Descrição da doença
A tuberculose intestinal é uma infecção crónica e específica do tracto intestinal causada pela Mycobacterium tuberculosis e é uma das formas mais comuns de tuberculose extrapulmonar. É principalmente causada por Mycobacterium tuberculosis do tipo humano. Em algumas áreas, a tuberculose intestinal bovina Mycobacterium tuberculosis ocorreu como resultado do consumo de leite não pasteurizado ou de produtos lácteos. A doença é geralmente observada em pessoas jovens e de meia-idade, com um pouco mais de mulheres do que homens.
Etiologia e patogénese
A tuberculose intestinal é geralmente causada pela forma humana de Mycobacterium tuberculosis, mas ocasionalmente a tuberculose bovina desenvolve-se a partir do consumo de leite ou produtos lácteos contaminados.
I. Infecção gastrintestinal
O principal modo de infecção é o tracto gastrointestinal. Os pacientes com tuberculose aberta pré-existente são frequentemente infectados por ingestão da sua própria expectoração contendo bacilos de tuberculose; ou estão frequentemente em contacto próximo com pacientes com tuberculose. Isto pode levar à tuberculose intestinal primária se as medidas de desinfecção e isolamento forem negligenciadas. Após ingestão, os bacilos não são na sua maioria mortos por ácido gástrico devido à sua membrana externa contendo lípidos. Quando os bacilos chegam ao intestino (especialmente na região ileocecal), os alimentos que contêm Mycobacterium tuberculosis tornaram-se chyme e têm uma maior probabilidade de entrar em contacto directo com a mucosa intestinal, enquanto a presença de retenção fisiológica e peristaltismo retrógrado na região ileocecal aumenta a probabilidade de infecção. Além disso, a região ileocecal é rica em tecido linfóide e é altamente susceptível à tuberculose, tornando-a um local privilegiado para a tuberculose intestinal.
Transmissão por via sanguínea
A transmissão por via sanguínea é também uma das vias de infecção da tuberculose intestinal. Vê-se na corrente sanguínea que se espalha pelas trilhas da tuberculose que invadem o intestino.
III. disseminação a partir de focos de tuberculose adjacentes
A tuberculose intestinal também pode ser causada pela propagação directa de lesões tuberculosas na cavidade abdominal, tais como a tuberculose das trompas de falópio, peritonite tuberculosa e tuberculose linfática mesentérica. Esta infecção é disseminada através dos vasos linfáticos.
A tuberculose, como muitas outras doenças, é o resultado de uma interacção entre o corpo e as bactérias (ou outros factores patogénicos). Só pode ocorrer quando os bacilos invasores são grandes e virulentos, e quando existe uma função imunitária anormal (incluindo uma resistência local enfraquecida devido a disfunções intestinais).
Alterações patológicas
A tuberculose do intestino ocorre na região ileocecal, seguida pelo cólon ascendente, jejuno, cólon transversal, cólon descendente, apêndice, duodeno e cólon sigmóide, e ocasionalmente no recto. A tuberculose gástrica também tem sido relatada, mas é rara.
As alterações patológicas após a invasão das bactérias da tuberculose no intestino dependem da imunidade do organismo e da resposta alérgica aos bacilos. Quando a quantidade de bactérias infectadas é elevada, a virulência é elevada e a reacção alérgica do corpo é forte, as lesões tendem a ser predominantemente exsudativas. Se a infecção for leve e a imunidade do corpo (principalmente a imunidade celular) for forte, as lesões são frequentemente proliferativas, com proliferação de tecido granulomatoso, formando nódulos e mais fibrose, chamada tuberculose intestinal hiperplástica. De facto, não é raro encontrar tanto lesões ulcerativas como hiperplásicas, que são chamadas tuberculose intestinal mista ou ulcerativa-proliferativa.
I. Tuberculose intestinal ulcerosa
Quando a Mycobacterium tuberculosis invade a parede intestinal, os tecidos linfáticos da parede intestinal ficam primeiro congestionados, edemaciados e escorrimento, e depois ocorre necrose caseosa, seguida da formação de úlceras e da sua expansão para a área circundante. A tuberculose intestinal ulcerada adere frequentemente a tecidos extra-intestinais, pelo que a incidência de perfuração intestinal é baixa. As úlceras da tuberculose intestinal podem expandir-se com os vasos linfáticos da parede intestinal, na sua maioria de forma circular. Durante o processo de reparação, há uma grande quantidade de proliferação de tecido fibroso e formação de cicatrizes, o que pode facilmente levar a um estreitamento circular da luz intestinal. Além disso, os vasos sanguíneos na área ulcerada têm endocardite oclusiva, pelo que a tuberculose intestinal ulcerada raramente causa hemorragia.
Tuberculose intestinal hiperplástica
É comum no ceco e no cólon ascendente. Inicialmente, existe edema local e vasos linfáticos dilatados. Na fase crónica, existe uma grande quantidade de tecido de granulação tuberculosa e proliferação de tecido fibroso, principalmente na submucosa, sob a forma de nódulos de diferentes tamanhos, ou em casos graves, sob a forma de massas semelhantes a tumores que se projetam para o lúmen intestinal e formam estrangulamentos intestinais, ou mesmo levando à obstrução intestinal. O segmento doente do intestino estreita-se e engrossa, ou adere ao tecido circundante e forma uma massa. O íleo é frequentemente aumentado por obstrução crónica do ceco.
