I. Detecção precoce e sintomas
>br />Hematuria é o sintoma mais comum de cancro da bexiga, especialmente hematúria indolor intermitente, que pode manifestar-se como hematúria carnal ou hematúria microscópica.
Patientes com cancro da bexiga também têm como primeira manifestação a frequência urinária, urgência urinária, dificuldade urinária e dor pélvica, que é outro sintoma comum do cancro da bexiga e está frequentemente associado a carcinoma difuso in situ ou cancro invasivo da bexiga, enquanto os tumores em fase inicial não apresentam tais sintomas.
Outros sintomas incluem dor na região lombar devido a obstrução ureteral, edema nos membros inferiores, massa pélvica, e retenção urinária. Alguns pacientes apresentam perda de peso, insuficiência renal, dor abdominal ou dor óssea no momento da consulta, todos eles com sintomas avançados.
Exame físico
As massas pélvicas palpáveis em doentes com cancro da bexiga são, na sua maioria, provas de tumores localmente progressivos. O exame físico também inclui o exame transretal e transvaginal do dedo e o duplo exame do abdómen sob anestesia, mas o exame físico tem um valor diagnóstico limitado no cancro precoce da bexiga.
Exame de imagem
Ultrasonografia A ultra-sonografia pode ser realizada por três vias (transabdominal, transrectal e transuretral) e pode examinar rim, ureter, próstata e outros órgãos (como o fígado, etc.) ao mesmo tempo. A ecografia transrectal mostra mais claramente o triângulo vesical, o colo vesical e a próstata. A ecografia transuretral é menos utilizada e requer anestesia, mas as imagens são claras e a precisão do estadiamento é maior [3]. Relatórios estrangeiros da determinação do estadiamento do tumor por ultra-sons transuretral, em comparação com o estadiamento patológico, mostraram que a precisão dos tumores não-músculos infiltrantes era de 94% a 100%, e a precisão dos tumores infiltrantes musculares era de 63% a 96, 8%.
A ultra-sonografia Doppler a cores também pode mostrar sinais de fluxo sanguíneo na base do tumor, mas os sinais de fluxo sanguíneo dos tumores da bexiga não são muito úteis para o estadiamento e classificação pré-operatória do tumor [5].
>br />Em conclusão, a ecografia pode não só detectar o cancro da bexiga, mas também ajudar a encenar o cancro da bexiga e compreender se existe metástase linfonodal local e invasão de órgãos circundantes, especialmente para aqueles com alergia de contraste [2].
2. A película urológica simples e a urografia intravenosa (KUB+IVU) A película urológica simples e a urografia intravenosa foram consideradas como exames de rotina para doentes com cancro da bexiga, a fim de detectar tumores do tracto urinário superior coexistentes. Contudo, a necessidade deste exame no momento do diagnóstico inicial é actualmente questionada devido à pequena quantidade de informação importante obtida. A tomografia computorizada do tracto urinário (UAT) pode ser uma alternativa à UIV convencional, fornecendo mais informação e uma maior precisão de diagnóstico para tumores uroepiteliais, mas com a desvantagem de uma maior exposição à radiação.
3. Exame CT A TC tradicional (TAC simples + TAC melhorado) tem algum valor no diagnóstico de tumores da bexiga, que podem detectar tumores maiores e também podem ser distinguidos dos coágulos sanguíneos. Nos últimos anos, a resolução da TC em espiral de várias filas (64-128 filas) é muito melhorada e pode detectar tumores mais pequenos (1-5mm), mas o cancro in situ ainda não é fácil de detectar, a situação ureteral não pode ser compreendida, a precisão do estadiamento não é elevada, os gânglios linfáticos aumentados não podem ser distinguidos da metástase ou inflamação, e não pode distinguir com precisão se o tumor está confinado à bexiga ou invadido fora da bexiga. Além disso, o historial anterior de ressecção tumoral pode resultar em estadiamento excessivo devido a reacção inflamatória local. Portanto, a TC pode ser realizada se a cistoscopia revelar um tumor que seja substancial (sem ponta), que tenha o potencial de se infiltrar na musculatura ou de compreender a presença ou ausência de lesões hepáticas.
>br />CT a cistoscopia de simulação pode obter informação visual semelhante à da cistoscopia, e embora não possa substituir completamente a cistoscopia, tem as suas aplicações e é um melhor método alternativo e complementar à cistoscopia.
