I. Resumo da história clínica 1. história clínica actual: O paciente é do sexo masculino, 24 anos e solteiro. O doente foi acidentalmente queimado no trabalho há seis dias na cabeça, rosto, pescoço, mãos, ambos antebraços, ombro esquerdo por 10 kV de electricidade de alta voltagem e caiu de uma altura de oito metros, aterrando na sua cabeça. Esteve inconsciente durante 10 minutos e não vomitou. Foi levado para o hospital local para tratamento de reanimação, onde lhe foram administrados líquidos e uma crustotomia e redução de ambos os antebraços, e o exame TAC revelou hematomas epidurais occipitais bilaterais e contusões cerebrais no lobo occipital esquerdo. Ele foi transferido para o nosso hospital após 6 dias de tratamento sintomático. Queixou-se de dor de cabeça e visão desfocada. 2. história passada: nenhuma descoberta específica. 3. exame físico: temperatura 36,9 °C, pulso 78 batimentos/min, respiração 20 respirações/min, pressão arterial 145/83 mmHg (membros inferiores)? Desenvolvimento normal e bom estado nutricional. A consciência é clara e as vias respiratórias estão abertas. Na auscultação, os sons respiratórios são grosseiros em ambos os pulmões, não se ouvem rales secos ou húmidos, o ritmo cardíaco é uniforme e não se ouvem murmúrios patológicos nas válvulas. O abdómen era plano e macio, e o fígado e o baço não eram palpáveis debaixo das costelas. Os sons intestinais são normais. Queimaduras: As queimaduras foram distribuídas sobre a cabeça, rosto, pescoço, mãos, antebraços e ombro esquerdo. A maioria dos traumatismos na cabeça, face e pescoço estão localizados no lado posterior esquerdo com um inchaço significativo. Um defeito de pele e tecido mole de 5 x 4 cm2 era visível na região occipital, com o crânio exposto e parcialmente necrótico, rodeado por uma superfície de trauma de 10 x 10 cm2 com uma aparência de couro e perda da sensação de dor. O inchaço da orelha esquerda é evidente, com uma base vermelha e branca e pouca exsudação. O ombro esquerdo é duro e negro crocante. As mãos são flexionadas e altamente inchadas estendendo-se até à parte superior dos braços, com uma grande quantidade de músculos necróticos e tendões flexores visíveis na incisão hipotónica, deixando alguma pele normal no lado dorsal do punho. Nenhuma pulsação da artéria radial era palpável no pulso direito, e uma pulsação da artéria ulnar era palpável. No pulso esquerdo, a pulsação da artéria radial ulnar é palpável. 4. análises laboratoriais: contagem de leucócitos 15,59X109/L, hematócrito 162,00g/L, pressão eritrocitária 45,6%, contagem de plaquetas 148,00X109/L, glutationa transaminase 165 IU/L, glutamato transaminase 88 IU/L, bilirrubina total 25,4umol/L, bilirrubina directa 10,2umol/L, fosfocreatina cinase 301 IU/L, desidrogenase láctica 227 IU/L, α-hydroxybutyrate desidrogenase 180 IU/L, isoenzima creatina quinase 10 IU/L. Soro de potássio 3,4 mmol/L, soro de sódio 135 mmol/L, cloreto de soro 98 mmol/L. 5. Descobertas do TAC cranial: focos de densidade anormal bilateral no lobo occipital e cerebelo esquerdo, consistentes com o diagnóstico de hematomas epidurais occipitais bilaterais e contusão cerebral do lobo occipital esquerdo. 6. diagnóstico: queimaduras eléctricas de alta tensão 7% (segundo grau profundo 1%, terceiro grau 3%, quarto grau 3%); hematoma epidural (occipital); contusão cerebral (lobo occipital); exostose craniana; lesões vasculares, nervosas e tendinosas (membros superiores bilaterais). ? 7) Tratamento: (1) Tratamento sistémico: ①. Administração sistémica de fluidos, apoio nutricional e tratamento anti-infeccioso. ②. Dar tratamento de protecção de órgãos: incluindo fígado, coração e tracto gastrointestinal. ③. Para traumas cranianos administrar manitol 125ml por via intravenosa a cada 8 horas. ④. Monitorizar electrólitos, função renal, e estado neurocirúrgico. (2) Tratamento local: ①Treatment de queimaduras eléctricas nos membros: reparação por preparação pré-operatória de membros bilaterais com sucessivas abas abdominais. (2) Tratamento de queimaduras eléctricas no crânio: a sarna e a expansão da cobertura cutânea do aloenxerto foi realizada uma semana após a admissão. A condição neurocirúrgica foi gradualmente estabilizada e o hematoma não continuou a expandir-se com a TAC de revisão. Quatro semanas após a admissão, foi realizada uma transferência local de retalho com osso de cinzel expandido. Durante a operação, o crânio necrótico foi removido camada por camada, a parte central foi carbonizada e foi observada necrose craniana total de aproximadamente 6 x 5 cm2, aproximadamente 100 ml de pus hematoma liquefeito foi drenado, e após irrigação adequada, foi observada formação de tecido de granulação fora da dura-máter e não se formou nenhuma fuga de líquido cefalorraquidiano. Foi formada uma aba de couro cabeludo contendo o ramo parietal da veia temporal superficial para cobrir a ferida e a área doadora foi implantada. A cura pós-operatória foi realizada numa só fase. (3) Tratamento de queimaduras eléctricas no tronco: cura da ferida de granulação com um enxerto de pele após desbridamento. (3) Resultado do tratamento: A ferida do doente sarou e ele teve alta após 8 semanas. Em 1746, dois físicos holandeses foram electrocutados enquanto carregavam uma garrafa de Leiden, o que constituiu o primeiro relatório definitivo