I. Confusão no diagnóstico da DTM A introdução de novos instrumentos e equipamentos de diagnóstico, bem como de uma variedade de reagentes de diagnóstico, deu um forte impulso à compreensão e ao diagnóstico de milhares de doenças humanas. Infelizmente, porém, o diagnóstico da DTM ainda se baseia principalmente na recolha de história detalhada, sinais clínicos abrangentes e imagens. Devido a diferenças na compreensão das perturbações da ATM, há desacordo e debate entre disciplinas e especialidades e mesmo entre especialistas da mesma especialidade no que diz respeito à gestão da doença. A falta de um “padrão de ouro” unificado para o diagnóstico e tratamento das doenças da ATM tem causado a muitos clínicos numerosos problemas no diagnóstico e tratamento da doença. A primeira classificação sistemática das perturbações da ATM foi proposta pelo Professor Zhang Zhenkang já em 1973, classificando a doença em: perturbações funcionais das articulações, perturbações estruturais das articulações, e destruição orgânica das articulações, e em 1977 a classificação foi escrita no livro “Oral and Maxillofacial Surgery”, que é um livro de texto unificado para as escolas médicas superiores na China. Em 1997, a fim de evitar a confusão na nomeação, diagnóstico e classificação das perturbações da ATM, Ma Xuchen e Zhang Zhenkang propuseram a alteração do nome da síndrome da ATM para TMJ e propuseram uma nova norma de classificação, dividindo a doença em: perturbações musculares mastigatórias, perturbações estruturais, doenças inflamatórias e osteoartropatias. Contudo, como a DTM é um grupo de perturbações e é frequentemente referida clinicamente como um deslocamento do disco articular, seria útil considerar expandir o âmbito da DTM e separar as várias perturbações para orientar o tratamento. As observações clínicas revelaram durante muito tempo que a DTM é uma doença auto-limitada e que a maioria dos pacientes pode curar espontaneamente sem o envolvimento de factores sistémicos ou doenças sistémicas. Por esta razão, os manuais clássicos enfatizaram os princípios de tratamento. Os princípios básicos do tratamento das perturbações da ATM são: 1. um tratamento abrangente baseado numa terapia conservadora; 2. uma combinação de tratamento sintomático e a eliminação ou redução dos factores causais; 3. o tratamento dos sintomas locais da articulação deve ser acompanhado por uma melhoria do estado geral e do estado mental do paciente; 4. os pacientes devem ser educados sobre o tratamento para que possam auto-medicar e auto-proteger a articulação; 5. deve ser seguido um procedimento de tratamento racional e lógico 5. deve ser seguido um processo de tratamento racional e lógico; 6. o princípio do tratamento progressivo deve ser seguido. No entanto, este princípio de tratamento é principalmente para discos deslocados e não é adequado para todos os tipos de TMD. Além disso, não há uma resposta padrão para a questão de qual o tratamento necessário para um deslocamento do disco articular e quais são os critérios de cura. Kurita et al. acompanharam 40 pacientes sem tratamento durante 25 anos e confirmaram a deslocação irreduzível do disco anterior por RM em cada caso. 43% dos pacientes estavam assintomáticos e 33% tinham sintomas reduzidos após 25 anos. Kobayashi et al. estudaram 41 pacientes com DTM que não tinham conseguido responder ao tratamento conservador, e foram submetidos pela primeira vez a ressonância magnética e artrografia. Na revisão por RM, contudo, apenas um dos 28 pacientes assintomáticos tinha um disco reposicionado, um tinha um disco parcialmente reposicionado, um tinha um deslocamento de disco reversível e 25 ainda tinham um deslocamento de disco irreversível. Estes estudos sugerem que a maioria dos doentes com DTM são auto-curativos ou curados. No entanto, a cura é apenas o desaparecimento dos sintomas, e os discos não são necessariamente reposicionados. Questões de investigação clínica nas DTM Nos últimos 10 anos, um grande número de artigos sobre as DTM têm sido investigação básica, com poucos estudos significativos sobre o tratamento clínico. Os limitados estudos clínicos que têm sido realizados relataram uma variedade de tratamentos que são frequentemente eficazes. No entanto, é difícil chegar a uma conclusão definitiva sobre qual a modalidade de tratamento é superior, principalmente devido à falta de um sistema de avaliação objectivo e aceite. Há muitos exemplos na literatura onde a eficácia de um método de tratamento é avaliada apenas com base na experiência clínica, e há mais ou menos problemas com a concepção do ensaio, o método de avaliação, e os indicadores utilizados para avaliar os resultados, e os dados carecem de autenticidade e credibilidade. Actualmente, não existe um sistema padronizado para avaliar a eficácia das perturbações da ATM na China, e os investigadores nacionais especializados em perturbações da ATM deveriam fazer algo a este respeito. IV. Problemas de DTM e tratamento ortodôntico O uso de factores oclusais como factor causal nas perturbações da ATM tem sido controverso, com muitos estudos a negar a correlação, mas aceite por muitos clínicos. As anomalias oclusais de desenvolvimento são um processo crónico em que podem ocorrer alterações adaptativas nos músculos e articulações sem sintomas. No entanto, a anatomia e fisiologia adaptadas podem estar num estado que não é o mais propício a resistir a tensões externas e outros estímulos, e podem ser susceptíveis de ser danificadas quando uma variedade de estímulos está presente. A maloclusão causa frequentemente perturbações oclusais e perturba a coordenação entre a articulação, músculos e ATM, afectando assim o aparecimento e desenvolvimento da TMD. Um tratamento ortodôntico adequado pode não só manter e promover a função e a saúde do sistema oromandibular, mas também pode ser um meio eficaz de tratamento. A utilização da classificação de maloclusão de An não reflecte eficazmente a relação entre a maloclusão e a TMD, mas concentra-se mais no impacto do padrão de coaptação na função do sistema oromandibular. Os sintomas da DTM estão associados a sobreposições profundas superiores a 5 mm e a sobreposições pouco profundas inferiores a 1 mm em sinostose. Existe uma correlação clara entre a retrusão posterior e os sintomas musculares. As más oclusões funcionais tais como interferências acidentais são mais susceptíveis de causar TMD se estiverem presentes em conjunto com os contratos de Classe II, Classe III, aberto anterior e anticlinal de Ann. Quando a DTM se encontra na fase de disfunção muscular mastigatória, a eficácia do tratamento ortodôntico é mais certa neste momento e a consolidação dos resultados é mais estável. Em pacientes com deslocação reversível do disco, o tratamento ortodôntico pode normalizar a disfunção discal precoce e aliviar os sintomas. Os sintomas não podem ser completamente eliminados em pacientes com fixação de discos soltos. Os pacientes com deslocação irreduzível do disco que resulte em movimento restrito da mandíbula não devem ser tratados com tratamento ortodôntico. O tratamento ortodôntico é uma opção se a lesão orgânica da articulação for amplamente estável e houver uma necessidade genuína de remover o problema de ajuste deficiente. O tratamento ortodôntico não deve ser utilizado imediatamente quando a destruição óssea do côndilo se encontra numa fase activa.