O linfoma da zona marginal B compreende três tipos patológicos: linfoma extra-nodal associado à mucosa, linfoma intra-nodal da zona marginal B e linfoma de célula B da zona marginal esplénica. Os três tipos patológicos têm características clínicas distintas e prognósticos diferentes, e os princípios de tratamento são diferentes. O linfoma extra-nodal da mucosa associado à fase inicial é tratado principalmente com radioterapia.
I. Células da zona marginal e da zona marginal
Os folículos linfóides secundários nos gânglios linfáticos, baço e tecido linfóide extra-nodal constituem duas áreas morfológica e funcionalmente idênticas: o centro folicular e o conjunto de células, estas últimas constituindo a coroa linfática e a zona marginal. As bandas marginais estão bem desenvolvidas nos tecidos linfóides secundários, tais como a medula branca esplénica, os gânglios linfáticos colectores do Pai e os gânglios linfáticos mesentéricos, mas estão pouco desenvolvidos nos gânglios linfáticos que não os gânglios linfáticos mesentéricos, onde raramente se observa a formação de bandas marginais distintas. A zona marginal inclui um grupo especial de linfócitos chamados células da zona marginal B, que se caracterizam por abundante citoplasma, núcleos pálidos e irregulares e um núcleo localizado centralmente. As células da zona marginal B são semelhantes aos centrocitos foliculares e são também conhecidas como células do tipo centrocito. As bandas marginais estão pouco desenvolvidas na maioria dos gânglios linfáticos periféricos, mas são comuns na linfadenite reactiva. A zona marginal está localizada no seio linfático subepitelial ou perto dele, e algumas das células nestas áreas proliferantes assemelham-se a células B com características semelhantes às do monócito.
II. conceito de tecido linfóide associado à mucosa
O conceito de tecido linfóide associado à mucosa (MALT) foi inicialmente proposto por imunologistas e refere-se principalmente aos tecidos linfóides não peritoneais dispersos por baixo da lâmina própria e do epitélio das vias respiratórias, gastrointestinais e geniturinárias, bem como a certos tecidos linfóides organizados com centros germinais, tais como as amígdalas, as colecções emparelhadas do intestino delgado MALT é composto por três componentes.
(1) linfóides associados ao nariz (NALT) incluindo amígdalas faríngeas, amígdalas palatinas, amígdalas linguais e outros tecidos linfóides na parte posterior do nariz.
(2) linfóides associados ao intestino (GALT), incluindo gânglios linfáticos colectores pareados, folículos linfóides, linfócitos interepiteliais e tecido linfático da lâmina própria.
(3) O linfóide associado ao brônquio (BALT) está localizado principalmente no subepitélio do lobo brônquico do pulmão, e a sua estrutura é semelhante à dos gânglios linfáticos combinados do Pai, e os linfócitos nos folículos são frequentemente estimulados pelo antigénio a proliferar em centros germinativos. Para além do tracto gastrointestinal e dos brônquios, outros locais como a glândula parótida, a tiróide e o pulmão têm estruturas semelhantes. Estes linfomas MALT extra-juncionais partilham características patológicas comuns e diferem de outros linfomas inertes de células B em termos de patologia, imunologia e apresentação clínica.
III. Imunofenótipo das células da zona marginal B
O imunofenótipo das células da zona marginal B é maioritariamente semelhante ao das células B do tipo monócito, com ambos expressando antigénios de células B: CD20 e CD79a positivos, mas sem expressão CD5, CD10, CD23 e CD43. No entanto, as células da zona marginal B expressam geralmente IgM e Bcl-2, enquanto que as células B monocitárias não expressam IgM e Bcl-2. As células da zona marginal B são baixas ou negativas para IgD, o que difere da forte expressão IgD dos linfócitos no núcleo pulposus. A falta de expressão de CD5 e CD10 nos linfomas MALT pode distinguir leucemia crónica intra-nodal de células B/linfoma linfocítico pequeno, linfoma folicular e linfoma de células centrais.
Classificação patológica do linfoma da zona marginal de células B
Na classificação REAL, o linfoma de células B da zona marginal é considerado como um NHL derivado de células B com características clinicopatológicas distintas, que inclui tanto o linfoma de células B da zona marginal extranural (linfoma de células B inertes do tipo MALT) como o linfoma de células B da zona marginal intranural. Este último foi também descrito como linfoma monocitário de células B, e estudos recentes mostraram que os linfomas intra e extra-nodais da zona marginal de células B têm diferentes características morfológicas, imunofenotípicas e clínicas. As características morfológicas e clínicas do linfoma de células B da zona marginal esplénica são significativamente diferentes das duas primeiras. Portanto, o linfoma intra-nodal da zona marginal B e o linfoma esplénico da zona marginal B são incluídos como uma classificação proposta na classificação REAL. Na nova classificação da OMS, o linfoma de células B da zona marginal está dividido em três tipos patológicos distintos: linfoma extra-nodal de célula B do tipo MALT, linfonodo MZCL e MZCL esplénico.
