Segundo a Organização Mundial de Saúde (OMS), pelo menos 550.000 pessoas morrem anualmente de cancro do fígado, e 75% destas pessoas (cerca de 400.000) são de países do Sudeste Asiático e da Orla do Pacífico. Aproximadamente 80% dos doentes com cancro do fígado são transformados por hepatite B crónica, a maioria dos quais foi infectada com o vírus da hepatite B ao nascimento e na primeira infância, e os restantes desenvolvem hepatite C crónica.
O tratamento do cancro do fígado é mais desafiante do que outros cancros porque, para além do cancro, muitos fígados de pacientes foram danificados pela hepatite crónica, resultando em cirrose e vários graus de insuficiência hepática. Não ter em conta a condição instável do fígado do paciente ao tratar o cancro do fígado pode acelerar a morte do paciente. Muitos doentes morrem devido a insuficiência hepática devido a uma função hepática deficiente. Ao tratar doentes, é importante pesar os prós e os contras dos diferentes tratamentos e os perigos da insuficiência hepática, e considerar como irá melhorar a qualidade de vida do doente.
Embora a ressecção cirúrgica seja o tratamento de escolha no tratamento do cancro do fígado, a chave para um resultado satisfatório é o diagnóstico precoce. Historicamente, é difícil detectar o cancro do fígado na fase inicial, e uma vez detectado, está na sua maioria na fase intermédia ou tardia. De acordo com as estatísticas, a taxa de ressecção cirúrgica é de 5%-25%, e a taxa de sobrevivência é de apenas 30% em 1 ano após a cirurgia, e a qualidade de sobrevivência é fraca. O tratamento intervencionista baseado principalmente na quimioembolização da artéria hepática (TACE) alcançou uma eficácia definitiva e é considerado como o método preferido no tratamento não cirúrgico do carcinoma hepatocelular, e tornou-se uma medida eficaz antes da segunda fase da cirurgia. Além disso, com o aparecimento da tecnologia de canulação super-selectiva de microcatéter, o tratamento intervencionista local do tumor pode ser realizado sem basicamente danificar os tecidos hepáticos normais, o que é de grande significado clínico para pacientes com cirrose combinada e reserva de função hepática deficiente.
O tratamento intervencionista do carcinoma hepatocelular é um método de inserção de agulhas e cateteres de punção especialmente concebidos na área tumoral do fígado para diagnóstico e tratamento sob a orientação da máquina DSA. Ganhou mais experiência clínica e por isso desenvolveu-se rapidamente, e agora tornou-se um meio eficaz de tratamento do cancro do fígado.
O tratamento intervencionista do carcinoma hepatocelular é viável para os seguintes pacientes.
(1) Cancro do fígado primário ou metastático que é considerado inoperável por várias razões, ou pequeno cancro do fígado que o paciente não quer ser operado.
(2) Como preparação antes da cirurgia, o tratamento intervencionista pode reduzir o cancro do fígado e tornar a cirurgia fácil de remover, para além de reduzir a propagação e recorrência do tumor após a intervenção.
(3) Pacientes com ressecção incompleta do carcinoma hepatocelular, recidiva pós-operatória ou falha de outros métodos de tratamento.
(4)Ruptura e hemorragia da lesão do cancro do fígado.
(5) Intervenção profiláctica após ressecção do carcinoma hepatocelular.
(6) Ausência de comprometimento grave da função hepática ou renal.
(7) Pacientes sem icterícia e ascite graves.
(8) Pacientes com bom estado geral e sem perturbações hemorrágicas graves.
A eficácia da terapia intervencionista é determinada pelas características do fornecimento de sangue do carcinoma hepatocelular. Normalmente, o fígado é fornecido com sangue por artéria hepática e veia porta, sendo o fornecimento de veia porta de 75% a 80% e o fornecimento de artéria hepática de 20% a 25%. O fornecimento de sangue do carcinoma hepatocelular é exactamente o oposto, com mais de 90% a 95% do fornecimento de sangue pela artéria hepática e muito pouco fornecimento de sangue pela veia portal. Isto traz conveniência ao tratamento. Através da canulação da artéria hepática, os medicamentos podem entrar directamente nos tecidos cancerígenos do fígado para aumentar a concentração local de medicamentos e matar células cancerígenas. Além disso, algumas substâncias embólicas como óleo de iodo e esponja de gelatina são aplicadas para embolizar a artéria de fornecimento de sangue do cancro do fígado para cortar o seu efeito nutricional, e o tecido tumoral será necrosado, alcançando assim o objectivo do tratamento.
