Diagnóstico e diagnóstico diferencial da sombra infiltrativa pulmonar
Xin Jianbao, Departamento de Medicina Respiratória, Hospital da União da Faculdade de Medicina de Tongji, Universidade de Ciência e Tecnologia de Huazhong
Os infiltrados pulmonares podem ser vistos em doenças infecciosas, bem como em doenças não infecciosas. Não tirar quaisquer conclusões sobre um doente com febre e infiltrados pulmonares sem qualquer informação clínica, ou sem uma história e exame físico detalhados. Por exemplo, num doente com uma sombra infiltrativa inflamatória no pulmão inferior direito acompanhada de febre, o diagnóstico clínico é muitas vezes uma pneumonia inferior direita, considerada na sua maioria como uma infecção bacteriana. Se o historial de exposição do doente a infecções respiratórias com sinais de um caso agregado for ignorado, há um risco de epidemia e propagação da doença devido à não tomada de medidas adequadas. Xin Jianbao, Departamento de Medicina Respiratória, Wuhan Union Medical College Hospital
I. Causas comuns das sombras infiltrativas pulmonares
A presença de células anormais no tecido pulmonar ou a presença de tecido, células ou outro material que não deveria estar presente em circunstâncias normais ou uma acumulação excessiva de algum material pré-existente pode ser denominada infiltrado pulmonar. Na imagem isto aparece frequentemente como uma sombra nos pulmões. Em geral, os infiltrados pulmonares são frequentemente patológicos e sugerem anomalias no tecido pulmonar. As causas das sombras infiltrativas pulmonares são numerosas e podem ser amplamente classificadas em duas categorias: causas infecciosas e não infecciosas (Quadro 1).
Quadro 1 Causas comuns de sombra pulmonar infiltrativa
Factores infecciosos
Bactérias (Pseudomonas aerugenosa, Staphylococcus aureus)
Fungos (Aspergillus, Mucormicose, Candida)
Vírus (CMV, VZV, HSV, RSV, parainfluenza, influenza)
Bifidobactérias (Mycobacterium tuberculosis e micobactérias não tuberculosas)
Outros (por exemplo, PCP)
Factores não infecciosos
Progressão de doença pulmonar pré-existente
Pneumoconiose
Alterações pulmonares na doença do tecido conjuntivo
Vasculite pulmonar
Pneumonia eosinófila
Pneumonia lipídica
Lesões pulmonares difusas
Lesão pulmonar por radiação
Doença pulmonar relacionada com drogas
Microlitíase alveolar
Hemorragia alveolar difusa (DAH)
Pneumonia mecanizada criptogénica (COP)
Neoplasias (carcinoma broncoalveolar, linfangite carcinomatosa, linfoma, mieloma múltiplo, carcinoma hematogénico metastásico)
Doença de deposição de proteínas alveolares
Lesão pulmonar associada à transfusão
Outros (por exemplo, edema pulmonar,)
II. Algumas questões a assinalar no diagnóstico da sombra infiltrativa pulmonar
(i) A recolha da história e o exame físico são pistas importantes para a obtenção de um diagnóstico preciso
A sombra infiltrativa do pulmão cobre basicamente todos os aspectos das doenças pulmonares, tais como inflamação, tumor e imunidade, e as características de imagem de doença heterogénea com a mesma imagem e doença heterogénea são particularmente proeminentes na sombra infiltrativa do pulmão. Se deixarmos os dados clínicos meticulosos e fiáveis, é difícil obter um julgamento preciso da sombra infiltrativa do pulmão simplesmente da imagem à análise de imagem.
1. história médica
(1) História epidemiológica
Uma história epidemiológica cuidadosa pode muitas vezes fornecer pistas importantes para o diagnóstico de certas doenças. Por exemplo, o contacto com aves doentes/mortas infectadas pela gripe aviária A (H5N1) altamente patogénica ou exposição a ambiente contaminado por A (H5N1) após a ocorrência de infecção pulmonar, é uma base importante para a consideração da gripe aviária humana; durante a epidemia de gripe A (H1N1), os infiltrados pulmonares devem ser notados se o historial de caranguejo cru ou de mosca branca relacionado com a gripe A (H1N1), especialmente em áreas onde a esquistossomose pulmonar é endémica, deve considerar a presença de esquistossomose pulmonar Pistas importantes.