Ao realizar a cistoscopia de simulação de TC, um método é extrair a urina, encher a bexiga com gás, e depois realizar um scan para reconstruir os dados obtidos em três dimensões. A taxa de precisão com a cistoscopia de simulação de TC é de 88%, e a cistoscopia de simulação de TC pode identificar com precisão massas >5 mm e pode mostrar anomalias da mucosa tão pequenas quanto 2 mm. A cistoscopia de simulação de TC também pode ser contrastada com a injecção intravenosa ou transcística do meio de contraste.
4. Exame do tórax A radiografia pré-operatória do tórax deve ser rotineiramente realizada para compreender a presença de metástases pulmonares. O método de exame mais sensível para as metástases pulmonares é a tomografia do tórax.
5. Exame de RM tradicional A RM tradicional não tem superioridade óbvia para o exame do cancro da bexiga. A imagem ponderada em t1 da urina mostra sinal muito baixo, sinal baixo a moderado da parede da bexiga, e sinal alto de gordura à volta da bexiga. A imagem ponderada em t1 é útil para examinar a propagação do tumor à gordura adjacente, metástase dos gânglios linfáticos e metástase óssea, podendo mesmo avaliar a invasão de órgãos adjacentes que não a próstata. As imagens ponderadas em t2 são de sinal elevado na urina, sinal baixo no músculo detrusor normal, e sinal moderado na maioria dos cancros da bexiga. A interrupção do tumor sob o músculo urinário forçado de baixo sinal sugere infiltração muscular. Portanto, a ressonância magnética ajuda a encenar o tumor. A RM dinâmica é mais precisa do que a TC ou a RM não melhorada ao mostrar a presença de carcinoma uroepitelial e a extensão da invasão muscular [19]. Como o coeficiente médio de difusão aparente (ADC) dos tumores da bexiga é inferior ao dos tecidos circundantes, a imagem ponderada por difusão (DWI) proporciona uma melhor avaliação pré-operatória do estadiamento em T do tumor e pode ser valiosa na avaliação da invasão tumoral dos tecidos circundantes.
A aplicação da RM simulando a cistoscopia é mais eficaz no diagnóstico de tumores (incluindo tumores mais pequenos). A sensibilidade e especificidade da reconstrução cistoscópica simulada com reconstrução multidimensional é maior em doentes com cancro da bexiga submetidos a cistoscopia por RM, utilizando os resultados intra-operatórios ou cistoscópicos como padrão de referência.
Em termos de estadiamento, a aplicação de intensificadores de MRI para estadiamento pode distinguir tumores não-músculos infiltrantes de tumores infiltrantes musculares e a profundidade de infiltração, e pode também detectar sinais de metástases em gânglios linfáticos de tamanho normal. Por exemplo, a aplicação de ferro como intensificador pode identificar gânglios linfáticos com ou sem metástases: gânglios linfáticos benignos aumentados podem engolir ferro e mostrar intensidade de sinal reduzida em imagens ponderadas em T2, enquanto que as metástases dos gânglios linfáticos não mostram este sinal. Recentemente, foi avaliada a precisão da RM com gadolínio para o estadiamento do cancro da bexiga e a precisão da RM foi de 62%, com 32% a mostrar um estadiamento excessivo, mas a precisão da RM melhorou para 85% e 82% para diferenciar os tumores não-músculos infiltrantes dos tumores muscular-infiltrantes ou para diferenciar os tumores confinados à bexiga, respectivamente.
A sensibilidade da RM é muito superior à da TC e mesmo superior à da ressonância magnética nuclear na detecção da presença ou ausência de metástases ósseas.
As varreduras ósseas não são geralmente utilizadas rotineiramente. Só é utilizada em doentes com tumores infiltrativos que têm dores ósseas e que são suspeitos de ter metástases ósseas [1].
7. A PET (tomografia por emissão de pósitrons) não é geralmente utilizada para diagnóstico porque o marcador FDG (fluorodeoxiglicose) excretado na bexiga através dos rins pode interferir com o diagnóstico de tumores mais pequenos, e o elevado custo limita a sua aplicação. Actualmente, o PET/CT é utilizado principalmente para o estadiamento pré-operatório do cancro da bexiga invasivo do músculo, mas há poucos estudos e poucos casos relativos ao estadiamento do tumor, pelo que os resultados são variáveis. Embora a utilização de novos marcadores (por exemplo, colina, metionina) tenha sido relatada, dados limitados sugerem que a colina 11C pode ser um marcador promissor para a detecção de metástases nos gânglios linfáticos, mas é necessária mais confirmação.
