Do que se trata a incontinência anal?
A incontinência anal refere-se à incontinência anorectal e disfunção de defecação, à incapacidade de passar e controlar fezes e gases à vontade, à incapacidade de perceber o volume e a natureza do conteúdo rectal, e à incapacidade de controlar os movimentos intestinais nocturnos.
O que é frequentemente referido como “incontinência” é apenas um tipo de incontinência anal, mas é também conhecido como “incontinência fecal”, que se refere à descarga involuntária de fezes sólidas e líquidas e é uma forma mais grave de incontinência anal. A incapacidade de controlar os gases e fluidos do intestino à vontade é também incontinência anal, em menor grau.
A classificação clínica é baseada na gravidade da incontinência da seguinte forma.
1. incontinência anal completa: perda do controlo anal das fezes, muco e gás.
2. incontinência anal incompleta: o ânus pode controlar fezes sólidas, mas não fezes líquidas e gás.
3.Sensory incontinência anal: o recto e o ânus perdem localmente a sensação de conteúdo intestinal, muitas vezes com pequenas quantidades de fezes líquidas, muco ou gás a serem involuntariamente expelidos.
4.Poo urgência: quando as fezes se acumulam até uma certa quantidade na cavidade rectal, ou quando a diarreia produz uma forte necessidade de defecar, e o ambiente circundante não está equipado para defecar neste momento, é necessário um controlo artificial da defecação, se a defecação não puder ser inibida e retardada por pelo menos 5 minutos mesmo contraindo o ânus, chama-se urgência das fezes.
Mecanismos de controlo do intestino anal
Antes de vermos por que razão ocorre a incontinência anal, vejamos como o ânus funciona como um fechamento.
O ânus é a saída do tubo digestivo do corpo e é responsável pela defecação e fecho do tubo digestivo para evitar a fuga do conteúdo intestinal. A função de controlo do intestino do canal anal está dividida em dois estados: repouso e emergência.
1. o mecanismo de controlo das fezes anais no estado de repouso
O estado de repouso significa que o ânus está num estado de imobilidade e repouso, o que significa que o ânus permanece num estado constante de incansável fechamento inconsciente durante outros tempos que não defecação e movimentos intestinais.
Então, que factores estão em jogo neste encerramento? Existem quatro factores principais: nervo, músculo, ângulo (o ângulo entre o canal anal e o recto) e almofada anal, e se um ou mais destes factores for defeituoso pode levar a disfunção de fecho anal e incontinência.
Factores nervosos: Estes incluem os nervos e centros nervosos que controlam e dirigem as actividades dos músculos anorretais e o sistema sensorial local para abrir e fechar o ânus e completar o movimento intestinal.
Existem dois centros nervosos associados ao anorectum: o centro superior está localizado no córtex cerebral e o centro inferior na medula sacral, ambos ligados por nervos espinhais. O anorectum está ligado ao centro inferior através de um nervo na pélvis. Assim, os nervos do centro do cérebro, a medula espinal e a cavidade pélvica formam o sistema nervoso que controla o anorectum. Se utilizarmos uma árvore como analogia, a raiz da árvore é o centro do cérebro, o tronco é a medula espinal e os ramos são os nervos locais do ânus.
Os danos a um destes centros resultarão em paralisia dos músculos anais e incontinência devido ao relaxamento anal. Se o nervo anorrectal local for danificado, afecta a função do tecido específico que inervar.
Para além do esfíncter interno, o ânus é interiorizado pelo nervo anal do sacro 2 ao sacro 4. O nervo anal atinge o ânus de ambos os lados através da fossa colorrectal e inerva o esfíncter anal externo, o músculo elevador anal e a pele da borda anal. Este nervo está sob controlo subjectivo e é através deste nervo que actuamos quando realizamos exercícios de elevação anal. É importante evitar danos durante os procedimentos clínicos para abcessos da fossa ciática rectal.
O esfíncter rectal e o esfíncter anal interno são inervados por um nervo vegetativo, originário do plexo pré-acral, que se divide em nervos simpáticos e parassimpáticos. É através deste nervo que percebemos o início dos movimentos intestinais. Os receptores de defecação localizados perto da junção anorectal pertencem a este grupo de nervos e os danos que lhes são causados podem levar à incontinência anal sensorial.
Factores musculares: Estes incluem os esfíncteres internos e externos em torno do ânus e o músculo do elevador anal do pavimento pélvico, que é o factor mais rígido e dominante no fecho anal.
Os músculos envolvidos no encerramento anal em repouso são principalmente o esfíncter anal interno, as fibras musculares de tipo I do esfíncter anal externo e o músculo puborrectal, dos quais o esfíncter interno é responsável por 75-85% destes e é o músculo mais dominante no encerramento anal. Se for cirurgicamente danificado ou congenitamente inexistente, o ânus está em estado flácido e ocorre incontinência de gás, fluido ou fecal.
