O carcinoma neuroendócrino maxilofacial é relativamente raro e pode ser primário ou metastásico. O carcinoma neuroendócrino cutâneo primário, também conhecido por carcinoma celular de Merkel, só raramente tem sido relatado na literatura nacional e internacional. O carcinoma neuroendócrino maxilofacial, tanto primário como metastásico, é incomum e ocorre mais frequentemente em pessoas de meia idade e idosas[1, 2, 3, 4] . Actualmente, o diagnóstico do carcinoma neuroendócrino deve ainda depender da confirmação histopatológica, e é difícil considerar primeiro o carcinoma neuroendócrino apenas a partir de manifestações clínicas e sinais físicos. Neste artigo, tentámos analisar a apresentação clínica do carcinoma endócrino da língua numa tentativa de identificar a possibilidade de carcinoma primário de células Merkel ou de carcinoma neuroendócrino metastásico quando não corresponde a algumas das apresentações comuns de doenças. O único relato de um carcinoma neuroendócrino primário da língua foi relatado em Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod em Julho de 2006 [5], que se afirmou ser o primeiro caso no mundo.
Neste artigo, a apresentação clínica, o comportamento biológico e as manifestações patológicas são analisados à luz da literatura, e são propostos princípios de diagnóstico e tratamento.
I. Apresentação do caso
O paciente, um homem de 60 anos de idade, foi internado no hospital a 17 de Abril de 2006 com a causa primária de um inchaço da raiz da língua do lado esquerdo encontrado dois anos antes e que cresceu rapidamente durante mais de dois meses. Verificou-se que o paciente tinha um inchaço do tamanho de “soja” na base da sua língua esquerda há dois anos, mas não foi dado qualquer tratamento específico nessa altura. Há dois meses atrás, verificou-se que o inchaço estava a aumentar rapidamente em tamanho e foi visto num hospital local. Para tratamento posterior. A 17 de Abril de 2006, veio à nossa clínica dentária e foi admitido com um “inchaço na raiz da língua esquerda”. Desde o início da doença, tem estado mentalmente, a comer e a dormir normalmente e tem movimentos intestinais normais. Ele está de boa saúde e tem um historial de doença coronária e hipertensão arterial. Ele nega qualquer historial de doença gástrica, diabetes, hepatite, tuberculose ou hipertiroidismo. História de trauma e transfusão de sangue negada. Nenhum historial de alergias alimentares. História pessoal: nascido no país de origem. Nenhum historial de exposição a água infectada, toxinas radioactivas ou químicas. Actual sobre vacinas. Nenhum outro mau hábito. História da família: Mãe e pai falecidos. Nenhum historial de doenças semelhantes na família e nenhum historial familiar de doenças hereditárias. Exame de admissão: o estado geral é bom, sem anomalias no coração, pulmões ou abdómen.
Condições especializadas: sem anomalias faciais. Não houve vermelhidão, inchaço ou sensibilidade na área da articulação temporomandibular bilateral, abertura normal da boca e padrão de boca aberta, e não houve cianose dos lábios. Não há anormalidade no palato duro ou mole. Uma massa de 2 x 2,5 x 2,5 cm é vista na base da língua esquerda, com uma mucosa de superfície congestionada, um centro roxo e uma base dura, que não é óbvia à palpação. Não houve vermelhidão ou inchaço na boca das condutas salivares e houve uma clara descarga salivar. Não há anormalidade significativa na relação oclusal. A faringe não é vermelha, as amígdalas não são aumentadas bilateralmente e a úvula é centrada. Nenhum gânglio linfático alargado é palpável no pescoço. Diagnóstico preliminar: inchaço na raiz da língua esquerda. Os principais diagnósticos diferenciais pré-operatórios foram: 1. carcinoma espinocelular; 2. linfoma. Após uma preparação pré-operatória minuciosa, uma excisão ampliada da massa da raiz da língua esquerda foi realizada sob anestesia geral a 19 de Abril de 2006. Foi feita uma incisão ao longo de 1,0 cm à volta do inchaço e o inchaço foi completamente removido. O tecido excisado foi enviado para congelação e o resultado da congelação foi relatado como linfoma. A ferida foi irrigada e suturada no local. O espécime excisado foi enviado para exame patológico.
