O transplante alogénico de células estaminais hematopoiéticas é o único tratamento que promete uma cura para doenças malignas do sistema hematológico. No entanto, a falta de dadores adequados para o HLA tem limitado severamente o desenvolvimento do HSCT alogénico. Embora os irmãos compatíveis com HLA sejam a fonte preferida de doadores, aproximadamente 70% dos doentes não têm um doador irmão compatível com HLA [1,2]. Até à data, existem mais de 10 milhões de voluntários registados em bancos de medula óssea em todo o mundo e as hipóteses de encontrar um doador adequado compatível HLA não relacionado dependem da etnia e origem racial, e sem dúvida que as hipóteses de encontrar um doador adequado compatível HLA não relacionado para os doentes de etnia rara são extremamente baixas [3]. Além disso, dada a longa duração do processo de acasalamento, o exame médico e a recolha do doador, e os factores incontroláveis como o remorso do doador, uma grande proporção de pacientes morre durante a procura de um doador adequado, ou a sua doença progride e estes tornam-se impróprios para transplante. É por isso que é tão importante encontrar novas fontes de dadores de células estaminais de sangue. O sangue do cordão umbilical não relacionado (UCB) é uma nova fonte doadora de células estaminais hematopoiéticas, que se demonstrou em estudos ex vivo conter uma elevada proporção de células estaminais hematopoiéticas/progenitoras altamente proliferativas. Em comparação com doadores de medula óssea não relacionados ou doadores de sangue periférico mobilizado, o sangue do cordão umbilical tem as vantagens de ser fácil e rápido de obter, não prejudicial para a saúde do doador, baixa incidência de doença de enxerto-versus-hospedeiro e requisitos de correspondência HLA relativamente relaxados [4]. Nos últimos anos, o TCTH do cordão umbilical tem desempenhado um papel cada vez mais importante no tratamento de doenças hematológicas malignas em crianças e adultos, salvando a vida de numerosos doentes. Este artigo analisa o estado actual do HSCT do sangue do cordão umbilical no tratamento de malignidades hematológicas. História do transplante de células estaminais hematopoiéticas do cordão umbilical * Autor correspondente: Siguo Hao, MD, PhD, principais interesses de investigação: imunoterapia de tumores malignos e transplante de células estaminais hematopoiéticas O primeiro transplante de células estaminais hematopoiéticas do cordão umbilical do mundo foi realizado com sucesso em estreita colaboração com médicos franceses e americanos. O paciente era uma criança de 5 anos do sexo masculino com anemia grave de Fanconi. O sangue do cordão umbilical da irmã da criança foi recolhido e congelado na Faculdade de Medicina da Universidade de Indiana, nos Estados Unidos, onde se descobriu que era um HLA perfeito para a criança após os testes pré-natais e que não tinha anemia de Fanconi. O Dr. Gluckman no Hospital St. Louis em Paris, França, tem uma longa história de transplante de medula óssea para o tratamento da anemia de Faconi e adquiriu uma vasta experiência. A criança acabou por ser submetida a um transplante de células estaminais hematopoiéticas do cordão umbilical no Hospital St Louis em França. O regime de pré-tratamento foi de baixa dose de ciclofosfamida 20mg/kg combinada com irradiação de 5Gy de tecido linfóide corporal total. O sangue congelado do cordão umbilical foi transportado de Indiana, EUA para Paris a -175°C, reanimado e transfundido directamente para a criança sem tratamento adicional. A criança mostrou sinais de implantação bem sucedida na d22 pós-transplantação e acabou por conseguir uma reconstituição hematopoiética e imunitária. A criança não desenvolveu a doença do enxerto-versus-hospedeiro e sobreviveu durante quase 26 anos até hoje. Desde então, juntamente com o estabelecimento de bancos públicos de sangue do cordão umbilical em muitos países, o