IV. Citologia da urina
Citologia urinária é um dos principais métodos de diagnóstico e acompanhamento pós-operatório do cancro da bexiga. As amostras de urina são geralmente recolhidas por micção natural, ou por irrigação da bexiga, o que pode obter mais células cancerígenas e ajudar a melhorar a taxa de diagnóstico. A citologia positiva da urina significa que existe a possibilidade de cancro uroepitelial em qualquer parte do tracto urinário, incluindo: calicídios, pélvis, ureter, bexiga e uretra. A sensibilidade da citologia da urina para detectar o cancro da bexiga é de 13% a 75% e a especificidade é de 85% a 100%. A sensibilidade está intimamente relacionada com a classificação maligna das células cancerígenas. A menor sensibilidade do cancro da bexiga com classificação baixa deve-se ao facto de, por um lado, as células tumorais serem melhor diferenciadas e as suas características serem semelhantes às células normais, que não são fáceis de identificar, e por outro lado, devido à aderência relativamente apertada entre as células cancerígenas, não se vertem células cancerígenas suficientes para serem detectadas, pelo que uma citologia negativa da urina não exclui a existência de cancro uroepitelial de baixa classificação; pelo contrário, o cancro da bexiga de alta classificação ou carcinoma in situ tem maior sensibilidade e especificidade [30-32]. Factores como o baixo número de células cancerosas em amostras de urina, alterações atípicas ou degenerativas das células, infecções do tracto urinário, pedras, terapia de perfusão da bexiga e diferenças técnicas do examinador podem afectar os resultados da citologia da urina [33, 34].
V. Marcadores de cancro urinário da bexiga
>br />A fim de melhorar a detecção não invasiva do cancro da bexiga, o estudo dos marcadores de cancro da bexiga recebeu muita atenção, e a FDA dos EUA aprovou a inclusão de BTAstat, BTAtrak
NMP22, FDP, ImmunoCyt e FISH para a detecção do cancro da bexiga. Acredita-se que com o aparecimento de novas tecnologias, o futuro da investigação e aplicação de marcadores de cancro da bexiga é brilhante.
VI. Cistoscopia e biópsia
>br />Cistoscopia e biópsia são os métodos mais fiáveis para diagnosticar o cancro da bexiga. A cistoscopia pode clarificar o número, tamanho, morfologia (papilar ou de base ampla), localização e anomalias da mucosa vesical circundante de tumores da bexiga, e a biopsia de tumores e lesões suspeitas pode ser realizada para clarificar o diagnóstico patológico. Se disponível, recomenda-se a cistoscopia flexível. Em comparação com a cistoscopia rígida, este método tem as vantagens de menos lesões, sem campo de visão cego, e relativo conforto.
>br />Tumores vesicais são geralmente multifocais e o cancro da bexiga invasivo não muscular pode ser associado a carcinoma in situ ou displasia e apresentar-se como alterações da mucosa das vilosidades avermelhadas em forma de inflamação ou pode parecer completamente normal.
Routina biopsia aleatória ou selectiva da mucosa normal da bexiga em cancro da bexiga não-músculo não é recomendado porque a probabilidade de encontrar carcinoma in situ é muito baixa (menos de 2%), especialmente para aqueles com cancro da bexiga de baixo risco. No entanto, quando a citologia da esfoliação da urina é positiva ou a mucosa vesical se comporta de forma anormal, recomenda-se a biopsia selectiva para esclarecer o diagnóstico e compreender a extensão do tumor. A biopsia aleatória deve ser considerada quando a citologia da urina for positiva e a mucosa da bexiga for normal e houver suspeita de cancro in situ. Se o tumor da bexiga for carcinoma in situ, carcinomas múltiplos ou se o tumor estiver localizado no triângulo vesical ou pescoço, há um risco acrescido de complicar o carcinoma uretral da próstata, e recomenda-se a biópsia da próstata.
VII. Ressecção transuretral diagnóstica (TUR)
>br />Se o exame de imagem revelar um tumor não-muscular infiltrante que ocupa lesão na bexiga, a cistoscopia pode ser omitida e a TUR pode ser realizada directamente, o que pode atingir dois objectivos, um é remover o tumor, e o outro é clarificar o diagnóstico patológico e a classificação e estadiamento do tumor, e fornecer uma base para o tratamento posterior, bem como o prognóstico.