(2) História ocupacional
Com base numa história profissional de exposição a um grande número de produtos químicos num curto período de tempo, com sinais clínicos de danos respiratórios agudos, combinados com análises de gases sanguíneos e outros resultados de exames, e com referência a dados de inquéritos de saúde ocupacional no local, pode ser feita uma análise abrangente, baseada na exclusão de outras doenças, para considerar o diagnóstico de doenças respiratórias agudas químicas tóxicas ocupacionais. O diagnóstico não é geralmente difícil devido à natureza de agrupamento da doença e à história profissional clara. Em particular, a exposição a gases irritantes altamente solúveis em água (por exemplo, amoníaco, cloro, cloreto de hidrogénio, dióxido de enxofre, trióxido de enxofre, etc.) não tem período de incubação e podem ocorrer sintomas irritantes tais como lacrimejamento, fotofobia, congestão conjuntival, corrimento nasal, espirros, dor de garganta, asfixia e tosse após a exposição a tais gases. A inalação repentina de altas concentrações de gases pode causar laringoespasmo, edema, traqueíte e bronquite, e mesmo pneumonia e edema pulmonar, o que pode ser fatal. No entanto, no caso de exposição a gases com pouca solubilidade em água (por exemplo, óxidos de azoto, fosgénio, etc.), como existe um período de incubação após a exposição a tais gases, a ausência precoce de sintomas ou sintomas muito ligeiros após a inalação não atraem a atenção da pessoa em causa, especialmente em casos isolados, e são facilmente mal diagnosticados se não for tirada uma história detalhada.
O diagnóstico de pneumoconiose só pode ser feito com base num histórico fiável de exposição produtiva ao pó, com base na apresentação radiográfica anterior do tórax após radiografias kV elevadas, com referência à higiene ocupacional no local, dados de levantamento epidemiológico da pneumoconiose e dados de vigilância sanitária e manifestações clínicas e testes laboratoriais, e após excluir outras doenças semelhantes dos pulmões. É importante notar que o diagnóstico de doenças profissionais tem fortes requisitos regulamentares e deve ser feito por um instituto de diagnóstico de doenças profissionais aprovado pelo departamento administrativo de saúde relevante. É importante não diagnosticar mal a pneumoconiose como uma doença neoplásica sem um inquérito cuidadoso sobre a história do trabalho com o pó.
(3) História passada
Um historial de transfusões de sangue ou de múltiplos parceiros sexuais deve ser anotado para a despistagem do VIH para excluir a pneumonia por Pneumocystis carinii (PCP); um historial de uso ou abuso de drogas por via intravenosa deve ser considerado para infecções positivas por coccus (especialmente MRSA); o contacto com aves deve ser considerado para infecções por Chlamydia psittaci ou Cryptococcus novelis; um historial de uso de drogas é uma base objectiva para a consideração de lesões pulmonares relacionadas com drogas, e certas drogas (por exemplo, amiodarona, bleomicina Certas drogas (por exemplo, amiodarona, bleomicina, azatioprina, mitomicina, benzoato de azatioprina, leucovorina, gemcitabina, etc.) podem causar lesões pulmonares; o historial de exposição à radiação ou tratamento é uma causa directa de lesões pulmonares radiológicas; e o uso a longo prazo de glucocorticosteróides adrenais predispõe frequentemente a fungos pulmonares, cocos positivos (MRS), Pseudomonas aeruginosa, Pneumocystis carinii, ou infecções mistas.
Doenças sistémicas tais como artrite reumatóide, lúpus eritematoso sistémico, polimiosite-dermatomiosite, esclerose sistémica, doença mista do tecido conjuntivo, doença nodular e vasculite pulmonar (granulomatose de Wegener, síndrome de Churg-Strauss) envolvem frequentemente também tecido pulmonar e devem ser motivo de preocupação para os clínicos. Mesmo na ausência de uma história prévia clara de doença sistémica, a presença de uma sombra infiltrativa pulmonar juntamente com danos em órgãos como os rins ou a pele deve ser utilizada para excluir a presença de doença sistémica ou que a sombra infiltrativa pulmonar seja uma manifestação pulmonar de doença sistémica.