transplante de células estaminais hematopoiéticas do cordão umbilical tem vindo a proliferar. Na China, os bancos de sangue do cordão umbilical foram estabelecidos em Pequim, Xangai, Guangzhou e outras cidades desde 1990, e a escala do HSCT do sangue do cordão umbilical tem vindo a expandir-se. O TCTH do cordão umbilical está a tornar-se cada vez mais importante no campo do tratamento clínico do TCTH. HSCT do sangue do cordão umbilical em crianças Durante muitos anos, acreditava-se que o número de HSC no sangue do cordão umbilical era demasiado pequeno para satisfazer as necessidades de reconstrução hematopoiética de adultos, pelo que a maioria dos HSCT do sangue do cordão umbilical eram utilizados principalmente para tratar doenças hematológicas em crianças. Em 2000, o Center InternationalBloodand Marrow Transplantation Research (CIBMTR)-European Umbilical Cord Blood Study Group comparou o uso de sangue do cordão umbilical alogénico não relacionado HLA para transplante com o uso de sangue do cordão umbilical em crianças. O CIBMTR-European Umbilical Cord Blood Study Group comparou o transplante alogénico de medula óssea HLA com o transplante de sangue do cordão umbilical e descobriu que o atraso no implante de granulócitos e plaquetas no transplante de sangue do cordão umbilical estava associado a uma menor incidência de GVHD aguda e crónica, mas taxas de sobrevivência semelhantes. Este estudo foi o primeiro a esclarecer que o transplante de sangue do cordão umbilical tem uma incidência mais baixa de GVHD do que o transplante de medula óssea [6]. O Centro resumiu a eficácia do transplante de sangue do cordão umbilical alogénico com parentesco HLA no tratamento de malignidades hematológicas. 147 crianças com leucemia aguda receberam um transplante de sangue do cordão umbilical alogénico com uma taxa cumulativa de recuperação de neutrófilos de 90%; taxas de incidência de GVHD aguda e crónica a 2 anos de 12% e 10% respectivamente; taxas cumulativas de mortalidade e de recidivas sem recidivas a 5 anos de 9% e 47% respectivamente, taxas de sobrevivência sem doenças DFS de Kurtzberg [7] relatou pela primeira vez o resultado de 25 crianças tratadas com transplante de sangue de cordão umbilical não relacionado. A taxa de sobrevivência global de d100 após o transplante foi de 64%, o que é uma boa indicação da viabilidade de transplante de sangue de cordão umbilical não relacionado. Além disso, os resultados de um estudo clínico retrospectivo de transplante de sangue do cordão umbilical não relacionado com HLA incompletamente compatível e HLA totalmente compatível com medula óssea ou sangue periférico HSCT não relacionado mostraram uma menor incidência de GVHD aguda e crónica com implante retardado de sangue do cordão umbilical em comparação com medula óssea ou sangue periférico, mas taxas de recidiva semelhantes, sobrevivência global e sobrevivência sem leucemia (LFS) aos dois primeiros [8]. Um estudo do CIBMTR descobriu que os transplantes de sangue do cordão umbilical não relacionados com o HLA eram mais eficazes do que os transplantes de medula óssea não relacionados com o HLA no tratamento da leucemia infantil aguda. Em contraste, o transplante de medula óssea incompatível não relacionado com o HLA foi associado a uma maior incidência de GVHD aguda e crónica no transplante de medula óssea em comparação com o transplante de sangue do cordão [9]. Houve também um estudo comparando a eficácia de um transplante de sangue de cordão umbilical não relacionado com o HLA com um transplante hemi-compatível para crianças com imunodeficiência combinada, com DFS semelhante mas melhor reconstituição imunitária do sangue de cordão umbilical e quimerismo [10]. Sangue do cordão umbilical HSCT Sangue do cordão umbilical de adultos O HSCT do cordão umbilical tem tido grande sucesso no tratamento de doenças hematológicas em crianças, no entanto o resultado