Nos últimos 20 anos, os estudiosos da intervenção no país e no estrangeiro fizeram muito trabalho e alcançaram resultados promissores no tratamento intervencionista do cancro do fígado, e exploraram muitos métodos de tratamento intervencionista eficazes. Estes estão amplamente divididos em duas categorias: técnicas de tratamento percutâneo transvascular e técnicas de tratamento percutâneo não-vascular.
I. Técnicas de tratamento percutâneo transvascular
O TAE foi desenvolvido com base numa arteriografia hepática super-selectiva, e a aplicação clínica deste método foi relatada pela primeira vez por Goldstein em 1976. Na China, o Professor Lin Gui do Hospital Shanghai Zhongshan relatou pela primeira vez a aplicação clínica da utilização do TAE para HCC em 1983. Mais tarde, com o desenvolvimento e aplicação de vários agentes embólicos, o TAE tem sido cada vez mais utilizado clinicamente para o tratamento paliativo de casos de carcinoma hepatocelular inoperável ou recorrente pós-operatório, e tornou-se mesmo um método opcional juntamente com a ressecção cirúrgica. Nos últimos anos, com base na tecnologia do TAE, muitos novos métodos de embolização têm sido realizados e promovidos clinicamente com bons efeitos terapêuticos, tais como: embolização combinada artéria hepática – veia porta (TAPVE), embolização subsegmental hepática (THSAE), etc.
2, a embolização combinada artéria hepática – veia porta (TAPVE) TAE é realizada simultaneamente com a punção percutânea da veia porta para embolizar o ramo portal do segmento onde o tumor está localizado, e esta técnica é frequentemente monitorizada por fluoroscopia televisiva em tempo real. A taxa de necrose foi mais elevada do que a do grupo TAE.
No estudo de Wallace, o óleo de iodo misturado com etanol anidro numa determinada proporção também poderia ser utilizado para embolizar a veia porta. O mesmo objectivo pode ser alcançado. Cateterização coaxial, métodos assistidos por drogas (por exemplo, vasoconstritores), ou inserção directa de cateteres superselectivos são frequentemente utilizados. É indicado em casos em que o tumor está localizado num único ou alguns segmentos ou subsegmentos hepáticos, com ou sem subfoci, ou em pacientes que não são adequados para embolização da artéria hepática convencional devido a função hepática anormal grave.
4 .Temporary bloqueio da veia hepática seguido de quimioembolização da artéria hepática (TAE-THVO) é indicado para tumores hepáticos lobares e segmentares limitados e para aqueles com fístula arteriovenosa. O arteriograma sob a veia hepática bloqueada foi considerado como tendo um aumento do número de artérias no quadro por Kim Saw-right e outros. Este método pode evitar o agente embólico na circulação corporal e tornar o tratamento TAE viável para pacientes com fístula arteriovenosa, ao mesmo tempo que aumenta a concentração de agentes quimioterápicos locais e desempenha o papel de TAPVE.
5.sandwich terapia é para embolizar o segmento distal da artéria hepática com óleo de iodo, infundir medicamentos quimioterápicos, e depois embolizar o segmento proximal da artéria. Estudos clínicos demonstraram que este método pode causar uma necrose completa de pequenos tumores e uma diminuição significativa da AFP.
6.Multiple embolização por perfusão arterial O carcinoma hepatocelular tem frequentemente artéria parasitária ou artéria vagus, a embolização destes ramos laterais enquanto que a embolização da artéria hepática pode melhorar muito a eficácia.
7.Permanent embolização da artéria hepática Estudos demonstraram que o diâmetro interno das artérias embolizadas por diferentes agentes embólicos varia. A artéria embolizada por partículas de esponja de gelatina está na artéria média de 1200-1500μm; enquanto as microesferas e o álcool podem entrar na microartéria de cerca de 100μm em diâmetro e não são absorvidos, alguns estudiosos chamam à embolização realizada por tais agentes embólicos embolização permanente da artéria hepática.
