O traumatismo crânio-encefálico é a principal causa de morte e de incapacidade grave nos jovens e a sua complicação mais importante é o hematoma intracraniano. A incidência de hematoma intracraniano varia entre 25% e 45% no traumatismo crânio-encefálico grave, 3% a 13% no traumatismo crânio-encefálico médio e 1/500 no traumatismo crânio-encefálico ligeiro. Sem um tratamento cirúrgico eficaz, o hematoma intracraniano pode transformar uma evolução clínica benigna recuperável em morte e sobrevivência vegetativa persistente, e os atrasos no diagnóstico e tratamento do hematoma intracraniano podem ter um resultado semelhante. As lesões ocupantes pós-traumáticas são classificadas de acordo com os métodos tradicionais de classificação da literatura, ou seja, em hematomas epidurais agudos, hematomas subdurais agudos, lesões parenquimatosas intracerebrais (contusões cerebrais e hematomas intracerebrais), hematomas agudos da fossa craniana posterior e fracturas cranianas deprimidas. É claro que a maioria dos doentes com traumatismo crânio-encefálico grave e alguns doentes com traumatismo crânio-encefálico médio podem ter mais do que uma lesão de ocupação pós-traumática ao mesmo tempo; por exemplo, a maioria dos doentes com hematoma subdural agudo tem uma contusão cerebral coexistente na TAC. Tratamento cirúrgico do hematoma epidural agudo [Indicações para cirurgia] Independentemente da pontuação do doente na GCS, deve ser efectuada uma cirurgia para remover um hematoma epidural agudo se este tiver mais de 30 cm de tamanho. Os doentes com menos de 30 cm de hematoma, uma espessura fina inferior a 15 mm e um desvio da linha média inferior a 5 mm, com uma pontuação GCS superior a 8 e sem défice funcional focal, podem ser tratados de forma não cirúrgica sob neuroimagiologia dinâmica e observação atenta pelo centro de neurocirurgia. Momento da cirurgia] Os doentes com hematoma epidural agudo com coma (pontuação GCS inferior a 9) e tamanho desigual da pupila são fortemente aconselhados a submeter-se ao desbridamento do hematoma o mais rapidamente possível. Não existem provas suficientes que sustentem que um procedimento é melhor do que o outro. No entanto, a craniotomia permite uma remoção mais completa do hematoma. Tratamento cirúrgico do hematoma subdural agudo [Indicações para cirurgia] Independentemente da pontuação GCS do doente com um hematoma subdural agudo, o hematoma deve ser removido por TAC se tiver mais de 10 mm de espessura ou se o desvio da linha média for superior a 5 mm. Todos os doentes com hematoma subdural agudo em estado comatoso (pontuação GCS inferior a 9) devem ser monitorizados quanto à pressão intracraniana. Os doentes com hematoma subdural agudo com uma espessura fina inferior a 10 mm, um desvio da linha média inferior a 5 mm e em estado comatoso (pontuação GCS inferior a 9) devem ser removidos cirurgicamente se a pontuação GCS na admissão for 2 ou mais pontos inferior à da altura da lesão e/ou se as pupilas forem desiguais ou fixas e dilatadas e/ou se a pressão intracraniana for superior a 20 mmHg. Momento da cirurgia】 Os doentes com hematoma subdural agudo que têm indicações para cirurgia devem ser submetidos a remoção cirúrgica do hematoma o mais cedo possível. [Procedimento] Pacientes comatosos com hematoma subdural agudo com indicações para cirurgia (pontuação GCS <9) devem ser submetidos a craniotomia com ou sem desbridamento e descompressão mais duralplastia. Tratamento cirúrgico do hematoma intracerebral traumático [Indicações para a cirurgia] Os doentes com hematoma parenquimatoso intracerebral, descompensação neurológica progressiva, hipertensão intracraniana refractária e TC que mostre efeitos ocupantes devem ser submetidos a cirurgia. Os doentes com uma pontuação GCS de 6 a 8 e cuja TC mostre um volume de hematoma superior a 20 cm, um desvio da linha média de ≥5 mm e/ou compressão do pool cerebral em contusões cerebrais do lobo frontal ou temporal, e qualquer local de Os doentes com volumes de hematoma superiores a 50 cm devem receber tratamento cirúrgico. Os doentes com hematoma parenquimatoso intracerebral sem sinais de lesão neurológica e com pressão intracraniana controlada e sem efeito de ocupação significativo na TAC podem receber tratamento não operatório sob monitorização atenta e imagiologia dinâmica. Recomenda-se a remoção do hematoma craniano aos doentes com hematoma limitado e aos que satisfazem as indicações acima referidas. A descompressão bifrontal nas 48 horas seguintes à lesão é uma opção de tratamento para os doentes com edema cerebral difuso e refratário e consequente hipertensão intracraniana. A cirurgia de descompressão (incluindo descompressão do músculo subtemporal, lobectomia temporal e craniotomia hemisférica) é o tratamento de eleição para doentes com hipertensão intracraniana refractária e lesão cerebral parenquimatosa difusa com evidência clínica e radiológica de herniação iminente da cortina cerebelar. Tratamento cirúrgico do hematoma da fossa craniana posterior [Indicações para cirurgia] Os doentes cuja TAC mostre um efeito de ocupação ou que apresentem défices neurológicos ou descompensação devem receber tratamento cirúrgico. Um efeito de ocupação na TAC é definido como deformação, deslocamento ou perda do quarto ventrículo, compressão ou perda do pool basal ou a presença de hidrocefalia obstrutiva. Os doentes sem efeitos ocupantes na TAC e sem défices neurológicos podem ser tratados de forma não cirúrgica sob observação atenta e imagiologia dinâmica. A razão para tal é que o estado do doente pode deteriorar-se rapidamente e, em última análise, conduzir a um mau prognóstico. A craniotomia suboccipital é o principal método de remoção de hematomas da fossa craniana posterior. Tratamento cirúrgico das fracturas cranianas deprimidas [Indicações para cirurgia] Os doentes com fracturas cranianas deprimidas abertas (compostas) com uma depressão superior à espessura do crânio devem ser submetidos a cirurgia para evitar infecções. Os doentes com fracturas deprimidas abertas (compostas) do crânio sem evidência clínica ou imagiológica de rutura dural, hematoma intracraniano significativo, depressão >1 cm, rutura do seio frontal, desfiguração estética grave, infeção da ferida, contaminação pneumo-craniana ou grave da ferida podem ser tratados de forma não cirúrgica. Os doentes com fracturas cranianas deprimidas fechadas (simples) podem receber tratamento não operatório. Momento da cirurgia] Recomenda-se a cirurgia precoce para reduzir o risco de infeção. Abordagem cirúrgica】 A abordagem cirúrgica recomendada é a remoção do fragmento da fratura e o desbridamento da ferida. Se não houver infeção da ferida, a recuperação do fragmento original da fratura é uma opção de tratamento cirúrgico. Os doentes com fracturas abertas (compostas) em depressão do crânio devem ser tratados com antibióticos.