O paciente teve alta do hospital a 24 de Abril de 2006 após ter explicado ao paciente e à sua família as precauções para a alta. Não ocorreram infecções ou complicações adquiridas no decurso da estadia hospitalar. O paciente foi aconselhado a vir ao hospital dois dias mais tarde para patologia de rotina, o que recomendou a imuno-histoquímica para um diagnóstico posterior, pelo que o paciente foi informado sobre o diagnóstico posterior. carcinoma, em parte com diferenciação do carcinoma escamoso. Não foi observado carcinoma nas margens exterior, posterior, interior ou basal da massa.
Devido ao diagnóstico de “carcinoma neuroendócrino de pequenas células com diferenciação escamosa parcial”, foi novamente internado no hospital a 28 de Abril de 2006, 9 dias após a cirurgia de carcinoma neuroendócrino de pequenas células da raiz da língua esquerda. Condições especializadas: sem anomalias faciais. Não houve vermelhidão, inchaço ou sensibilidade na área da articulação temporomandibular bilateral, abertura normal da boca e padrão de boca aberta, e não houve cianose dos lábios. Não houve anormalidade no palato duro ou mole e foi vista uma cicatriz pós-operatória na raiz da língua esquerda. Não houve vermelhidão ou inchaço na boca das condutas salivares e houve uma clara descarga salivar. Não há nenhuma anomalia significativa na relação oclusal. A faringe não é vermelha, as amígdalas não são aumentadas bilateralmente e a úvula é centrada. Nenhum gânglio linfático alargado é palpável no pescoço. Diagnóstico preliminar: carcinoma neuroendócrino de pequenas células da raiz da língua esquerda. O diagnóstico do paciente era claro e o tratamento cirúrgico era essencial, e outros tratamentos adjuvantes como a radioterapia e imunoterapia adjuvantes devem ser considerados. A 30 de Abril de 2006, foi realizada uma dissecção dos gânglios linfáticos do osso suprascapular esquerdo sob anestesia geral. Foi feita uma incisão em forma de T para baixo no ponto médio do corpo mandibular até 2 cm abaixo do nível da clavícula. a incisão foi feita até à profundidade do músculo vastus cervicis e foram preparadas uma aba cervical e uma aba em forma de rombóide. A pele é separada dos tecidos mais profundos ao longo da incisão juntamente com o amplo músculo cervical. A aba submandibular é separada para cima até à extremidade inferior da mandíbula e a aba é virada para a frente até à linha média do pescoço. A aba é virada para trás até à borda anterior do músculo trapézio e a parte inferior da aba é separada até à borda inferior do músculo escapulo-umeral. Os bordos anterior e posterior do músculo esternocleidomastóide e o aspecto ventral do músculo são separados para o libertar da veia jugular interna e da artéria carótida comum no seu lado profundo e depois puxados lateralmente com gaze. O músculo escafóide hióide é identificado no seu lado profundo para revelar a bainha carotídea. A bainha carótida é dissecada em camadas para expor completamente a veia jugular interna, a artéria carótida comum e o nervo vago, e a veia jugular interna é descolada de forma romba.
A fáscia cervical profunda e a gordura são incisadas ao longo da borda inferior do músculo escafóide em direcção à borda anterior do músculo rombóide. No canto inferior posterior desta zona, a gordura e a fóvea são dissecadas ao longo da borda anterior do músculo trapézio. Aproximadamente na junção do 1/3 médio e inferior da fronteira anterior do músculo trapézio, o nervo paraespinhal é visto, libertado e protegido. A dissecção continua até à borda posterior do músculo esternocleidomastóideo. Os ramos do plexo cervical são cortados, excepto o nervo frênico, que é preservado.
A veia jugular interna separada é levantada e dissecada para cima ao longo da superfície da artéria carótida comum e do nervo vago até à bifurcação da artéria carótida comum. A camada superficial da fáscia cervical profunda é incisada medialmente ao músculo esternocleidomastóide e depois dissecada anterior e posteriormente ao longo da superfície do músculo esternocleidomastóide até ao apêndice hióide do músculo escafóide hióide. O músculo esternocleidomastóideo continua a ser dissecado para cima e o tecido dissecado é extraído para cima para revelar a bifurcação carotídea, e os gânglios linfáticos e o tecido celular nesta área são descascados e excisados.