inicial do transplante de sangue do cordão umbilical de adultos não é muito promissor, com aproximadamente 40% dos pacientes a morrer antes do d100 pós-transplante [11]. Um estudo clínico multicêntrico de 514 pacientes adultos com um único transplante de sangue de cordão umbilical mostrou uma taxa de sobrevivência global de 37% ao 1 ano, sendo a idade e o estado da doença factores de risco associados para o prognóstico [12]. Outro estudo descobriu que o transplante de sangue de cordão umbilical de um só exemplar em adultos foi eficaz em doentes com síndromes mielodisplásicas, com um DFS de 2 anos de 30% [13]; além disso, o transplante de sangue de cordão umbilical de um só exemplar em adultos também mostrou resultados encorajadores em doentes com malignidades hematológicas em fase inicial, com um DFS de 5 anos de 46% [14]. Os investigadores japoneses relataram mesmo um EFS de 5 anos de 63% após o transplante de sangue de cordão umbilical de um adulto, embora isto possa estar relacionado com a etnia asiática, selecção de doentes e pequeno número de casos [15]. HSCT de sangue do cordão umbilical duplo Durante o transplante de sangue do cordão umbilical de um adulto, muitos centros de investigação descobriram que o número de células sanguíneas do cordão umbilical transfundidas está correlacionado com o implante de sangue do cordão umbilical do paciente e a sua sobrevivência global. Em 2005, o Centro de Transplantes da Universidade de Minnesota informou pela primeira vez que, após pré-tratamento com o protocolo RIC (Flu+Cy+TBI), os pacientes receberam um único transplante de sangue do cordão umbilical se a contagem de células sanguíneas do cordão umbilical fosse >3,5 × 107 NC/kg e uma dupla transfusão de sangue do cordão umbilical se fosse <3,5 × 107 NC/kg, resultando em A taxa de implantação foi mais elevada em doentes que receberam sangue de cordão duplo do que sangue de cordão simples [16]. Desde então, o transplante duplo de sangue do cordão umbilical em adultos tem sido realizado em muitos centros com resultados clínicos significativos, com DFS variando de 30% a 50% após pré-tratamento com o protocolo RIC [17-19]. 20]. Apenas um sangue dominante do cordão umbilical é finalmente implantado após um duplo transplante de sangue do cordão umbilical, mas é difícil prever qual dos dois se tornará o sangue dominante do cordão umbilical e implantar com sucesso. Apenas um estudo sugeriu uma relação entre a relação célula CD3+ (p=0,04) e a viabilidade celular CD34 pós-ressuscitação (p=0,008) e a dominância do sangue do cordão umbilical [21]. Alguns autores sugerem que a elevada taxa de implantação do sangue do cordão umbilical é devida à maior probabilidade de sucesso da implantação, uma vez que pelo menos uma das cópias duplas será implantada, enquanto outros sugerem que uma das cópias duplas de sangue do cordão umbilical fornece o microambiente hematopoiético para a outra, mas até à data, o mecanismo subjacente da implantação do sangue do cordão umbilical duplo não é claro. Portanto, o sangue do cordão umbilical de um componente pode ser mais adequado para transplante em doentes pediátricos, enquanto a eficácia do transplante de sangue do cordão umbilical de um componente e de dois componentes em adultos necessita de mais investigação [22]. Selecção do dador de sangue do cordão umbilical A selecção do dador de sangue do cordão umbilical para um ou dois transplantes de sangue do cordão umbilical num centro de transplantes baseia-se nos seguintes três princípios: o quilograma de peso do receptor de sangue do cordão umbilical de um núcleo (TNC/kg); o grau de compatibilidade HLA-A,-B de baixa resolução e DRB1 de alta resolução (4-6/6); e a escolha do banco de sangue do cordão umbilical. Contagem de células sanguíneas do cordão umbilical Como não existe um modelo ideal para orientar o número de células nucleadas do cordão umbilical por