Apresentação clínica
A maioria dos pacientes com tuberculose intestinal tem um início lento e um longo curso. As principais manifestações clínicas são resumidas a seguir.
I. Dores abdominais
Como a lesão envolve frequentemente a região ileocecal, a dor é mais frequentemente encontrada no abdómen inferior direito, com pontos de pressão limitados na palpação. A dor pode também localizar-se à volta do umbigo e é causada pela tracção da lesão na região ileocecal. A dor é geralmente leve, vaga ou baça, ou intermitente, e é frequentemente desencadeada durante ou após uma refeição, devido ao reflexo gastro-ilegal ou gastrocológico causado pela alimentação; a dor pós-prandial é devida a espasmo ou aumento do peristaltismo da flexão intestinal da lesão, pelo que a dor é frequentemente acompanhada por um impulso defecatório, que pode ser aliviado após a defecação. Quando a tuberculose intestinal proliferativa é complicada pela obstrução intestinal, a dor abdominal é principalmente cólica, com os correspondentes sintomas de obstrução intestinal.
Diarreia e obstipação
A diarreia é um dos principais sintomas da tuberculose intestinal ulcerosa, que é causada pela inflamação e estimulação da flexão intestinal, resultando em movimentos acelerados do intestino, esvaziamento rápido e má absorção secundária. Os movimentos intestinais são normalmente 2 a 4 vezes por dia, na sua maioria pastosos, contendo apenas uma pequena quantidade de muco em casos ligeiros, mas em casos graves a diarreia pode ser até 10 vezes por dia, com muco e pus nas fezes, e o sangue nas fezes é raro. Além disso, pode haver obstipação, com fezes sob a forma de fezes de ovelha, ou diarreia alternada e obstipação.
Massas abdominais
Isto é visto principalmente na forma hiperplástica da tuberculose intestinal, onde a parede intestinal engrossa localmente para formar uma massa. Quando a tuberculose intestinal ulcerada adere aos tecidos circundantes, ou quando existe uma tuberculose linfática mesentérica, uma massa pode ser formada e pode ser sentida. A massa está normalmente localizada no abdómen inferior direito, é moderadamente firme, pode ter leves dores de pressão, tem por vezes uma superfície irregular, e tem pouco movimento.
Sintomas sistémicos
A tuberculose intestinal ulcerosa tem frequentemente toxaemia por tuberculose, como a hipotermia vespertina, febre irregular, febre flácida ou febre de retenção, acompanhada de suores nocturnos, e pode ter sinais e sintomas como fraqueza, emaciação, edema distrófico anémico, e pode ter tuberculose extra-intestinal, especialmente peritonite tuberculosa, tuberculose pulmonar e outras manifestações relacionadas, enquanto que a tuberculose intestinal proliferativa, na sua maioria, não tem sintomas de toxaemia por tuberculose, tem uma duração mais longa e está em melhor estado geral.
Diagnóstico clínico
O diagnóstico de um caso típico é geralmente sem problemas. Nas fases iniciais da doença, no entanto, o diagnóstico é frequentemente ignorado devido à falta de sintomas ou à ausência de características características. Os seguintes pontos podem ser utilizados como base para o diagnóstico da doença.
I. Jovens adultos com manifestações clínicas de febre prolongada, suores nocturnos, dores abdominais e diarreia (ou obstipação).
Pacientes com tuberculose pulmonar ou outra tuberculose extra-intestinal cujas lesões originais melhoraram, mas cujos sintomas gastrointestinais e toxemia por tuberculose se agravaram.
Massa abdominal inferior direita com dor de pressão ou obstrução intestinal incompleta de origem desconhecida.
IV. Raio-X gastrointestinal com sinais de irritação, defeito de enchimento de bário ou estricção na região ileocecal.
Laboratório e outros testes
I. Imagem de sangue e sedimentação
A contagem total de glóbulos brancos é normalmente normal, os linfócitos são frequentemente altos, os glóbulos vermelhos e a hemoglobina são frequentemente baixos, e há anemia ligeira a moderada, a maioria das vezes em doentes ulcerados. Em doentes com lesões activas, a taxa de sedimentação é frequentemente aumentada.
Exame de fezes
O exame fecal da tuberculose intestinal hiperplásica é geralmente pouco notável. Um pequeno número de células pus e glóbulos vermelhos pode ser visto nas fezes das formas ulcerosas da tuberculose intestinal ao exame microscópico. A concentração fecal só é significativa se o escarro for negativo.
Exame de raio-x
A radiografia de bário ou enema de bário é importante para o diagnóstico da tuberculose intestinal. Os doentes com obstrução intestinal só devem ser submetidos a enema de bário para evitar agravar a obstrução com o exame de farinha de bário. O tipo ulcerativo da tuberculose intestinal tem muita irritação no segmento intestinal, o bário esvazia-se rapidamente e preenche-se mal, enquanto que os segmentos superiores e inferiores da lesão se enchem bem com bário, que se chama o sinal de saltar. Sinais como a tuberculose intestinal hiperplástica. Quando há obstrução intestinal, a curvatura intestinal proximal é frequentemente dilatada de forma significativa.
Colonoscopia fibroscópica
Podem ser observadas directamente todo o cólon, ceco e lesões ileocecais, e podem ser recolhidas biópsias ou amostras para cultura bacteriana.