O tecido adiposo celular e os gânglios linfáticos na área do sub-chin são dissecados ao longo da superfície superficial do músculo hioide mandibular entre a barriga anterior do músculo bíceps do lado oposto em direcção à submaxila do lado afectado. A camada superficial da fáscia cervical profunda é incisada ao longo da borda inferior da mandíbula, anteriormente à borda anterior do músculo bicipitalis e posteriormente ao ângulo da mandíbula, e o lobo caudal da glândula parótida é cortado no ângulo da mandíbula, posteriormente ao processo mastóide. A artéria maxilar externa e a veia anterior anterior são dissecadas e ligadas, a glândula submandibular é isolada e removida, o ducto submandibular é ligado e a glândula submandibular e o tecido adiposo fetal e os gânglios linfáticos circundantes são dissociados para o aspecto ventral posterior da diástase. A extremidade proximal da artéria facial é cortada e duplamente ligada no aspecto lateral da glândula submandibular, na borda superior da barriga posterior da diástase. O tecido mole acima dissociado é então libertado para cima até ao plano do talo, a extremidade superior da veia jugular interna é separada e protegida, e o tecido livre é removido. Nesta altura, a dissecção linfática cervical está completa. A ferida foi lavada com soro fisiológico e após uma hemostasia profunda, o músculo largo do pescoço, tecido subcutâneo e pele foram suturados em contraponto camada por camada, foi colocado um dreno de pressão negativa e a ferida foi coberta com gaze esterilizada. A operação decorreu sem problemas, com hemorragia intra-operatória de aproximadamente 350 ml e sem transfusão de sangue. A anestesia foi satisfatória e a operação durou 6 horas. O espécime excisado foi enviado para exame patológico. Foi dado tratamento anti-inflamatório pós-operatório, de apoio e sintomático. A recuperação foi suave e a incisão cicatrizou no grau A. Retorno da patologia: (desbridamento do músculo hióide do escafóide, gordura e tecido linfático) Não foi observado cancro metastásico nos gânglios linfáticos (0/10). A coloração imuno-histoquímica mostrou gânglios linfáticos: AE1(-). Não ocorreram infecções ou complicações intra-hospitalares durante a hospitalização. Condição na descarga: bom estado geral e sinais vitais estáveis. A ferida estava a sarar bem. Diagnóstico na descarga: carcinoma neuroendócrino de pequenas células pós-operatórias da raiz da língua esquerda. Precauções pós-descarga: 1. prestar atenção ao repouso e ao reforço da nutrição. 2. reexaminar regularmente.
II. processo de diagnóstico e pensamento de tratamento
O carcinoma cutâneo primário neuroendócrino, também conhecido por carcinoma celular de Merkel, costumava ser chamado de carcinoma trabecular, carcinoma de pequenas células, carcinoma endócrino ou carcinoma neuroendócrino cutâneo, é um tumor raro e altamente maligno. Pensa-se geralmente que a origem destas células está relacionada com a neuroendócrina, e estas células têm uma função específica de adaptação progressiva como receptores tácteis, e nos anos 70 o Toker descreveu pela primeira vez um tumor de células Merkel como uma célula Merkel da pele. Os tumores neuroendócrinos que surgem na cavidade oral e mandíbulas são raros e incluem paragangliomas, tumores malignos infantis neuroectodérmicos, carcinomas de pequenas células e carcinomas celulares de Merkel, e os carcinomas celulares de Merkel periorais e intra-orais também são raros [6]. Yom SS [5] et al. relataram um caso de carcinoma de células Merkel da mucosa da língua num homem caucasiano de 57 anos, e os autores concluíram que o carcinoma neuroendócrino deve ser incluído no diagnóstico de consideração quando as lesões estão presentes no tecido mucoso da cabeça e pescoço, especialmente quando as lesões ocorrem na submucosa. Com base no tempo de início, este paciente pode ser considerado um segundo caso.
O carcinoma neuroendócrino depende da histopatologia para confirmar o diagnóstico, e é difícil considerar primeiro o carcinoma neuroendócrino apenas a partir da apresentação clínica e dos sinais. Neste caso, precisa de ser diferenciado do carcinoma espinocelular, linfoma maligno e melanoma maligno como se segue.
