1. o estado actual das infecções CIED A utilização clínica de dispositivos electrónicos implantáveis cardiovasculares (CIEDs) aumentou significativamente tanto a nível mundial como na China nos últimos anos. Na China, o número de implantes CIED aumentou 8,6 vezes nos últimos 15 anos. De acordo com dados estrangeiros, a taxa de infecção dos CIED é de cerca de 2%, e uma vez que ocorre uma infecção, a taxa de mortalidade e o custo do tratamento hospitalar são significativamente mais elevados. A fim de normalizar a gestão das infecções CIED, foram emitidos pela AHA/HRS e outras organizações no estrangeiro, em 2009, 2010 e 2012, respectivamente, vários documentos de orientação, tais como Guidelines for Transvenous Electrode Removal, Expert Consensus on the Management of CIED Infections e Expert Consensus on Training and Certification of Transvenous Electrode Removal. Na China, a partir de 2013, foram realizados 3 workshops sobre infecção e gestão de dispositivos implantados a ritmo cardíaco, liderados pelo Prof. Li Xuebin, e foi também emitido um consenso de peritos chineses. Com o número crescente de dispositivos complexos como CDI e CRT a serem implantados e com o número crescente de pacientes que necessitam de substituir os seus dispositivos implantados, é previsível que os clínicos na China se vejam confrontados com infecções cada vez mais complexas do sistema de estimulação no futuro. Estas infecções sistémicas complexas, quando ocorrem, são difíceis e arriscadas de remover. Actualmente, existem ainda muitas irregularidades na gestão clínica das infecções por CIED na China. O Consenso de Peritos Chineses sobre a Infecção e Gestão de Dispositivos Implantáveis do Ritmo 2013 afirma claramente que, uma vez estabelecido o diagnóstico de infecção da bolsa capsular, infecção da corrente sanguínea e endocardite infecciosa, o dispositivo infectado deve ser removido como um todo o mais rapidamente possível. Isto porque o tratamento antibiótico conservador destas infecções falha quase 100% do tempo e a taxa de mortalidade dos pacientes é elevada quando o dispositivo infectado não é removido atempadamente. Na prática clínica, contudo, ainda vemos muitas irregularidades, tais como reimplantação repetida após desbridamento do saco capsular, remoção do pacemaker com chumbo retido, pacemaker ectopic, pacemaker profundamente enterrado sob o peitoral maior, chumbo de pacemaker desconectado, chumbo de pacemaker desconectado com reimplantação contralateral, tentativas fracassadas de remover o chumbo, e tratamento farmacológico conservador contínuo da endocardite infectada. Tais estratégias de tratamento não só conduzem a um aumento dos custos de tratamento e da dor para o paciente, como também criam enormes dificuldades na próxima etapa da gestão. Os principais métodos de remoção de eléctrodos largamente utilizados clinicamente na China são a remoção de contra-impulsos (fio de bloqueio + bainha dilatadora) e a remoção de veia cava trans-inferior (fio de bloqueio + bainha dilatadora). Algumas unidades começaram a utilizar bainhas de separação mecânica (Evolution) para remover alguns eléctrodos gravemente aderentes. A bainha laser (Excimer), um dispositivo de remoção de eléctrodos de estimulação transvenosa de corrente dominante, está também a ser introduzido no estrangeiro. 2. indicações para a remoção cirúrgica de sistemas de estimulação de implantes O Consenso de Peritos Chineses sobre a Infecção e Gestão de Dispositivos Implantáveis Cardíacos 2013 define claramente as indicações para a remoção cirúrgica de eléctrodos de estimulação infectados. Estes incluem: pacientes que também necessitam de outra cirurgia cardíaca (reparação ou substituição de válvulas); pacientes com um organismo redundante infectado com diâmetro >2 cm (o deslocamento do organismo redundante pode levar a embolia pulmonar); pacientes com eletrodos residuais parciais (propensos a recorrência da infecção e arritmias associadas); pacientes que necessitam de eletrodos epicárdicos; pacientes com alto risco