TUR método: se o tumor for pequeno (menos de 25 px), o tumor pode ser removido juntamente com a parte basal da parede da bexiga e enviado para exame patológico; se o tumor for grande, realiza-se uma ressecção passo a passo, começando pela excisão da parte saliente do tumor, seguida da excisão da parte basal do tumor, que deve conter a camada muscular da parede da bexiga, e finalmente a excisão da zona periférica do tumor, sendo estas três partes da amostra enviadas para exame patológico [41,42]. O cautério é evitado tanto quanto possível durante a TUR para minimizar os danos no tecido da amostra [43]. (A pinça de biopsia também pode ser usada para biopsia da base do tumor, bem como da mucosa circundante, que pode proteger eficazmente o tecido da amostra de danos e pode ser usada em conjunto com o TUR, conforme apropriado).
Cistoscopia de fluorescência
Cistoscopia de fluorescência é realizada através da indução de um fotossensibilizador, tal como ácido 5-aminoketovalérico (5-ALA), Hexaminolaevulinato (HAL) ou Hipericina, na bexiga, que produz uma substância fluorescente que se acumula de forma altamente selectiva na mucosa neoplásica da bexiga. Em contraste, pode detectar pequenos tumores, displasia ou carcinoma in situ que são difíceis de detectar com a cistoscopia ordinária, e a taxa de detecção pode ser aumentada de 14% a 25%. As directrizes da Sociedade Europeia de Urologia recomendam que a cistoscopia fluoroscópica deve ser considerada para uma investigação mais aprofundada quando se suspeita de cancro da bexiga in situ ou quando a citologia da urina é positiva mas normal na cistoscopia simples. Recentemente, tem sido relatado que a electrocirurgia de tumores da bexiga realizada sob orientação de cistoscopia fluorescente pode reduzir significativamente a taxa de recidiva pós-operatória de tumores em comparação com a electrocirurgia normal, mas o efeito sobre a taxa de progressão de tumores e a sobrevivência dos pacientes continua por observar clinicamente. A desvantagem da cistoscopia de fluorescência é que a especificidade do diagnóstico de cancro da bexiga é relativamente baixa, e a inflamação, a electrocirurgia recente de tumores da bexiga e a terapia de perfusão da bexiga podem levar a resultados falso positivos.
IX. Ressecção transuretral secundária (ReTUR)
Após a electrocirurgia para o cancro da bexiga invasivo não-músculo, um número considerável de recidivas tumorais é devido aos restos tumorais, especialmente para o cancro da bexiga em fase intermédia e alta T1, a taxa de restos tumorais após a primeira electrocirurgia pode atingir 33, 8% a 36%. Além disso, devido à qualidade da técnica de electrocirurgia e às amostras enviadas do tumor, a primeira electrocirurgia pode também causar desvios no estadiamento patológico de alguns tumores. Alguns estudiosos sugeriram que ReTUR para o cancro invasivo da bexiga não-músculo num curto período de tempo após a primeira electrocirurgia, especialmente para os tumores da bexiga em fase de alto risco T1, pode reduzir as taxas de recorrência e progressão do tumor no pós-operatório e pode obter um estadiamento patológico do tumor mais preciso. ReTUR pode reduzir a taxa de recidiva tumoral pós-operatória de 63,24% para 25,68% e a taxa de progressão tumoral em doentes com cancro da bexiga em estágio T1 A taxa de progressão tumoral foi reduzida de 11,76% para 4,05%. Quanto a quando realizar o ReTUR após a primeira electrocirurgia ainda é inconclusivo, a maioria dos estudiosos sugere que este deve ser realizado dentro de 2 a 6 semanas após a primeira electrocirurgia.
Para resumir.
1.Patients com tumor na bexiga precisa de fazer historial médico, exame físico, rotina de urina, ecografia, citologia esfoliante de urina, exame UIV e raio-X torácico.
>
2.Cystoscopy e biopsia patológica ou TUR de diagnóstico devem ser realizados para todos os doentes que consideram cancro da bexiga.
3.Random biópsia deve ser considerada para suspeita de carcinoma in situ e citologia esfoliante urinária positiva sem anomalias claras da mucosa.
<
4.Patients com cancro da bexiga com infiltração muscular pode escolher a TC/MRI pélvica e a cintilografia óssea de acordo com as suas necessidades.