quilograma de peso do receptor (TNC/kg), a maioria dos centros utiliza o peso real do receptor para os cálculos. Recomenda-se que o peso real no momento do transplante seja utilizado de modo a excluir os efeitos da quimioterapia e medicamentos, tais como hormonas, sobre o peso do receptor. O número de células sanguíneas do cordão umbilical necessárias para um transplante de sangue de cordão umbilical único e de sangue de cordão duplo difere. O New York Blood Bank Centre analisou 1061 pacientes com malignidades hematológicas que receberam um único transplante de sangue do cordão umbilical e utilizou-o como base para desenvolver directrizes para o número de células sanguíneas do cordão umbilical necessárias para transplante utilizando a incompatibilidade HLA [23]. Esta directriz afirma que os transplantes compatíveis 6/6 funcionam melhor independentemente do número de células nucleadas individuais no sangue do cordão umbilical (mediana 4,0 × 10 7/kg), sugerindo que o grau de compatibilidade HLA-A, B, e DRB1 é um factor mais importante para o sucesso do transplante. Embora os requisitos TNC/kg de sangue do cordão umbilical para 6/6 compatibilidade total sejam baixos, é importante notar que poucos centros de transplante têm um TNC < 1,5 × 10< span=""> 7/kg . Os receptores compatíveis com HLA 5/6 requerem um TNC ≥ 2,5 × 10 7/kg, enquanto os doentes compatíveis com HLA 4/6 requerem um TNC ≥ 5,0 × 10 7/kg. Com base nos estudos acima referidos, a maioria dos centros atingiu os seguintes valores O consenso é que quanto maior for o grau de incompatibilidade HLA, mais TNC de sangue do cordão umbilical é necessário e vice-versa. O transplante duplo de sangue do cordão umbilical melhora as taxas de implantação e reduz a mortalidade e as taxas de recorrência relacionadas com o transplante. Dado que cada um dos dois tipos de sangue do cordão umbilical tem o potencial de se tornar o sangue do cordão umbilical superior para uma implantação bem sucedida, ambos os tipos de sangue do cordão umbilical são igualmente importantes e os critérios de selecção para um único sangue do cordão umbilical são igualmente aplicáveis à selecção de um sangue do cordão duplo. Não é claro como se utiliza a compatibilidade HLA para pesar o TNC numa amostra de sangue do cordão umbilical duplo. Um estudo mostrou uma forte correlação entre o TNC total (p=0,0007) e a proporção de células CD3+ (p=0,001) e as taxas de implantação no sangue do cordão duplex [21]. O Centro recomenda um TNC de não menos de 2,0 x 10 7/kg por sangue do cordão umbilical em duplex, e espera-se que esta norma seja ainda mais optimizada no futuro à medida que a escala de transplante de sangue do cordão umbilical em duplex continue a expandir-se. Correspondência Muitos estudos clínicos descobriram que as inadequações de locus mismatch HLA-A, B e DRB1 levam a um atraso na implantação e a um aumento da incidência de GVHD. Todos os grandes estudos de amostras demonstraram que a incompatibilidade HLA aumenta a mortalidade relacionada com as transplantações e reduz as taxas de sobrevivência. Portanto, o processo padrão para o mapeamento do transplante de sangue do cordão umbilical é o HLA-A e -B de baixa resolução e o DRB1 de alta resolução [24]. Embora não haja provas claras que sustentem a importância do locus HLA-C, os resultados de um estudo clínico retrospectivo sugerem que a mortalidade relacionada com transplantação é mais elevada em doentes com leucemia incompatível com o locus HLA-C e MDS do que em doentes compatíveis [25]. É claro que alguns centros de transplante sugeriram que se houver vários centros HLA-A e -B de baixa resolução e DRB1 de alta resolução que combinem sangue do cordão umbilical, e um deles tiver uma combinação perfeita para HLA-A, B, C e DRB1 de alta resolução, então não há dúvida de que este sangue do cordão umbilical deve ser preferido, mas isto é menos provável porque muitos bancos