de complicações graves (eletrodos implantados há mais de 10 anos, mais de 3 eletrodos, eletrodos de dupla bobina de CDI, etc.) eléctrodos de CDI em bobina, etc.). Nos primeiros quatro casos, não é controverso que os eléctrodos de estimulação sejam removidos por um cirurgião cardíaco por meio de uma abertura do peito ou de uma pequena incisão. No último caso, a chamada complicação grave mais comum é a hemorragia causada pelo rasgamento do delicado tecido venoso da veia inominada, veia cava superior e átrio direito, de acordo com dados estrangeiros. Este tipo de hemorragia é extremamente rápido e pode causar consequências graves como tamponamento pericárdico e choque hemorrágico num curto período de tempo, resultando em morte, mesmo na presença de um cirurgião. A incidência e gestão de lacerações no sistema venoso intratorácico durante a remoção de eléctrodos foram relatadas em várias publicações estrangeiras, mas não existem relatórios publicados semelhantes na China, indicando que a China ainda se encontra numa fase relativamente precoce na remoção de eléctrodos de estimulação e que há necessidade de aprender com a experiência comprovada no estrangeiro, a fim de reduzir o risco para os pacientes. A importância da colaboração entre cardiologistas e cirurgiões cardíacos e as considerações para os doentes em risco de lágrimas venosas serão também realçadas mais tarde. 3. pontos técnicos e considerações para a remoção de eléctrodos em infecções de alto risco Dada a falta de relatórios publicados sobre hemorragias de rasgões de veia cava superior durante a remoção de eléctrodos em doentes de alto risco e a sua gestão na China, é necessário recorrer à experiência estrangeira para minimizar os custos envolvidos na curva de aprendizagem. R. Hauser et al. procuraram na FDA dos EUA as palavras-chave “extracção e morte do chumbo” e “extracção de chumbo e lesões” e recuperaram dados de Os dados foram recuperados de 1995-2008. Os resultados mostraram que houve 58 mortes e 48 perdas associadas durante este período, com 27 mortes e 13 lesões associadas no período de 2 anos 2007-2008. Dos 27 pacientes que morreram em 2007-2008, 23 tinham bainhas laser e dispositivos mecânicos de bainha. Um total de 62 pacientes foram submetidos a cirurgia de emergência, dos quais 35 sobreviveram (56%). Intra-operatoriamente, verificou-se que as principais lesões foram lacerações do átrio direito, veia cava superior e artéria sem denominação. Os autores concluíram que os factores de alto risco de lacerações venosas durante a cirurgia de remoção de eléctrodos incluíam o tipo de eléctrodo implantado e o tempo de implantação, a calcificação em torno do eléctrodo, a presença de múltiplos eléctrodos, o sexo feminino e a experiência do cirurgião. Destes factores, apenas o último, a experiência do cirurgião, é controlável. Um conjunto de dados de 2014 de Cleveland, EUA, relatou um total de 3258 remoções de eléctrodos de estimulação de 1996-2012, dos quais 25 (0,8%) tiveram sérias complicações intra-operatórias que exigiram uma gestão cirúrgica urgente. Destes 25 casos, 9 pacientes morreram (36%) e o local do dano foi na veia cava superior em 64% dos casos. Os autores concluíram que havia uma alta correlação entre idade avançada, infecção, abertura urgente do tórax no laboratório de cateterização e morte. Como se pode ver nos relatórios de casos volumosos acima referidos provenientes do estrangeiro, a incidência global de hemorragia por laceração da veia cava superior durante a extracção de eléctrodos de estimulação transvenosa é baixa, mas quando ocorre, a taxa de mortalidade é extremamente elevada, mesmo quando é realizada uma cirurgia de emergência. Portanto, a fim de melhorar ainda mais a segurança dos procedimentos de remoção de eléctrodos, algumas equipas adoptaram uma estratégia mais cautelosa de exigir que os cirurgiões intervenham profundamente nos procedimentos de remoção de eléctrodos para reduzir a mortalidade. A primeira estratégia é ter toda a equipa cirúrgica cardíaca (cirurgiões, enfermeiros, anestesia e circulação extracorpórea) em standby na sala de cateterização enquanto o cardiologista realiza o procedimento de remoção do eléctrodo, permitindo ao cirurgião intervir rapidamente no caso de um acidente intra-operatório, ganhando tempo valioso para ressuscitar o paciente. Justine M et al. relatou um grupo de experiências da Universidade de Nebraska, EUA, onde entre 2004 e 2014 Entre 2004 e 2014, 307 procedimentos de remoção de eléctrodos de estimulação foram realizados em doentes de alto risco, dos quais quatro doentes apresentavam lacerações superiores da veia cava (1,3%). Todos os quatro doentes sobreviveram, uma vez que a equipa cirúrgica estava bem preparada e capaz de se pôr rapidamente em cima da mesa para estabelecer a circulação extracorpórea e reparar o vaso ferido. Neste grupo de casos, os critérios dos autores para definir pacientes de alto risco foram: eléctrodos implantados por mais de 12 meses ou eléctrodos de CDI de dupla bobina implantados por mais de 6 meses. Como o cirurgião não lavou as mãos sobre a mesa antes do procedimento e o paciente necessitou de algum tempo de preparação após o acidente, o tempo médio entre o início do colapso circulatório e o estabelecimento da circulação extracorpórea nestes quatro pacientes foi de 25 minutos. Embora os quatro pacientes tenham sido reanimados com sucesso, esta estratégia requer um alto nível de resposta rápida e de proficiência de coordenação de toda a equipa cirúrgica, e não há garantias de que os mesmos bons resultados possam ser obtidos em unidades com competências técnicas médias. Outra estratégia é que, como a extracção de eléctrodos é tão perigosa em caso de danos superiores na veia cava, teoricamente seria melhor para a segurança do paciente se fosse realizada directamente pelo cirurgião na sala de operações, com toda a equipa extracardíaca no local, de modo que, em caso de emergência, a equipa cirúrgica pudesse abrir o tórax e estabelecer a circulação extracorpórea num tempo muito mais curto. Na prática, esta é a abordagem adoptada em dois centros cardíacos, a Universidade de Alberta no Canadá e Sahlgrenska na Suécia, e Wang et al. relataram 118 pacientes na Universidade de Alberta de 2004 a 2011, onde a remoção de eléctrodos foi realizada com um dispositivo laser, operado por cirurgiões cardíacos na sala de operações. Em cinco destes pacientes ocorreu uma laceração da veia cava superior (3,6%) e, devido a uma preparação adequada, o tempo médio desde o início do colapso circulatório até ao estabelecimento da circulação extracorpórea foi de apenas 6 minutos e todos os pacientes foram ressuscitados com sucesso. Uma análise destas duas ideias mostra que, para pacientes de alto risco, uma intervenção mais agressiva do procedimento de remoção do eléctrodo de estimulação por uma equipa cirúrgica experiente pode melhorar a gestão de acidentes de risco e garantir a segurança dos pacientes. No entanto, não há dúvida de que isto exigiria mais recursos médicos. Uma vez que a incidência de hemorragia devido a lágrimas venosas graves durante a remoção de eléctrodos não é elevada, mas quando ocorre, a taxa de mortalidade é extremamente elevada, vale a pena analisar a forma como os recursos médicos devem ser adequadamente atribuídos nesta fase da nossa situação nacional. Pessoalmente, acredito que se conseguirmos melhorar ainda mais o nível de previsão de doentes de alto risco, podemos rastrear doentes de alto risco de forma mais eficiente. Para pacientes que se espera que tenham aderências densas entre os eléctrodos e as veias e que estejam em maior risco quando removidos, é necessário que sejam realizados em hospitais com um melhor nível de competências cirúrgicas cardíacas. Durante a cirurgia, dependendo da situação, deve ser pedido à equipa cirúrgica que esteja disponível para garantir que o paciente esteja em segurança, na medida do possível, fazendo um plano pré-operatório abrangente para que, em caso de perigo, o paciente possa ser tratado de uma forma ordenada.