(4) Estado de imunidade do hospedeiro
A presença ou ausência de comprometimento imunológico é crucial para o diagnóstico etiológico dos infiltrados pulmonares, e a diferenciação entre hospedeiros imunocompetentes e imunocomprometidos é um passo fundamental no diagnóstico e diagnóstico diferencial dos infiltrados pulmonares. A etiologia e as manifestações clínicas dos infiltrados pulmonares em hospedeiros imunocomprometidos diferem significativamente das dos hospedeiros imunocompetentes, mesmo quando as manifestações clínicas da mesma doença são altamente variáveis. Em particular, em pacientes com infiltrados pulmonares difusos com febre, falta de ar, e hipoxemia, a questão de o infiltrado ser um tumor, uma manifestação pulmonar de uma doença do tecido conjuntivo ou vasculite, um edema pulmonar cardiogénico ou insuficiência cardíaca, uma lesão pulmonar relacionada com drogas, ou uma infecção oportunista, não é clara. A distinção clínica entre lesão pulmonar induzida por drogas e infecção oportunista é muitas vezes bastante difícil.
Os infiltrados pulmonares em hospedeiros imunocompetentes são relativamente leves em comparação com os de hospedeiros imunocomprometidos, mas algumas doenças podem ser rapidamente progressivas e agressivas, tais como a gripe aviária humana, pneumonia grave, hemorragia alveolar difusa ou carcinoma broncoalveolar que se apresenta como pneumonia.
Quadro 2 Características e possíveis causas de sombra pulmonar infiltrativa em hospedeiros imuno-comprometidos
Características de imagem
Possíveis causas
Infecção
Não-infectado
Infiltração local
Qualquer agente patogénico
Progressão de doenças pré-existentes
Hemorragia alveolar difusa (DAH)a
Pneumonia mecanizada criptogénica (COP)
Lesão pulmonar induzida por drogas
Doença do enxerto-versus-hospedeiro (GVHD)
Desordem de deposição de proteínas alveolares pulmonares (PAP)
PTLD
Lesão pulmonar por radiação
Infiltrações difusas
Legionella
Mycobacterium bifidum (tuberculose e bacilos de ramificação não tuberculosos)
Pneumocystis carinii
Vírus
Hemorragia alveolar difusa (DAH)
Progressão de doença pré-existente (especialmente infiltração celular leucémica, propagação linfática de tumores)
Lesão pulmonar induzida por drogas
Síndrome de Implantação
GVHD
Síndrome da pneumonia idiopática (IPS)
Desordem de deposição de proteínas alveolares pulmonares (PAP)
PTLD
Lesão pulmonar por radiação
Lesões cavitárias ou alterações nodulares
Bactérias
Fungos
Bifidobacterium
Pneumocystis carinii
Vírus (pequenos nódulos)
Progressão de doenças pré-existentes
Lesão pulmonar relacionada com drogas
(5) Tempo para transplante de órgãos
Noventa e cinco por cento das infecções pulmonares após transplante de órgãos sólidos ocorrem dentro de um mês após o procedimento, e os agentes causadores são semelhantes aos da laparotomia ou laparotomia torácica geral, com S. pneumoniae e E. coli mais comuns, ou devido a abcessos causados por cateteres intravenosos residentes, etc. A etiologia infecciosa ou não infecciosa da sombra infiltrativa pulmonar varia consideravelmente com o tempo após o transplante de órgãos e deve ser cuidadosamente diferenciada, ver Quadro 3.
Tabela 3 Etiologia da sombra infiltrativa pulmonar em diferentes momentos após o transplante de órgãos sólidos ou medula óssea
Hora
Infeccioso
Não-infeccioso
>1 mês
Bactérias
fungo invasor
lesão pulmonar aguda
edema pulmonar cardiogénico
hemorragia alveolar difusa
Hemorragia pulmonar devida a trombocitopenia
Lesão pulmonar associada à transfusão
1-3 meses
Infecção por citomegalovírus
Infecções oportunistas
Lesão pulmonar relacionada com drogas
Síndrome da pneumonia idiopática
>3 meses
pneumonia por citomegalovírus retardado
Infecção por Mycobacterium bifidum
Pneumonia mecanizada criptogénica (COP) Doença do enxerto-versus-hospedeiro
2. exame físico
O exame físico revela dedos de pilão e sons de explosão de fase inspiratória bilateral na base dos pulmões (especialmente estes últimos) para ajudar no diagnóstico de doença pulmonar intersticial; a palpação dos gânglios linfáticos sistémicos é uma base directa para a obtenção de um diagnóstico citológico ou patológico de cancro do pulmão ou linfoma com pneumonia como manifestação principal; o exame nasal é uma pista importante para a detecção de doença granulomatosa; a pressão espinal é um sinal importante para considerar a tuberculose vertebral; as massas abdominais sugerem frequentemente tuberculose ou Linfoma; as lesões cutâneas são uma pista importante para considerar a doença sistémica.