As fibras musculares do esfíncter anal externo do tipo II só conseguem contrair-se rápida e espontaneamente para controlar a defecação em resposta a um aumento súbito da pressão abdominal. O músculo puborrectal, que começa em ambos os lados do osso púbico posterior e percorre lateralmente a vagina e o canal anal, controla principalmente a evacuação das fezes sólidas, e a sua tensão de repouso constante mantém o canal anal e o recto num ângulo.
O factor angular: este é o ângulo formado na junção do canal anal e do recto, clinicamente chamado ângulo anorrectal ou curva perineal rectal, e é agora considerado como um factor importante na autonomia anal.
Porque é que o ângulo tem um efeito de fecho? Um tubo de água tem um fluxo máximo em linha recta, quando dobrado no meio o fluxo diminui e se for dobrado a 90 graus ou menos, o fluxo é bloqueado. O ângulo rectal do canal anal fecha o ânus por esta razão. A força que mantém este ângulo é o músculo puborrectal, que está normalmente a cerca de 90 graus no seu estado normal e cerca de 130 graus durante a defecação, e quase 180 graus em pacientes com prolapso rectal, pelo que as pacientes com prolapso rectal são frequentemente acompanhadas por incontinência anal.
Se o músculo puborectalis for cortado, aumenta o ângulo anorectal e leva a uma diminuição da função de fechamento. O ângulo é destruído pela cirurgia do cancro anal (rectal) e a incontinência é normalmente evitada através da recriação artificial de um ângulo.
O factor almofada anal: trata-se de um ligeiro inchaço da mucosa na extremidade inferior do recto, que costumava ser considerado como uma hemorróida interna, mas como se encontra em muitos humanos normais, é considerado como uma necessidade fisiológica do corpo e não como uma hemorróida, e age como um “forro” quando o ânus está fechado, sendo-lhe dado o nome de almofada anal.
O tamanho da almofada é governado por uma série de factores, e se a almofada for completamente removida durante a cirurgia, pode ocorrer uma ligeira fuga de fezes. A superfície da almofada anal é rica em receptores de defecação, e a incontinência anal sensorial pode ocorrer se a almofada for gravemente danificada.
2. mecanismos de controlo do intestino anal em situações de emergência
Um estado de emergência é um estado onde existe uma necessidade fisiológica de defecar, mas o ambiente circundante não permite a defecação e o ânus precisa de ser artificialmente controlado para fechar. Quando uma certa quantidade de fezes se acumula na cavidade rectal ou quando há fezes soltas, a parede rectal será estimulada a contrair-se e o esfíncter anal interno expandir-se-á involuntariamente. É comum contrairmos o ânus para parar um movimento intestinal. Como é que este processo é realizado e porque é por vezes controlado e por vezes não (urgência intestinal)?
Quando o ânus é contraído, os músculos transversais do pavimento pélvico, incluindo o esfíncter anal externo e o elevador anal, que são governados pela consciência da pessoa responsável, são contraídos e o esfíncter interno é comprimido pelo esfíncter externo, forçando o ânus a fechar, enquanto os músculos da parede rectal relaxam e um movimento intestinal é terminado. A conclusão bem sucedida deste processo baseia-se num arco reflexo nervoso normal, volume normal e conformidade do recto e um esfíncter interno e externo sólido.
Se o esfíncter interno for deficiente ou danificado, a contracção do esfíncter externo por si só é difícil de sustentar e leva à incontinência devido à perda do controlo anal. O esfíncter externo é um músculo esquelético que se cansa facilmente e normalmente dura apenas cerca de um minuto com contracção sustentada para fechar o canal anal, para além do qual o canal se torna descontrolado.
Os esfíncteres internos e externos são portanto cruciais para um controlo eficaz do intestino numa situação de emergência, especialmente o esfíncter interno.
Causas da incontinência fecal
Através da análise acima, concluímos que quando a lesão e afecta os quatro elementos do nervo, músculo anal, ângulo e almofada anal são as causas da incontinência anal, para estas causas de morbilidade, podemos efectivamente levar a cabo a prevenção.
1, factores centrais e neurológicos: doenças do sistema nervoso central, tais como tumores cerebrais, traumas, acidentes cerebrovasculares, etc. Danos na medula espinal e nos nervos sacrococcígeos, tais como tumores da medula espinal, espinha bífida, inchaço da medula espinal, cirurgia e traumatismo da medula espinal, etc. Danos nos nervos pélvicos, tais como a degeneração dos nervos púbicos causada pelo esforço excessivo do pavimento pélvico durante a obstipação prolongada, danos nos nervos anais durante a cirurgia anal, e danos nos nervos musculares do pavimento pélvico durante o parto materno.
2. factores do canal anal e músculo do pavimento pélvico: atresia anal congénita e prolapso rectal, ausência ou ausência incompleta do esfíncter anal. As lesões maternas levam à ruptura mecânica do esfíncter anal, e alguns estudos afirmam que a incidência de incontinência fecal nos 3 meses após o parto pode ser de até 9,6%. Num estudo de 62 casos de incontinência fecal associados a operações obstétricas, a ecografia endorrectal revelou lesões do esfíncter externo em 90% dos pacientes e lesões do esfíncter interno em 65% dos pacientes.
