A diabetes é uma doença comum e o número de pessoas que dela sofrem está a aumentar todos os anos. É a sétima principal causa de morte nos Estados Unidos, com aproximadamente 800.000 novos casos por ano. A diabetes pode levar a neuropatia periférica, oftalmopatia, nefropatia e lesões estreitantes ou oclusivas das artérias periféricas (incluindo o coração, cérebro e artérias periféricas), com a doença arterial periférica (DAP) a ocorrer em duas a quatro vezes mais pessoas com diabetes do que o normal. De acordo com as estatísticas, aproximadamente 20% dos pacientes diabéticos nos Estados Unidos podem desenvolver uma úlcera do pé diabético todos os anos, e mais de 50% das amputações não-traumáticas são devidas ao pé diabético, incluindo 30% dos que requerem amputação acima da coxa, e 50% dos que já tiveram um membro inferior amputado acabarão por perder o membro oposto. Em particular, 50-70% dos pacientes com aterosclerose combinada dos membros inferiores e doença vascular periférica diabética necessitarão de intervenção cirúrgica, em comparação com 20-40% dos pacientes sem diabetes. A gestão cirúrgica do pé diabético tornou-se assim um desafio clínico de grande interesse para os cirurgiões vasculares. Os pacientes diabéticos têm sensação reduzida ou mesmo perda de sensibilidade no pé devido a neuropatia, e podem desenvolver deformidades; são também propensos a lesões graves, ulceração, gangrena e infecção devido à perda de vitalidade dos tecidos locais como resultado de doença vascular. Estas alterações patológicas no pé são referidas colectivamente como o pé diabético. Em suma, um pé diabético é um pé com perda de sensibilidade devido a neuropatia e perda de vitalidade devido a tecidos isquémicos, combinado com infecção. Embora a patologia do pé diabético inclua neuropatia, vasculopatia e úlceras e infecções do pé, a maioria dos estudiosos ainda acredita que a isquemia tecidual causada pelo estreitamento e oclusão das artérias periféricas é a principal causa e risco do pé diabético. É por esta razão que o tratamento da isquemia nos membros inferiores tem sido o principal foco do tratamento do pé diabético. Actualmente, o tratamento cirúrgico das lesões vasculares do pé diabético inclui principalmente três aspectos, tais como o tratamento farmacológico, o tratamento cirúrgico e o tratamento endovascular: 1. Os doentes diabéticos são frequentemente combinados com hipertensão, hiperlipidemia e aterosclerose, e devem ser tratados e controlados activamente para todos os factores de risco relevantes. O principal tratamento farmacológico para doenças vasculares é a utilização de vasodilatadores e agentes antiplaquetários, que têm recebido uma atenção generalizada. Num estudo controlado de mais de 6.000 pacientes com doença vascular periférica, Bolivar e aspirina demonstraram ser significativamente melhores do que a aspirina na redução de ataques cardíacos, acidentes vasculares cerebrais isquémicos e mortes relacionadas com a doença vascular, e a FDA dos EUA recomendou Bolivar como o medicamento de eleição para reduzir eventos isquémicos em pacientes com DAP. O Consenso da Sociedade (TASC) recomenda Prednisona como tratamento eficaz para a isquemia dos membros inferiores. Além disso, o principal tratamento para feridas é o desbridamento e o curativo de feridas, e a aplicação de fármacos tópicos de reforço de sangue e vasodilatadores, mas sem uma melhoria efectiva do fluxo de sangue para o local da ferida, as úlceras locais são difíceis de curar e podem facilmente ficar infectadas, piorar ou mesmo gangrenosas, requerendo amputação. Portanto, para além do tratamento farmacológico, desbridamento local e troca de curativos, o tratamento mais crucial para o pé diabético é melhorar rapidamente e aumentar o fornecimento de sangue ao membro afectado, aumentar o fornecimento de tecido, melhorar a resistência do tecido à infecção e cicatrização, e promover a cicatrização da úlcera e da ferida. Portanto, o tratamento das lesões vasculares diabéticas deve concentrar-se no restabelecimento do fluxo sanguíneo arterial para conseguir uma rápida restauração do fluxo sanguíneo aos tecidos