.
② O WBRT deve ser acrescentado após a radiocirurgia?
Os resultados de estudos recentes têm demonstrado consistentemente que a adição de WBRT após a radiocirurgia não tem uma melhoria significativa na sobrevivência dos pacientes, qualidade de vida ou recorrência de tumores, e aumenta os efeitos secundários e dificulta o novo tratamento de pacientes com tumores recorrentes. Portanto, não é recomendado WBRT adicional após a radiocirurgia.
(iii) Critérios para a radiocirurgia no tratamento de múltiplas metástases no cérebro
O número de lesões que podem ser tratadas com radiocirurgia para múltiplas metástases é limitado a 3, 5, 10 ou mais, e não existe um padrão uniforme. De um ponto de vista técnico, a Faca Gama Leksell pode ser concebida com múltiplas matrizes ao mesmo tempo, de modo a que os tumores em estreita proximidade possam ser localizados dentro da mesma matriz, permitindo o tratamento de 5 ou mesmo 10 ou mais lesões de cada vez.
De acordo com descobertas recentes da investigação, os seguintes princípios devem ser seguidos a fim de alcançar bons resultados na radiocirurgia para metástases cerebrais.
A. Os doentes com metástases cerebrais devem ser submetidos rotineiramente a uma rigorosa classificação RPA antes do tratamento, e os planos de tratamento devem ser desenvolvidos com base na RPA do doente;
Chang et al. mostraram uma correlação inversa entre o tamanho do volume das metástases cerebrais e a taxa de controlo do tumor. De acordo com a maioria da literatura, as taxas de controlo do tumor radiocirúrgico são baixas e é provável que ocorram complicações quando o volume do tumor for superior a 35 cm3;
Nakaya et al. (2002) relataram 105 pacientes com mais de 10 metástases e uma dose cumulativa de 4,83 Gy para um tratamento, que foi inferior à dose cumulativa de 8,25 Gy para radioterapia fraccionada de 2,0 Gy cada, e não foram encontradas complicações graves no seguimento. Foi utilizada a radiocirurgia.
④ Terapia adjuvante
As hormonas e os agentes de desidratação hipertónicos são utilizados principalmente em pacientes com edema cerebral e aumento da pressão intracraniana; a combinação de quimioterapia e radioterapia para múltiplas metástases cerebrais de pequenas células do pulmão e melanoma tem um efeito adjuvante. Os pacientes com epilepsia combinada são tratados com medicamentos anti-epilépticos antes e depois do tratamento.
VI. Conclusão
As metástases cerebrais são a principal causa de morte em doentes com cancro. O diagnóstico precoce e o tratamento podem efectivamente aliviar os sintomas, prolongar a sobrevivência e melhorar a qualidade de vida dos pacientes, e eventualmente a maioria dos pacientes com metástases cerebrais morrem do cancro primário. As opções de tratamento modernas incluem WBRT, ressecção cirúrgica e radioscirurgia. Destes, a radiocirurgia é a mais prática, segura, eficaz e simples, e é cada vez mais aceite por um número cada vez maior de pacientes.
Uma avaliação precisa dos factores individuais de risco e prognóstico do paciente, combinada com o tipo de patologia primária do cancro, localização e tamanho das metástases, número de lesões e sintomas, pode levar a um resultado satisfatório. As indicações e parâmetros técnicos da radiocirurgia para o tratamento de metástases cerebrais precisam de ser ainda mais padronizados.
VII. Indicações para o tratamento com faca gama das metástases cerebrais
1.Applicable para tumores únicos e múltiplos em qualquer parte do cérebro.
2.The O diâmetro médio do tumor é < 3,5 cm.
3. pacientes com contra-indicações à ressecção cirúrgica.
4.Tumours que se tenham repetido após tratamento.
5.Patients e membros da família que solicitam tratamento com faca gama.
6.No contra-indicação ao tratamento Gamma Knife.