V. Características clínicas do linfoma associado à mucosa extra-juncional
Os linfomas extra-juncionais do tecido associado à mucosa (MALT) representam 4-13% de todos os linfomas. O local primário mais comum é o tracto gastrointestinal, que representa 45-56% de todos os linfomas MALT. Outros locais mais comuns incluem o pulmão, olho e conjuntiva, tiróide, parótida, pele e peito. 66%-74% das pacientes têm estágio I-II. O linfoma MALT pode metástase para gânglios linfáticos distantes e outros sistemas sanguíneos tais como a medula óssea, fígado ou baço, mas as metástases para gânglios linfáticos periféricos são relativamente incomuns. A idade média é de 60 anos e é mais comum nas mulheres. A radioterapia é o tratamento mais importante para o linfoma MALT extranodal de fase I-II, alcançando resultados muito bons ao mesmo tempo que preserva a função dos órgãos. Em relatos recentes da literatura em massa, a taxa de sobrevivência de 5 anos para linfoma MALT extra-nodal em fase inicial só com radioterapia é superior a 95% e a taxa de sobrevivência sem doenças é de 77%.
(i) Linfoma MALT do tracto gastrointestinal
O tracto gastrointestinal é o local de origem mais comum, sendo responsável por 50% de todos os linfomas MALT, sendo o primário gástrico o mais comum. O linfoma gástrico MALT está frequentemente confinado ao estômago e desenvolve-se numa idade mais avançada, com uma idade média de aproximadamente 60-69 anos. Os sintomas mais comuns são hemorragia gastrointestinal superior, dor epigástrica e dispepsia, enquanto que os sintomas do grupo B são raros. O local de invasão mais frequente é o corpo do estômago (64%), seguido do seio (43%). 20-30% dos doentes apresentam lesões multifocais no estômago. O tumor está frequentemente localizado na submucosa, por vezes com alterações difusas. Na ausência de uma massa óbvia, devem ser realizadas múltiplas biópsias aleatórias no momento da endoscopia para melhorar a precisão do diagnóstico. Além disso, a imuno-histoquímica, incluindo a coloração para H. pylori, deve ser realizada rotineiramente após a biopsia.
(ii) Orbital
O local mais comum para o linfoma MALT não gastrintestinal primário é a adnexa do olho, incluindo a conjuntiva e os tecidos moles do olho. Embora haja muitos estudos que relatam NHL ocular primária, a maioria relata linfoma MALT juntamente com outros tipos patológicos. Como resultado, há menos informação sobre a apresentação clínica e o tratamento do linfoma MALT ocular.
Dos 48 casos de linfoma MALT adniótico ocular tratados pela MGH entre 1974 e 2000, 75% dos casos estavam confinados à órbita e 10% tinham uma invasão orbital bilateral simultânea. Na órbita, os locais mais frequentes de invasão foram os tecidos moles intraorbitais (70%), a conjuntiva (40%), e a glândula lacrimal (20%). Como a invasão intraorbital é comum, recomenda-se a tomografia e a ressonância magnética para determinar a extensão da lesão.
(iii) Glândulas parótidas e salivares
As glândulas salivares carecem geralmente de tecido linfóide e a inflamação crónica leva à acumulação e hiperplasia do tecido linfóide. O linfoma MALT das glândulas salivares é frequentemente observado no quadro de uma lesão linfoepite benigna, Myoepithelialsialadenite (MESA), que está associada à síndrome de Sjogren, caracterizada por queratoconjuntivite seca, membranas mucosas secas, capilares faciais dilatados e alargamento bilateral das glândulas parótidas. A incidência de linfoma em mulheres com síndrome seca é 43,8 vezes maior do que em mulheres sem a doença.
O linfoma MALT pode ocorrer em qualquer glândula salivar grande ou pequena, sendo a glândula parótida o local mais comum de invasão. Os pacientes têm frequentemente um aumento prolongado da glândula parótida. A invasão bilateral é rara e a maioria dos doentes tem uma síndrome seca.
O linfoma pulmonar primário é raro, representando aproximadamente 1,1% dos linfomas extra-nodais, e o tipo patológico mais comum é o linfoma MALT. A maioria dos pacientes são assintomáticos e são frequentemente detectados no exame físico do tórax. os sintomas comuns incluem tosse, falta de ar, dores no peito e hemoptise. as radiografias mostram nódulos ou massas, sendo a maioria dos casos solitários, com 5-10% dos pacientes com massas múltiplas. Um diagnóstico patológico definitivo do linfoma primário MALT do pulmão é geralmente obtido após a cirurgia, e os princípios de tratamento incluem a cirurgia, a radioterapia e a quimioterapia.
(v) Outros sítios
Outros sítios de linfoma incluem a tiróide, o peito e a pele. O linfoma MALT do tracto respiratório superior é raro e pode ser visto na nasofaringe, laringe e traqueia, enquanto outros sítios incluem o timo, vesícula biliar, fígado, próstata, rim, dura-máter intracraniana e recto. A radioterapia é um tratamento eficaz e preserva a função dos órgãos, e os pacientes em fase inicial não necessitam de cirurgia extensiva e quimioterapia em combinação.