(ii) Avaliação do diagnóstico da sombra infiltrativa pulmonar através de testes laboratoriais e imagens
1. testes laboratoriais
A contagem ou classificação dos glóbulos brancos, a proteína C-reactiva (CRP) e o calcitoninogénio (PCT) são úteis na determinação da doença infecciosa e na monitorização da resposta ao tratamento. Testes de rotina como a função hepática e renal e electrólitos séricos são úteis na determinação da gravidade da doença e na monitorização da disfunção dos tecidos e órgãos extra-pulmonares. Anormalidades significativas em enzimas como a transaminase sérica glutamato, a transaminase glutâmica oxalácea, a fosfocreatina quinase e a desidrogenase láctica sugerem a possibilidade de anomalias imunitárias graves ou respostas imunitárias sistémicas devido a agentes infecciosos, como a infecção humana com gripe aviária altamente patogénica, VIH e outras infecções virais. A análise dos gases do sangue arterial ou a oximetria de pulso podem indicar a necessidade de oxigénio e a presença de insuficiência respiratória.
Os testes relacionados com doenças do tecido conjuntivo, tais como o factor reumatóide, ANA, dsDNA, ENA e anticorpos ou marcadores tumorais anti-neutrófilos podem ser considerados, se necessário. Em particular, os infiltrados pulmonares combinados com outros danos de órgãos, tais como danos renais ou cutâneos ou suspeita de doença sistémica, são fortes indicações para estes testes.
2. radiografia do tórax
As investigações radiológicas de rotina são de valor limitado para fazer um diagnóstico etiológico definitivo dos infiltrados pulmonares, mas podem ser úteis na detecção de novas lesões pulmonares e na monitorização da resposta ao tratamento. Embora a presença de um infiltrado pulmonar emergente seja o indicador primário para o diagnóstico de pneumonia adquirida na comunidade (PAC), a necessidade de combinar dois dos critérios secundários e excluir a tuberculose, tumores pulmonares, doença pulmonar intersticial não infecciosa, edema pulmonar, atelectasia pulmonar, enfarte ou embolia pulmonar, corpos estranhos, infiltrados eosinofílicos pulmonares e vasculite pulmonar, etc., foi salientada sem excepção no diagnóstico de pneumonia antes de se poder estabelecer um diagnóstico clínico de PAC (Quadro 4: Critérios de diagnóstico para a PAC).
Quadro 4: Critérios de diagnóstico para a PAC
Critérios primários
Critérios secundários
Nova sombra infiltrativa na radiografia de tórax
T>38,5 ou T<36,5
WBC>10×109/L ou <4×109/L
Pus sputum
Sinais típicos de pneumonia
Base para o diagnóstico patogénico
3. exame CT
As tomografias podem revelar infiltrados microscópicos ou ocultos nos pulmões que parecem normais nas radiografias torácicas, facilitando a detecção precoce de lesões intrapulmonares e ajudando a orientar a localização da broncoscopia ou da biopsia por aspiração percutânea da agulha fina para o diagnóstico histopatológico ou patogénico microbiano. Em hospedeiros imunocomprometidos, as tomografias computorizadas não só permitem a detecção atempada de lesões, como também podem ajudar os clínicos a fazer alterações aos regimes de tratamento. Por exemplo, os exames de TC podem revelar mudanças dinâmicas no típico “sinal halo” (sinais precoces) e “sinal crescente” (sinais tardios) no TC para facilitar o diagnóstico da Aspergilose invasiva e o tratamento adequado. É importante notar que se não houver uma mudança dinâmica do sinal halo para o sinal crescente, um diagnóstico de Aspergilose baseado apenas no sinal crescente pode levar a um diagnóstico errado devido a negligenciar o diagnóstico da causa primária (por exemplo, tumor). A tomografia computorizada de alta resolução (TCAR) mostra uma morfologia fina da lesão, que pode ser observada em muitas lesões que não podem ser vistas em camadas de 10mm, e é uma boa referência para a diferenciação das lesões benignas e malignas. Por conseguinte, o diagnóstico sugerido pela TCAR deve ser estreitamente integrado com os dados clínicos, e testes invasivos podem ser utilizados para esclarecer o diagnóstico, se necessário.