isquémicos. O tratamento cirúrgico é indicado principalmente para pacientes com diabetes mellitus combinado com doença oclusiva da aterosclerose dos membros inferiores com envolvimento de vasos grandes e médios e lesões TASC de grau C e D. Como a diabetes está estreitamente relacionada com a aterosclerose, os pacientes com pé diabético têm frequentemente uma combinação de estenose ou oclusão da artéria ilíaca e femoral. Os doentes diabéticos com oclusão arterial dos membros inferiores podem ter mais sintomas isquémicos no pé, pelo que é importante restabelecer o fluxo arterial para o membro inferior. (1) O tratamento endovascular é actualmente o tratamento preferido para lesões da artéria ilíaca, incluindo dilatação por balão, stenting, e angioplastia subintimal. O tratamento das lesões na artéria N femoral (TASC classe C, D) baseia-se principalmente no bypass autólogo das veias ou bypass artificial dos vasos. (2) Ponte de safena autóloga, incluindo tanto a ponte de safena in situ como a ponte de safena in situ. É geralmente aceite que enquanto a veia safena estiver em bom estado, deve ser utilizada como o primeiro material de enxerto. Contudo, existe o problema do acesso limitado às veias autólogas e o potencial para complicações como a cicatrização deficiente das feridas devido à natureza relativamente invasiva do acesso às veias autólogas. A maioria dos autores acredita agora que a taxa de patência a longo prazo do bypass autólogo da veia safena é melhor do que a dos vasos artificiais. Contudo, um estudo prospectivo por Ballotta não mostrou nenhuma diferença estatisticamente significativa nas taxas de patência de 1, 3 e 5 anos entre as próteses PTFE e o bypass de safena suprapatellar autólogo. O estudo Sala também mostrou taxas de patência a 4 anos de 82,2% e 80,6% para bypass autólogo versus superior do joelho, respectivamente, com taxas de patência a 4 anos da fase II de 84,7% e 79,5%, respectivamente, sem diferença estatisticamente significativa. Na nossa experiência, independentemente do tipo de material de enxerto escolhido, os principais factores que afectam a taxa de patência a curto prazo (dentro de 30 dias) são a condição das vias de entrada e saída do paciente, as medidas de anticoagulação perioperatórias e a técnica do cirurgião, enquanto os principais factores que afectam a taxa de patência a longo prazo (>90 dias) são a progressão da aterosclerose, a reestenose da anastomose e a progressão da lesão aterosclerótica. (3) O bypass artificial dos vasos, utilizando principalmente vasos artificiais de PTFE para bypass da artéria N femoral, é adequado para pacientes com más condições venosas autólogas, presença de varizes ou onde a veia safena foi removida. É geralmente aceite que a taxa de patência de 2 anos para o bypass superior do joelho PTFE pode ser de 70% a 80%, enquanto que a taxa de patência infrapoplítea é muito baixa, de 30% a 40%, mas um bypass combinado com uma veia artificial distal pode aumentar a taxa de patência de 2 anos para mais de 50%. Nos últimos anos, têm sido utilizados na prática clínica vasos de poliéster revestidos com heparina, e as suas taxas de patência a longo prazo são significativamente melhores do que as dos vasos de PTFE. A experiência do autor é que este recipiente revestido com heparina é macio e tem um bom sentido de costura, e os orifícios das agulhas não libertam facilmente sangue. Tratamento endovascular Actualmente, o tratamento endovascular clínico baseia-se principalmente na dilatação de balões e no implante de stents, embora haja também relatos de técnicas de corte a laser e rotativo a serem utilizadas na prática clínica, mas ainda não são comummente realizadas. O tratamento endovascular tem recebido ampla atenção devido à sua mínima invasividade e rápida recuperação. De uma perspectiva baseada em evidências, é agora acordado que a dilatação endovascular por balão e o stent são mais eficazes do que a cirurgia de bypass arterial para a TASC graus A e B, e menos eficazes para a TASC graus C e D. Surowiec et al. relataram taxas de patência de 86%, 80%, 75%, 66%, 60%, 58% e 52% aos 3, 6, 12, 24, 36, 48 e 60 meses após a