8, infusão arterial hepática (transcatheter arterialinfusion, TAI) A técnica TAI foi aplicada na clínica antes da TAE. No entanto, só o TAI tem um efeito fraco no tratamento do carcinoma hepatocelular, e é raramente utilizado sozinho na aplicação clínica. Alguns estudiosos usam balão para bloquear o fluxo sanguíneo para perfusão intra-arterial do medicamento, o que pode aumentar a concentração do medicamento na área tumoral (30 vezes), e o medicamento permanece por muito tempo, sendo o efeito melhor do que a perfusão geral. Yang Jijin et al. conseguiram uma melhor eficácia através do aquecimento e reperfusão de medicamentos quimioterápicos para o tratamento do carcinoma hepatocelular em ratos. Alguns estudiosos também utilizaram o método de aumento da pressão arterial para perfusão de fármacos quimioterápicos, tirando partido da fraca resposta das artérias tumorais às substâncias vasoativas.
9.implantable sistema de porta O implante de cateter e bomba de perfusão pode ser feito por abertura cirúrgica ou via artéria femoral ou subclávia, e Pentecostes sugeriu que o estabelecimento do sistema de cateter poderia permitir uma alta concentração local de fármacos no fígado. Shan Hong et al. aplicaram este método para tratar o carcinoma hepatocelular metastásico e descobriram que aqueles com metástases hepáticas de cancro gastrointestinal tiveram melhores resultados, com uma sobrevivência mediana de 17,6 meses e taxas de sobrevivência de 1 e 2 anos de 68,4% e 39,5%, respectivamente.
10.Intra-embolização arterial combinada com radioterapia interna Este método pode não só embolizar e bloquear mais profundamente o fornecimento de sangue do tumor, mas também implementar o efeito de morte por radiação nos tecidos tumorais com alta concentração e distribuição uniforme da fonte de radiação interna, que tem baixa reacção de radiação local. As microesferas de vidro 90Y e 32P fabricadas na China foram utilizadas na prática clínica e alcançaram uma eficácia satisfatória. Além disso, a fim de bloquear os vasos sanguíneos parasitas do carcinoma hepatocelular, Iwamoto utilizou película de borracha de silicone implantada na superfície do fígado, e depois realizou o TAE e o tratamento de perfusão portal, que prolongou a sobrevivência dos pacientes, e algumas pessoas chamaram a este método como terapia de isolamento.
II. Técnicas de tratamento percutâneo não-vascular
1.Chemotherapy
(1) Terapia de injecção percutânea de etanol (PEI) Em 1983, Sugiura et al. trataram com sucesso focos experimentais de cancro do fígado em ratos injectando etanol anidro, e depois de Livraghi ter relatado a aplicação clínica de etanol anidro para pequenos cancros do fígado em 1983, este método foi gradualmente promovido. Estudos clínicos de tais casos foram também relatados por Liu Limin et al. na China. Além disso, alguns estudiosos mostraram que a injecção de etanol anidro em 60℃～70℃ pode induzir necrose tumoral, que se chama HOT PEI. a indicação ideal para PEI é o diâmetro do tumor ≤75px e não mais do que 3 nódulos. As suas principais desvantagens são que requer múltiplas punções, múltiplas sessões e múltiplas quantidades de etanol anidro, e não pode matar tumores que não podem ser detectados pela imagem actual, e não é ideal para carcinoma hepatocelular gigante e rico em sangue.
(2) A terapia com ácido acético percutâneo (PAI) é semelhante à PEI em termos de técnica de punção, método de tratamento e mecanismo de acção, mas a dose e o número de tratamentos utilizados são significativamente reduzidos. Zhuang Zhenwu utilizou 50% de ácido acético e etanol anidro para tratar o cancro do fígado de rato Walkar-256, e a análise quantitativa da necrose tumoral foi de 90%-100% e 64%-90%, sugerindo que 50% de ácido acético pode substituir o etanol anidro para conseguir uma melhor eficácia.
(3) a injecção directa de quimioterapia (DICT) Alguns estudiosos defendem a adição de DICT guiado por ultra-sons após TAI/TAE, e acreditam que a sua taxa de sobrevivência é superior à de um único tratamento, mas não há nenhum grande grupo de casos relatados.
2.Physical tratamento
(1) Terapia por injecção de água quente ou salina percutânea (PHOT ou PSIT) Em 1993, Ohishi utilizou água quente e, em 1994, Honda usou soro fisiológico quente para tratar carcinoma hepatocelular com resultados satisfatórios de necrose tumoral e sem efeitos secundários tóxicos significativos. ou PSIT é aproximadamente a mesma técnica de operação que a PEI. O princípio principal é que a alta temperatura causa directamente coagulação proteica e mata células tumorais, que podem ser usadas com segurança para o tratamento do cancro do fígado com maior diâmetro.