(iii) O diagnóstico de doenças infecciosas deve basear-se em provas definitivas
O diagnóstico inicial de infiltrados pulmonares é frequentemente considerado como uma doença infecciosa, e é preocupante que os clínicos prefiram experimentar uma variedade de antibióticos do que identificar doenças não infecciosas. O diagnóstico de doença infecciosa deve ser definitivo, sendo os esfregaços faríngeos ou as culturas de espécimes de expectoração de valor limitado no esclarecimento da etiologia dos infiltrados pulmonares, mas os espécimes de expectoração (incluindo os espécimes de expectoração induzida) devem ser de bom valor diagnóstico para a pneumonia ou tuberculose de Pneumocystis carinii. O exame microscópico após coloração de amostras de tecido pulmonar, líquido de lavagem alveolar ou amostras de expectoração é frequentemente uma base importante para obter infecções bacterianas ou fúngicas.
Alguns testes são mais informativos no diagnóstico da etiologia das doenças infecciosas. Por exemplo, amostras de sangue, líquido pleural, ascite ou medula óssea obtidas em momentos diferentes ou de locais diferentes foram cultivadas para o mesmo agente patogénico, e as culturas de líquido pleural (ascite ou medula óssea) e sangue para o mesmo agente patogénico combinado com resposta clínica ao tratamento são valiosas para confirmar o diagnóstico etiológico de infecções pulmonares; amostras de soro duplo colhidas com 2-4 semanas de intervalo nas fases aguda e de recuperação são testadas para agentes patogénicos atípicos ou Alguns testes de antigénio, tais como Legionella ou Streptococcus pneumoniae antigénio urinário, sangue ou líquido cefalorraquidiano Antigénio podocócico Cryptococcus, galactomanano sanguíneo ou β-glucan têm um maior valor de referência para o diagnóstico patogénico.
(iv) A broncoscopia ou biópsia pulmonar é necessária para obter o diagnóstico correcto
Nem todos os infiltrados pulmonares requerem testes invasivos. As estratégias de testes invasivos só devem ser consideradas quando os testes não invasivos não forem bem sucedidos, o tratamento empírico tiver falhado, amostras como tecido pulmonar ou líquido de lavagem broncoalveolar precisam de ser obtidas para clarificar o diagnóstico de infiltrados pulmonares ou a broncoscopia fibrosa é necessária para excluir outras doenças. Especialmente em hospedeiros imunocomprometidos, as estratégias de rastreio invasivas são por vezes particularmente importantes para identificar a causa da doença e facilitar intervenções terapêuticas específicas. Contudo, não há opções viáveis quanto ao momento de utilizar testes invasivos e como pesar as vantagens e desvantagens para minimizar a angústia do paciente, facilitando ao mesmo tempo o diagnóstico da causa das sombras infiltrativas pulmonares, na medida do possível.
Num estudo dos infiltrados pulmonares em hospedeiros não comprometidos com a SIDA, a técnica foi utilizada para fazer um diagnóstico etiológico definitivo em 80% (162/200) dos casos, dos quais 77% eram infecções e 23% eram doenças não infecciosas (por exemplo, edema pulmonar, hemorragia alveolar difusa, etc.). Das doenças não infecciosas, testes serológicos, culturas de sangue, testes de antigénios, enxaguamento nasal, expectoração e aspirados traqueobrônquicos levaram a um diagnóstico em 40% dos casos. A lavagem broncoalveolar fornece um diagnóstico ainda mais positivo de aproximadamente 51% (68/135), e o seu valor para o diagnóstico etiológico de doenças infecciosas é particularmente evidente em aproximadamente 69% (56/81). O lavado broncoalveolar (BAL) é útil para o diagnóstico etiológico de vidro moído ou sombras alveolares em hospedeiros imunocomprometidos, tal como revelado pela tomografia computorizada de alta resolução (TCAR), que pode ajudar a identificar infecção, infiltração de células tumorais ou lesão pulmonar induzida por drogas. Uma variedade de diagnósticos etiológicos de infiltrados pulmonares difusos em hospedeiros imunocomprometidos ou imunocompetentes são facilitados por BAL (Tabelas 5-6).