endoprótese da artéria femoral superficial, respectivamente; Galied resumiu dados de um grande número de tratamentos luminosos para oclusões arteriais de membros inferiores, incluindo 923 casos de dilatação por balão e 473 casos de endoprótese, nos quais a dilatação por balão foi eficaz para a patência de 3 anos de lesões estenóticas. As taxas de patência de 3 anos foram de 61% para lesões estenóticas, 48% para lesões oclusivas, 43% para lesões estenóticas graves, e 30% para lesões oclusivas graves, enquanto que as taxas de patência de 3 anos para a endoprótese foram de 63% a 66%. A taxa de patência da endoprótese nas artérias dos membros inferiores está estreitamente relacionada com o grau da lesão, e é geralmente aceite que a endoprótese é principalmente utilizada em casos de aprisionamento pós-dilatação, enquanto que a dilatação por balão pode ser realizada sem endoprótese se o recipiente estiver patenteado sem aprisionamento. No entanto, um recente estudo clínico prospectivo bem concebido mostrou que a taxa de patência a longo prazo da estenose arterial dos membros inferiores era significativamente melhor do que a da dilatação por balão apenas, com diferenças estatísticas. O tratamento de lesões arteriais abaixo do joelho sempre foi um desafio clínico para os cirurgiões vasculares. No passado, a base do tratamento tem sido a inversão ou enxerto in situ da veia safena infrapoplítea, mas a patência a longo prazo e as taxas de recuperação dos membros têm sido subóptimas e invasivas. Nos últimos anos, houve avanços significativos em balões e stents para tratamento endovascular, por exemplo, um balão longo especial (Amphirion Deep Balloon, Invatec.) produzido pela Invatec, Itália, tem sido utilizado para o tratamento clínico da estenose arterial infrapoplítea no pé diabético com bons resultados clínicos. Um estudo clínico prospectivo multicêntrico realizado por Faglia et al. em 221 pacientes com úlceras do pé diabético mostrou que a ATP poderia promover a reconstrução arterial e o estabelecimento de circulação colateral no pé, reduzir o plano de amputação, e poderia ser repetido com poucas complicações, recomendando a ATP como tratamento de escolha para a estenose da artéria infrapoplítea diabética. Em 2005, o Departamento de Cirurgia Vascular do Hospital Peking Union Medical College realizou um estudo clínico sobre o tratamento endoluminal das lesões vasculares infrapoplíteas diabéticas, e os pacientes foram agrupados de acordo com os critérios de classificação da TASC. Os três grupos foram seleccionados de doentes diabéticos graves com dores de repouso graves e úlceras de extremidades. Até à data, mais de 30 casos já foram tratados e este trabalho está em curso. Até à data, a taxa de sucesso da técnica é de 93% e a taxa de salvamento dos membros é de 97%. O seguimento clínico mostrou uma elevada taxa de reestenose após dilatação por balão da artéria infrapoplítea, com uma taxa de reestenose >50% aos 6 meses de quase 30%, mas a úlcera cicatrizou e os sintomas clínicos desapareceram. Na nossa opinião, o tratamento de dilatação por balão de lesões vasculares subcneares em pés diabéticos pode melhorar rapidamente o fornecimento de sangue ao membro, dando tempo para a cura da úlcera do pé afectado e da ferida de amputação do dedo do pé. A dilatação por balão é reproduzível e pode ser utilizada para redilatar lesões reestenóticas, ajudando a aumentar a taxa de recuperação dos membros em membros isquémicos e tornando-o um tratamento seguro e eficaz para o pé diabético. Em conclusão, o tratamento do pé diabético requer os esforços concertados de muitas partes, não negligenciando tratamentos básicos como o controlo da glicemia, lípidos, tensão arterial e cessação do tabagismo, nem se concentrando unicamente no tratamento intervencionista ou cirúrgico. À medida que a tecnologia continua a avançar, o tratamento da arteriopatia diabética dos membros inferiores está a tornar-se um tema quente de preocupação para os clínicos, e estudos clínicos multicêntricos, aleatorizados e de amostras grandes e multicêntricos irão provavelmente explicar melhor a eficácia do seu tratamento clínico.