de sangue do cordão umbilical não efectuam testes de alta resolução para todos estes loci antes do sangue do cordão umbilical ser congelado, e é claramente impraticável efectuar testes de alta resolução após o descongelamento. Não é claramente prático realizar testes de alta resolução após o descongelamento. Além disso, alguns investigadores têm dado preferência à incompatibilidade unidireccional (direcção GVHD) em vez da incompatibilidade bidireccional ou incompatibilidade unidireccional (direcção de rejeição) quando seleccionam o sangue do cordão umbilical incompatível HLA, uma vez que o primeiro tem uma clara vantagem de sobrevivência após o transplante [26]. Curiosamente, dois centros relataram uma redução significativa na mortalidade e recorrência relacionada com o enxerto após o transplante quando os doentes transportam loci HLA semelhante ao antigénio materno não hereditário do sangue do cordão umbilical, possivelmente porque a tolerância imunitária é induzida precocemente após o contacto entre o sangue do cordão umbilical e o antigénio materno não hereditário, e a resposta imunitária é reduzida quando o sangue do cordão umbilical é transplantado com um doente portador de um antigénio semelhante ao antigénio materno não hereditário desse sangue do cordão umbilical. A resposta imunitária é relativamente enfraquecida após contacto com antigénios [27,28]. A tipagem HLA de sangue do cordão umbilical duplo é geralmente consistente com os critérios para sangue do cordão umbilical único. Alguns estudos demonstraram que o grau de compatibilidade do HLA entre o sangue do cordão umbilical duplo não afecta o implante e a sobrevivência do paciente. Além disso, o Centro verificou que o grau de compatibilidade de alta resolução num total de 10 loci para HLA-A, B, C, DRB1 e DQB1 de sangue do cordão umbilical não afectou a implantação do sangue do cordão umbilical (p=0,66) [21]. Banco de sangue do cordão umbilical É evidente que existem diferenças qualitativas entre o sangue do cordão umbilical e o sangue do cordão umbilical, e que existem diferenças entre os bancos de sangue do cordão umbilical e os bancos de sangue do cordão umbilical. McCullough et al [29] descobriram que 56% dos 268 cordões umbilicais testados eram de qualidade questionável e que 10% destes tinham algum risco para os doentes. Um centro de investigação descobriu que o sangue do cordão umbilical de diferentes bancos de sangue do cordão umbilical tinha diferentes taxas de viabilidade celular e de CD34+ após ressuscitação, e que o sangue do cordão umbilical com baixa viabilidade era difícil de implantar com sucesso [30]. Portanto, esta variação na qualidade do sangue do cordão umbilical entre bancos de sangue do cordão umbilical também reforça a importância do duplo transplante de sangue do cordão umbilical, uma vez que assegura que pelo menos uma cópia do sangue do cordão umbilical é de alta qualidade. Além disso, alguns bancos de sangue do cordão umbilical têm sacos de criopreservação de má qualidade, e incidentes tais como a ruptura de sacos ocorrem por vezes durante a ressuscitação. Finalmente, o controlo de qualidade e a detecção de agentes patogénicos não são normalizados nos bancos de sangue do cordão umbilical, uma vez que não existe um processo normalizado na China, enquanto que as normas da Associação Americana de Bancos de Sangue (AABB) são rigorosamente seguidas nos EUA. Os protocolos de pré-tratamento do HSCT do cordão umbilical são fundamentais para o sucesso do transplante. O tipo de doença, estado de doença, idade e doenças concomitantes do doente precisam de ser tidos em conta ao desenvolver um plano de pré-tratamento adequado. Os regimes de pré-tratamento comuns para transplante de sangue do cordão umbilical incluem os regimes de remoção de medula baseada em altas doses de TBI (MA) e os regimes de pré-tratamento baseados em doses não elevadas de TBI e doses