Tabela 5. valor diagnóstico do lavado broncoalveolar para infiltrados pulmonares difusos em hospedeiros imunocomprometidos
Pneumonia de Pneumocystis carinii (P. carinii pneumonia)
Bactériosis ramificada (Micobacteriose)
Legionelose (Legionelose)
Pneumonia viral (Inclusão de corpos no núcleo e citoplasma)
Lesão pulmonar difusa (reacção celular pulmonar tipo II e material sem estrutura extracelular no citoplasma)
Proteinose alveolar (proteinose alveolar)
Pneumonia eosinófila (Pneumonia eosinófila)
Hemorragia alveolar (hemorragia alveolar)
Células epiteliais neoplásicas (células do carcinoma epitelial)
Células do linfoma
Células do mieloma múltiplo
Tabela 6: Valor de diagnóstico do lavado broncoalveolar para sombra infiltrativa difusa no pulmão em hospedeiros imunocompetentes
Pneumoconiose (microssomas de amianto, sílica)
Proteinose alveolar (Proteinose alveolar)
Pneumonia lipoide (Pneumonia lipoide)
Pneumonia eosinofílica crónica (Pneumonia eosinofílica crónica)
Pneumonia eosinófila aguda
Danos alveolares difusos (Danos pulmonares difusos)
Hemorragia alveolar (hemorragia alveolar)
Histiocitose de células de Langerhans
Carcinoma Bronchoalveolar (carcinoma alveolar bronco-pulmonar)
Linfangite carcinomatosa (Carcinoma)
Metástases hematogénicas
Linfoma de células B de baixo grau (tipo MALT)
Microlitíase alveolar (Microlitíase)
Células Gaucher e Niemann-Pick
Inclusões intracitoplasmáticas na doença de Hermansky-Pudlak
As amostras da via aérea inferior podem ser recolhidas através da via aérea artificial em casos de intubação traqueal ou traqueotomia. As secreções das vias aéreas inferiores podem ser recolhidas através de broncoscopia fibrosa, se necessário. A amostragem com escova anti-contaminação através da broncoscopia de fibra óptica é o método preferido para obter amostras das vias respiratórias inferiores. A biopsia pulmonar transbroncoscópica ou as técnicas de biopsia pulmonar por aspiração percutânea também podem ser usadas quando indicadas para clarificar o diagnóstico etiológico ou etiológico. As seguintes são indicações para estas técnicas de diagnóstico: (i) quando o tratamento empírico falhou ou a doença continua a progredir, especialmente se os medicamentos antimicrobianos foram alterados mais de uma vez; (ii) quando se suspeita de um patogéneo específico e o agente causador não pode ser identificado com amostras respiratórias obtidas por métodos convencionais; (iii) quando o hospedeiro imunossuprimido tem PAC que falhou a terapia antimicrobiana; (iv) quando é necessária a diferenciação de lesões infiltrativas pulmonares não infecciosas. A eficácia deste teste requer uma estreita colaboração entre o pessoal clínico e os departamentos relevantes, tais como microbiologia e patologia, sendo por vezes essencial o rápido aconselhamento do clínico.
A biopsia pulmonar de peito aberto é uma ferramenta importante no diagnóstico de infiltrados pulmonares de etiologia desconhecida, mas ainda não é comummente realizada clinicamente devido à sua natureza invasiva. Foi relatado que a biopsia pulmonar aberta produziu um diagnóstico clinicopatológico em 86% (31/36) dos pacientes, mesmo sob ventilação mecânica, e um plano de tratamento revisto em 64% dos pacientes, sugerindo que a biopsia pulmonar aberta pode ser uma forma rentável de obter um diagnóstico quando múltiplas medidas não conseguem esclarecer a causa dos infiltrados pulmonares. Os procedimentos para a gestão dos infiltrados pulmonares em hospedeiros imunocomprometidos e imunocompetentes podem ser encontrados na Figura 1-2.