1.Squamous carcinoma celular: Ocorre em doentes com mais de 50 anos de idade, e tem um curso curto e rápido desenvolvimento. Na fase inicial, pode ser visto um pequeno nódulo duro na língua, que gradualmente forma um inchaço óbvio, ou cresce em forma de couve-flor, que pode ser dolorosa e erosiva; ou pode aparecer uma pequena úlcera com margens ligeiramente levantadas na área central do caroço, e a úlcera não cicatriza, e a base vai-se infiltrando gradualmente e tornando-se alargada e dura.
2. linfoma maligno[7]: o linfoma maligno primário da cavidade oral é menos comum. Os locais deste tumor na cavidade oral são, por ordem de ocorrência, o palato, as gengivas, a língua, as bochechas e o chão da boca, a maioria dos quais aparecem como inchaços ulcerados. Alguns são nódulos de superfície lisa, sem sintomas clínicos óbvios.
3. melanoma maligno: O melanoma maligno tem origem em melanócitos e ocorre principalmente na base de nevos juncionais ou placas melanóticas. Cerca de 30% dos melanomas da mucosa na cavidade oral podem tornar-se malignos. As bolhas e placas pigmentadas são frequentemente as lesões precursoras e qualquer crescimento rápido, pigmentação, nódulos de satélite, infiltração basal, ulceração e dor devem ser suspeitas de malignidade, especialmente se houver um aumento súbito dos gânglios linfáticos focais. Os locais mais comuns na cavidade oral são o palato, as gengivas e a mucosa bucal; o tumor é uma massa azul-negra, plana ou ligeiramente levantada que se espalha rapidamente em todas as direcções e se infiltra na submucosa e no tecido ósseo. Aproximadamente 70% metástase precoce aos gânglios linfáticos locais. 40% podem desenvolver metástases distantes.
O carcinoma neuroendócrino maxilofacial, tanto primário como metastásico, é incomum, principalmente em pessoas de meia idade e idosas. A pele na superfície do tumor está frequentemente intacta, com poucas úlceras a formarem-se. O tumor aparece como um nódulo intradérmico vermelho escuro, brilhante e de crescimento rápido com capilares dilatados na superfície, firme e sem pressão, variando de 0,5 a 5 cm de diâmetro. As massas são todas pequenas no início e todas mostram sinais de crescimento rápido. As massas são nódulos isolados, menos de 2cm, relativamente duros, sem dor de pressão, com a pele não aerada, rosada e dilatação visível da superfície capilar. No entanto, o inchaço não corresponde bem à apresentação clínica de cistos, fibróides ou gânglios linfáticos aumentados da pele maxilofacial. Quando uma massa nodular isolada é encontrada na região maxilo-facial, que é inicialmente pequena, mostra um crescimento rápido, tem uma textura relativamente dura sem pressão, não tem ulceração na pele, é de cor rosada e tem pequenos vasos sanguíneos dilatados na pele, o que não é consistente com a apresentação comum da doença, pode ser considerada a possibilidade de um carcinoma primário de células Merkel ou de um carcinoma neuroendócrino metastásico [8]. Neste paciente, considerámos primeiro a possibilidade de linfoma, uma vez que o paciente tinha uma mucosa intacta e a massa estava localizada submucosamente, uma clara diferença do típico carcinoma espinocelular e da apresentação típica de melanoma maligno. Isto é apoiado pelo relatório de patologia congelada, mas há também algum erro na secção congelada, uma vez que o próprio carcinoma neuroendócrino é um caso raro, bem como uma certa proximidade patológica entre os dois.
Histologicamente, o carcinoma neuroendócrino pode ser visto em microscopia ligeira como tumores localizados na derme e por vezes no tecido subcutâneo, com a epiderme a cobrir a superfície geralmente não envolvida, consistindo em pequenas células redondas com núcleos idênticos e citoplasma. O tumor pode assemelhar-se a um linfoma, tumor de carcinoides, cancro do suor ou neuroblastoma [9, 10, 11]. O diagnóstico de carcinoma neuroendócrino pode ser inicialmente considerado quando são encontradas imagens de carcinoma indiferenciado de pequenas células ou de tumor de carcinoides em secções histológicas com coloração convencional, ou quando existe um grande número de diferenciação de células neuroendócrinas em tecido tumoral não endócrino. O uso de métodos imunohistoquímicos e observação microscópica electrónica pode ajudar no diagnóstico diferencial, incluindo a diferenciação de linfoma maligno e melanoma maligno.