reduzidas (RIC). Os primeiros são: 13,2C13,75 Gy TBI + 120 mg/kg CY + 90 mg/kg ATG equino [31]; 13,2 Gy TBI + 75 mg/m2 FLU + 120 mg/kg CY [20]; os últimos são: 100 mg/m2 MEL + 180 mg/m2 FLU + 6 mg/kg de coelho ATG [17]; 200 mg/m2 FLU + 50 mg/kg CY + 2 Gy TBI ± 90 mg/kg ATG equino [32]; 50 mg/kg CY + 150 mg/m2 FLU + 10 mg/kg thiotepa + 400 cGy TBI [33]. Todos os regimes de pré-tratamento acima mencionados produziram taxas ideais de implantação do sangue do cordão umbilical e podem ser utilizados como referência para centros de transplante individuais. Qual é a escolha entre o HSCT do sangue do cordão umbilical adulto e o transplante de dador não relacionado? Se um doente não tiver um dador compatível com HLA não relacionado, qual é a escolha mais apropriada: TCTH de sangue do cordão umbilical ou transplante de dador não relacionado? O que é a escolha mais apropriada. Não existem estudos clínicos prospectivos completos que forneçam respostas definitivas a esta questão [34]. Eapen et al [35] compararam os resultados de 165 transplantes de sangue de cordão umbilical de um só exemplar adulto, 888 HSCTs de sangue periférico não relacionado e 472 transplantes de medula óssea não relacionados. Os transplantes de sangue do cordão umbilical tiveram uma elevada mortalidade relacionada com transplantação mas uma baixa incidência de GVHD aguda e crónica. O DFS de transplante de sangue do cordão umbilical, transplante não relacionado com HLA e transplante não relacionado com HLA eram comparáveis e o estado da doença na altura do transplante era um factor importante no prognóstico. Brunstein et al [36] demonstraram uma eficácia comparável de transplante de sangue do cordão umbilical duplo, transplante de dador compatível com HLA e transplante de dador compatível com HLA, alogénico incompatível não relacionado com HLA sob um regime claro de pré-tratamento da medula óssea. Dois outros estudos clínicos retrospectivos mostraram resultados semelhantes para transplante de sangue duplo do cordão umbilical e transplante de dadores não relacionados com o HLA sob o regime de pré-tratamento RIC. Portanto, se não estiver disponível um dador alogénico compatível com HLA adequado, alguns centros preferem procurar um dador compatível 10/10 não relacionado, e se não for encontrado, ou para pacientes com necessidade urgente de transplante, o transplante de sangue do cordão umbilical pode ser a melhor opção. Em resumo: Nos últimos cerca de 20 anos, o HSCT do sangue do cordão umbilical tem feito rápidos progressos e os resultados para as crianças em particular têm sido muito encorajadores. O transplante de sangue do cordão umbilical de adultos também progrediu da fase de cópia única para a fase de cópia dupla, com muitos estudos clínicos retrospectivos mostrando uma eficácia comparável entre o transplante de sangue do cordão umbilical de dadores não relacionados e o transplante de medula óssea de dadores não relacionados ou o transplante de células estaminais de sangue periférico. No entanto, ainda não existem estudos prospectivos multicêntricos, pelo que é necessária mais investigação nesta área. Além disso, o transplante de sangue do cordão umbilical está associado a um implante retardado e a uma lenta reconstrução do sistema imunitário, o que aumenta as infecções virais tardias. Estratégias como a expansão in vitro do sangue do cordão umbilical, a injecção intracorporal do sangue do cordão umbilical, a promoção do homing das células estaminais e o apoio de células estaminais mesenquimais são esperados para eventualmente resolver estes problemas. Acredita-se que com o desenvolvimento do banco de sangue do cordão umbilical, melhor selecção de dadores de sangue do cordão umbilical, protocolos de pré-tratamento mais racionais e uma gestão mais padronizada e eficaz das complicações, o transplante de sangue do cordão umbilical será capaz de brilhar na prática clínica.