A avaliação regular é a estratégia básica para o diagnóstico e o diagnóstico diferencial dos infiltrados pulmonares
Uma vez que a maioria dos infiltrados pulmonares são causados por lesões infecciosas, no contexto clínico, a terapia antimicrobiana empírica é muitas vezes administrada com base em características clínicas após a obtenção da história apropriada e investigações laboratoriais e patogénicas em doentes com infiltrados pulmonares recentemente desenvolvidos e suspeitos de terem uma infecção pulmonar. A necessidade de uma terapia por fases pode ser considerada com base na resposta clínica em casos de efeito significativo, ou manutenção ou modificação do regime em casos de ineficácia, com medidas de rastreio invasivas para obter amostras de tecido pulmonar para facilitar a identificação da etiologia da sombra infiltrativa pulmonar, se necessário.
(i) Avaliação do estado imunitário do hospedeiro
Existem diferenças significativas na etiologia dos infiltrados pulmonares em hospedeiros imunocomprometidos ou imunocompetentes, e a apresentação clínica varia de forma mais acentuada. O estado da função imunológica do paciente deve ser avaliado se o tratamento inicial não for eficaz e, se necessário, certas doenças causadoras de deficiência imunológica (por exemplo, SIDA) devem ser testadas. A relação entre o tipo de deficiência imunológica e o possível agente causador susceptível pode ser encontrada no Quadro 7.
Quadro 7 Tipo de deficiência imunológica em relação a agentes patogénicos susceptíveis e doenças comuns
Tipo de compromisso imunitário
Doenças comuns
Patogénico Susceptível
Deficiência do sistema fagocitário
Granulocitopenia
Sombra estreptocócica, bactérias gram-negativas, Candida, Aspergillus
Imunodeficiência humoral
Mieloma múltiplo, CLL
Bactérias envelopadas (Pneumococcus, H. influenzae, S. aureus, P. aeruginosa)
Doença de deficiência do sistema complementar
Deficiência do complemento c3, c5
Bactérias envelopes
Imunodeficiência celular
Linfoma
Agentes patogénicos intracelulares (vírus, tuberculose, legionella)
Esplenectomia ou hipofunção esplénica
Splenectomia
Bacilos de envelopes
Nota: CLL: leucemia linfocítica crónica
(ii) Avaliação do tratamento empírico
Para aqueles suspeitos de terem PAC, se foi obtido um diagnóstico etiológico e, na ausência desse diagnóstico, se o tratamento correspondente foi dado com base na etiologia provável. No trabalho clínico, uma combinação de características clínicas, factores de risco que aumentam o risco de infecções bacterianas específicas (Quadro 8), agentes patogénicos que predispõem os doentes com PAC em certos estados específicos (Quadro 9), características de imagem de raios X (Quadro 10) e características epidemiológicas dos microrganismos patogénicos (especialmente os da PAC na região) podem ser utilizados para inferir a possível microbiologia patogénica da PAC para dar o medicamento correspondente tratamento ou um regime de arranque modificado.
Quadro 8 Factores de risco que aumentam o risco de infecções bacterianas específicas
Bactérias específicas
Factores de risco
Streptococcus pneumoniae resistente a drogas
Idade <65 anos; tratamento com antibióticos beta-lactâmicos nos últimos 3 meses; abuso de álcool; múltiplas comorbilidades clínicas; doenças imunossupressoras (incluindo tratamento com glucocorticóides); exposição a crianças em centros de cuidados diurnos
Legionella spp.
Tabagismo; imunodeficiência celular: por exemplo, pacientes com transplante de órgãos; insuficiência renal ou hepática; diabetes mellitus; malignidade
Bacilos gram-negativos entéricos
Residência num lar de idosos; doença cardíaca ou pulmonar subjacente; comorbilidades clínicas múltiplas; tratamento antibiótico recente
Pseudomonas aeruginosa
Doença pulmonar estrutural (por exemplo, bronquiectasias, cistos pulmonares, panbronquiolite difusa, etc.); aplicação de glicocorticóides (prednisona >10 mg/d); aplicação de antibióticos de largo espectro >7 d no último 1 mês; desnutrição; contagem de neutrófilos no sangue periférico <1 × 109/L
Quadro 9 Agentes patogénicos que predispõem os doentes com PAC à infecção em alguns estados específicos
Estado ou comorbidade
Agentes patogénicos específicos que predispõem à infecção
Abuso do álcool
Streptococcus pneumoniae (incluindo Streptococcus pneumoniae resistente a drogas), bactérias anaeróbias, bacilos entéricos gram-negativos, Legionella spp.