Exames auxiliares e tratamento do cancro neuroendócrino.
Os exames de imagem são utilizados principalmente para ajudar a determinar a presença de lesões noutras partes do corpo ou órgãos. A TC e a RM do tórax e abdómen são ferramentas muito úteis para compreender a presença de tumores e, recentemente, a PET tem sido relatada como sendo utilizada para ajudar no diagnóstico de doentes com cancro neuroendócrino [12-14].
O tratamento do carcinoma neuroendócrino maxilofacial deve incluir a ressecção extensiva do sítio primário e a dissecção dos gânglios linfáticos cervicais, se necessário, e a radioterapia pós-operatória ao sítio primário e aos gânglios linfáticos regionais é benéfica. A taxa de recorrência local do carcinoma neuroendócrino após a cirurgia é de cerca de 35-43%, com um tempo médio de recorrência de 4,3 meses. Hu Min et al[8] relataram que em cinco casos, um paciente com carcinoma neuroendócrino primário também teve recorrência aos 4 meses após a cirurgia. 41% dos pacientes tinham metástases linfonodais regionais, 18% tinham metástases viscerais, e cerca de 60% dos pacientes sem recorrência local tinham metástases linfonodais, enquanto em pacientes com Cerca de 60% dos pacientes sem recorrência local tinham metástases linfonodais, enquanto cerca de 86% dos pacientes com recorrência local tinham metástases linfonodais. A localização e extensão do tumor correlaciona-se com a sobrevivência, com uma taxa de sobrevivência de 5 anos de aproximadamente 64% apenas para o carcinoma neuroendócrino localizado e 47% para aqueles com envolvimento de gânglios linfáticos, e uma sobrevivência média de aproximadamente 5 meses quando são detectadas metástases distantes. Existem diferenças de género no prognóstico, com uma taxa de sobrevivência de cerca de 35% para os homens e 67% para as mulheres.
A cirurgia é o único método de cura completa, e a ressecção de lesões localizadas e metástases limitadas pode curar alguns doentes com tumores neuroendócrinos. No carcinoma celular Merkel, o tratamento básico é a excisão extensiva de lesões localizadas a margens negativas, variando de 2,5 a 3,0 cm da margem do tumor [15, 16]. Neste paciente, a patologia foi relatada como: carcinoma neuroendócrino de pequenas células com diferenciação de carcinoma escamoso parcial, portanto, embora as margens tenham sido relatadas negativas, a dissecção linfática profiláctica cervical ainda deveria ser realizada e a patologia pós-operatória regressou: (dissecção do músculo escafóide, gordura e tecido linfático) não foi observado carcinoma metastático nos gânglios linfáticos (0/10). Por outro lado, embora o princípio cirúrgico seja o de aplicar uma taxa superior a 2,5 a 3,0 cm da margem do tumor, o último retorno patológico foi negativo para todas as margens cortadas, pelo que a ressecção não foi novamente ampliada, mas o local primário deve ser acompanhado de perto e revisto em qualquer altura.
A taxa de recidiva é elevada após tratamento cirúrgico isolado e a radioterapia é útil para controlar a recidiva local e consolidar o efeito do tratamento após dissecção dos gânglios linfáticos. Além disso, alguns estudos demonstraram que tais células tumorais são sensíveis à radioterapia, e há também relatos na literatura que o carcinoma celular Merkel é um tumor altamente radio-sensível com uma dose de radiação semelhante à do tratamento do carcinoma espinocelular, aproximadamente 45 a 60 Gy [17, 18]. Há um debate sobre se e quando administrar quimioterapia para o carcinoma neuroendócrino. Devido à lenta progressão destes tumores, à fraca eficácia da quimioterapia e aos seus efeitos secundários tóxicos, é principalmente utilizada em doentes com doenças avançadas e com metástases distantes. Os medicamentos aplicados incluem ciclosporina, vincristina, cisplatina e fluorouracil; contudo, a eficácia da quimioterapia pode ser limitada. Devido à elevada taxa de recorrência do cancro neuroendócrino, o acompanhamento deve ser intensivo, de preferência mensal durante 6 meses após a cirurgia, depois a cada 2-3 meses durante 2 anos, e anualmente a partir daí.
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