Os danos causados aos músculos do canal anal por cirurgia anorectal são também um factor importante na incontinência anal e serão tratados especificamente na secção seguinte. As cicatrizes perianais pós-operatórias, a má formação do canal anal e a ectasia da mucosa são também causas comuns de incontinência anal incompleta. Além disso, a diarreia prolongada, tumores, radioterapia e doença de Crohn podem destruir a função do esfíncter e causar morbilidade.
3. factor do ângulo rectal do canal anal: o músculo puborrectal é o principal factor na manutenção do ângulo rectal do canal anal, e se for danificado aumentará este ângulo, e ocorrerá uma disfunção do fecho anal. Abcessos elevados e cirurgia de fístula podem danificar o músculo puborectalis. Além disso, se o ânus for deslocado para a frente, isto também aumentará o ângulo anorectal e o ligamento anal posterior, um tecido fixo no lado posterior do ânus, deve ser protegido durante a cirurgia.
4. factor almofada anal: Alguns procedimentos pouco razoáveis para o tratamento de hemorróidas internas.
5, factores rectais: o volume rectal é demasiado pequeno e a conformidade é reduzida de modo a que uma quantidade muito pequena de fezes estimule a defecação levando à incontinência anal. Proctitis, prolapso do recto, ressecção rectal, pequenas bolsas de armazenamento ileal, etc. levam a pequenos volumes rectais. A dismotilidade do cólon em doentes com diabetes e esclerose generalizada pode levar à obstipação, diarreia, crescimento bacteriano excessivo e megacólon adquirido, e se acompanhada pela atrofia do esfíncter interno pode levar a dificuldades com a autonomia anal.
A cirurgia anal pode levar à incontinência anal?
A incontinência anal após uma cirurgia anorectal ocorre frequentemente, tanto no país como no estrangeiro, portanto, que doenças e procedimentos estão clinicamente associados a este risco?
Entre os procedimentos anais, a tradicional hemorroidectomia de laço e a fistulotomia alta (ligadura) são consideradas como as mais susceptíveis de causar incontinência anal.
Pioneira pela Whitehead, a hemorroidectomia de laço envolve a remoção completa da área de crescimento do núcleo hemorroidário e o acoplamento da mucosa da cavidade intestinal à pele da borda anal. A vantagem é a remoção completa do núcleo, mas a desvantagem é a destruição da almofada anal e da pele do canal anal, resultando no encerramento anal incompleto e na incontinência anal sensorial. Este procedimento ainda é utilizado por alguns cirurgiões gerais.
Fístulas anais altas e abcessos são reconhecidos como condições difíceis e porque a lesão se estende para além do anel anorrectal, a abordagem cirúrgica tradicional corta o anel anorrectal ao mesmo tempo que a lesão é incisada. O anel anorrectal é uma colecção de músculos na parede do canal anal. Em 1934, o estudioso britânico Millgan-Mongang introduziu o conceito do anel anorrectal e concluiu que este não causaria incontinência anal enquanto o anel anorrectal não fosse cortado.
Os métodos cirúrgicos domésticos actuais, incluindo o método do fio suspenso, cortam inevitavelmente o anel anorrectal. É por isso que a fistulotomia anal alta é o procedimento mais prejudicial para os músculos do canal anal na doença anorectal, e se a abordagem cirúrgica não for melhorada, a incontinência anal pós-operatória de graus variáveis é inevitável.
Nas mulheres, os músculos ântero-laterais são mais fracos e a incontinência anal pode ocorrer com o menor descuido durante a cirurgia. É por isso que as fístulas anterolaterais, mesmo que sejam baixas, devem ser incisadas com cautela. Para fissuras anais ântero-laterais, é melhor evitar o lado anterior ao realizar a libertação de esfíncteres e optar pela posição lateral ou posterior.
A ligação de hemorróidas mistas cricóides resulta frequentemente na destruição excessiva da almofada anal, da linha dentária e da pele do canal anal, causando estricção pós-operatória, ectopia mucosa e incontinência anal sensorial. É por isso que se deve ter o cuidado de preservar as pontes de pele e mucosas neste tipo de cirurgia.
Alguns medicamentos tópicos para hemorróidas e fístulas anais e fissuras causam danos extensos à pele do canal anal e da borda anal devido à forte natureza corrosiva destes medicamentos, o que também pode resultar em cicatrizes pós-operatórias excessivas, mau fechamento anal, incontinência incompleta e incontinência sensorial.
Algumas condições anais podem resultar em incontinência temporária de fluidos após a cirurgia, causando comichão anal pós-operatória, que normalmente se recupera por si só após 3 a 6 meses.
Não há dúvida que a cirurgia anal leva à incontinência anal, mas não é uma relação de igualdade. É inteiramente possível evitar a incontinência anal enquanto se trata a doença, compreendendo os princípios do fecho anal, concebendo um plano cirúrgico científico, evitando razoavelmente factores de alto risco e protegendo o tecido do canal anal.