(2) Termoterapia percutânea induzida por laser (LITT) Em 1985, Hashimoto relatou pela primeira vez LITT percutânea guiada pelos EUA para o carcinoma hepatocelular, e outros estudiosos fizeram subsequentemente estudos clínicos relacionados, que concluíram que a taxa de necrose tumoral deste método pode chegar a 74,3% sem complicações graves A taxa de necrose tumoral pode chegar a 74,3% sem complicações graves.
(3) A terapia percutânea de hipertermia por microondas (PMHT) guiada por US é executada através da inserção de uma agulha de eléctrodo de microondas ligada a um coagulador de tecido de microondas no tumor, e depois a escolha da potência e do tempo de emissão apropriados para o tratamento por microondas de acordo com o tamanho do tumor. Este método é principalmente utilizado nos últimos anos para tratar pacientes com cancro do fígado que tenham falhado o TAE/TAI, e Dong Baowei et al. acreditam que este é um método seguro e eficaz para o tratamento não cirúrgico do cancro do fígado.
(4) Ablação percutânea por radiofrequência (RFA) Nos últimos anos, a RFA tem sido relatada na literatura como sendo principalmente utilizada para o tratamento de pequenos carcinomas hepatocelulares e metástases. Por conseguinte, pode ser utilizada em combinação com TAI ou TAE. Recentemente, alguns estudiosos propuseram algumas medidas modificadas, tais como RFA + obstrução temporária das veias portal, electrocauterização bipolar por radiofrequência, etc., a fim de melhorar a eficácia e promover a necrose do tecido tumoral.
(5) A crioablação percutânea (PCA) foi relatada pela primeira vez por D′Agostino em 1995. Embora este método tenha eficácia, não é melhor do que outros métodos e tem muitos problemas, pelo que não é amplamente utilizado na prática clínica.
(6) A electroqueimoterapia (ECHT) é menos notificada para carcinoma hepatocelular tratado por punção hepática percutânea sob orientação de TC ou RM, que se baseia na teoria do circuito biológico fechado e tem as características de grande alcance e capacidade de matar tecidos cancerosos de uma só vez, mas não é eficaz para lesões múltiplas e difusas e massas próximas da estrutura hilar. .
3.percutaneous injecção intratumoral de radionuclídeo Muitos estudiosos utilizam a CT ou a injecção intratumoral orientada pelos EUA de 131Ⅰ, o que tem um certo efeito, mas não se viu nenhum avanço.
Olhando para o futuro, os métodos intervencionais para o carcinoma hepatocelular serão promissores. Com o avanço da nanotecnologia nos anos 90, a nanotecnologia pode ser utilizada para infundir complexos de nanopartículas na artéria hepática a fim de alcançar efeitos direccionados no século XXI, e a combinação de nanotecnologia e tecnologia de biologia molecular será também o foco da investigação no século XXI. Além disso, com o contínuo desenvolvimento e aplicação de inibidores de angiogénese e a investigação de genes relacionados com a apoptose de células cancerosas do fígado, a terapia genética e a terapia vascular antitumoral trarão certamente um evangelho aos doentes com cancro do fígado. Só a perfusão intra-arterial de agentes anticancerígenos tem baixa eficácia e alta resposta. Quando as condições o permitem, a utilização de microcateteres para TACE super-selectivo e segmentar é a direcção futura do desenvolvimento.
A aplicação de agentes anticancerígenos chineses em intervenções contra o cancro do fígado e a aplicação de novos agentes embólicos, tais como microesferas contendo drogas e esferas de vidro 90Y, precisam de ser mais desenvolvidos e promovidos. Alguns métodos intervencionais não-vasculares, tais como PEI, RFA, ECHT, etc. serão também opções eficazes e tratamentos abrangentes razoáveis para o carcinoma hepatocelular no futuro. A infusão contínua de medicamentos de bioquimioterapia através de um sistema de cartucho de cateter implantável tem uma perspectiva clínica brilhante de aplicação para remover células cancerosas residuais e reduzir a taxa de recorrência. Em conclusão, com o desenvolvimento da ciência médica e a exploração contínua dos médicos, o nível de diagnóstico e tratamento abrangente do cancro do fígado continuará a melhorar, o que trará cada vez mais gospel aos doentes com cancro do fígado.