de lesão eléctrica. Com o desenvolvimento da civilização moderna e a utilização cada vez mais generalizada da corrente eléctrica na indústria e na vida quotidiana, os acidentes que envolvem lesões por corrente eléctrica no corpo humano estão a aumentar de dia para dia. De acordo com a unidade de queimados do Hospital Jishuitan de Beijing, os doentes com queimaduras eléctricas representam cerca de 8% dos doentes internados. A engenharia eléctrica é chamada de alta tensão acima de 1000 volts para a terra. Clinicamente, é costume classificar as lesões causadas por correntes superiores a 380 volts como queimaduras eléctricas de alta voltagem. As queimaduras eléctricas de alta tensão caracterizam-se por lesões “múltiplas”, “segmentares”, “saltitantes” e músculos “empalhados”. As complexas e diversas manifestações de queimaduras de alta tensão caracterizam-se por lesões “múltiplas”, “segmentares” e “de salto”, bem como necrose “de enchimento” dos músculos e necrose “de manga” em torno do osso. Após anos de investigação e prática clínica, chegou-se a um consenso sobre a reparação precoce de retalho de feridas de queimaduras eléctricas profundas. A utilização de uma aba abdominal para reparar ambas as mãos, pulsos e antebraços na condição sistémica relativamente estável deste paciente é consistente com a prática clínica. A dificuldade no tratamento foi a combinação de queimaduras eléctricas extensas do couro cabeludo e cranianas com um hematoma epidural e contusão cerebral na mesma área. Geralmente grandes pedaços de crânio que foram queimados na sua totalidade são mais difíceis de tratar precocemente, têm um curso de tratamento mais longo, e são propensos a infecções graves e outras comorbilidades quando não são tratados adequadamente. O tratamento tradicional é: (i) esperar que o osso morto seja separado e depois removido, seguido de um enxerto de pele na ferida de granulação. Para pequenas áreas de osteonecrose craniana, crostas precoces e craniectomia com reparação de retalho local é possível. (iii) Na osteonecrose craniana de grandes dimensões, a broca óssea é perfurada em múltiplos locais com uma distância de 0,5 cm entre furos, perfurada até à barreira hemorrágica do osso ou placa, e a pele é então implantada depois de o tecido de granulação ter crescido. O método tradicional de tratamento requer múltiplas operações e um longo curso de tratamento, e é moderadamente eficaz para queimaduras eléctricas cranianas pequenas e de camada não cheia. Contudo, em pacientes com grandes queimaduras cranianas de camada inteira, isto leva frequentemente a infecções intracranianas graves e outras complicações, que podem por vezes resultar em morte. Na década de 1980, o Hospital Jishuitan de Pequim propôs que as primeiras internações e os pacientes com infecção local relativamente avançada fossem concebidos para reparar a ferida com uma aba local do couro cabeludo ou aba axial e uma aba miocutânea ou anastomótica livre e maior omento, dependendo do tamanho da ferida. O crânio necrótico não precisa de ser removido, mas apenas a superfície pode ser ligeiramente afastada para se conseguir uma cura de uma fase. O crânio necrótico pode ser gradualmente reabsorvido sob a cobertura de um retalho de tecido com boa circulação sanguínea. Se a queimadura estiver apenas na placa exterior, pode ser reparada pelo crescimento do osso craniano circundante e basal saudável. Mesmo se houver necrose craniana total, ainda pode ser reparada pela acção osteogénica do tecido conjuntivo epidural. Desde então, um grande número de pacientes com queimaduras eléctricas no crânio foram tratados adequadamente e recuperaram. Neste caso, a chegada tardia do paciente, juntamente com lesões cerebrais traumáticas e dores de cabeça e visão turva, impossibilitou a cirurgia precoce, mas a utilização de uma sarna e de um homoenxerto comprou tempo para o tratamento neurocirúrgico e o controlo da infecção local, evitando ao mesmo tempo o risco de hemorragia durante a cirurgia precoce. Quatro semanas após a admissão numa situação neurocirúrgica estável, em vez de continuar a esperar cegamente, foi realizada uma cirurgia decisiva utilizando um retalho de couro cabeludo contendo o ramo parietal da veia temporal superficial para cobrir a ferida, que cicatrizou numa só fase como resultado de um bom fluxo sanguíneo. III. comentário de peritos Porque as operações eléctricas são frequentemente realizadas em altura, não é raro ver pacientes com queimaduras eléctricas graves combinadas com traumatismo cranio-cerebral. Este último não deve ser negligenciado na gestão de emergência e um exame de TAC craniano é viável, se necessário. Este paciente concentra-se no tratamento de queimaduras eléctricas extensas do couro cabeludo e do crânio combinadas com um hematoma epidural e contusão cerebral no mesmo local, sugerindo opções apropriadas para o momento da cirurgia e a escolha da abordagem cirúrgica, com bons resultados, que podem ser utilizados como referência para o tratamento de tais pacientes. Escolher o ponto ideal no tempo entre cirurgia conservadora e agressiva é a arte do cirurgião especialista em queimaduras. A aplicação de enxertos cutâneos alogénicos neste paciente é também distinta, ganhando tempo para tratamentos posteriores e merecedora de consideração por parte de colegas cirurgiões.