COPD/fumadores
Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Catamorphosis
Residir num lar de idosos
Streptococcus pneumoniae, bacilos gram-negativos entéricos, Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus, bactérias anaeróbias, Chlamydia pneumoniae
Influenza
Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae
Exposição às aves
Chlamydia psittaci, Cryptococcus novelis
Suspeita de factores de inalação
Bactérias anaeróbias
Doença pulmonar estrutural (bronquiectasias, cistos pulmonares, panbronquiolite difusa, etc.)
Pseudomonas aeruginosa, Burkholderia cepacia, Staphylococcus aureus
Antibióticos recentemente aplicados
Streptococcus pneumoniae resistente a drogas, bacilos gram-negativos entéricos, Pseudomonas aeruginosa
Tabela 10 características de imagem de raios X e patogénese da PAC
Características dos raios X
Possível etiologia
Exsudado localizado com fluido pleural maciço
Bactérias,,.
lesões cavitárias
abcesso pulmonar, tuberculose, fungos, Nocardia,,
Lesões coronais
tuberculose, fúngica,.
Mudanças rapidamente progressivas ou multilobares
Legionella, pneumococcus, Staphylococcus aureus, gripe aviária humana,,
Mudanças intersticiais
Vírus, Micoplasma, Clamídia, Pneumocystis
Para suspeitas de PAH, a presença de factores de risco para agentes patogénicos multi-resistentes (MDR), tais como (i) uso anterior de drogas anti-infecciosas, por exemplo, antibióticos dentro de 90 d antes do início; (ii) PAV de início tardio; (iii) admissão na UCI ou hospitalização prolongada (por exemplo, >5 d no hospital); (iv) alta frequência de organismos resistentes a drogas na comunidade ou enfermaria; (v) doentes imunossuprimidos ou aplicação de drogas imunossupressoras, etc. A adequação da cobertura dos medicamentos anti-infecciosos e a necessidade de alteração atempada dos medicamentos anti-infecciosos; a adequação e eficácia do tratamento da doença subjacente e a sua associação com a infecção pulmonar, etc., devem ser objecto da devida atenção. Quer a etiologia seja influenciada pela imunidade humoral ou celular, tal como uma sombra infiltrativa pulmonar neutropénica, pode requerer terapia antifúngica desde cedo e, se necessário, como uma das primeiras opções. Estratégias adequadas de intervenção farmacológica para a maioria das etiologias possíveis (por exemplo, Aspergilose positiva, negativa e invasiva) podem reduzir significativamente a taxa de infecção e morbilidade e mortalidade em hospedeiros imunocomprometidos.
Para aqueles com suspeita de diagnóstico não infeccioso, quer tenha sido dado o tratamento apropriado, por exemplo, anticoagulação ou terapia trombolítica para embolia pulmonar, terapia cardíaca e diurética para edema pulmonar cardiogénico, e terapia hormonal apropriada para hemorragia alveolar difusa.
Quando a terapia inicial é ineficaz, dependendo das características clínicas do doente, deve ser considerada a escolha de medicamentos que não tenham conseguido cobrir certos agentes patogénicos com a terapia inicial, por exemplo cefalosporinas ou penicilinas para a terapia inicial, e medicamentos que tenham em conta a capacidade de tratar infecções patogénicas atípicas (por exemplo, fluoroquinolonas ou anti-infecciosos macrólidos) ao mudar de medicamentos. Se um diagnóstico patogénico estiver disponível, o medicamento apropriado também deve ser seleccionado em conjunto com os seus resultados. Além disso, deve ser avaliada a razoabilidade da administração, dosagem e intervalo de dosagem do medicamento escolhido, se o medicamento escolhido tem uma concentração local mais óptima, e se existem factores como uma drenagem deficiente que afectam a eficácia do medicamento anti-infeccioso.
Nos casos de pneumonia grave, em que os medicamentos anti-infecciosos não são eficazes e não há provas de doença não infecciosa em múltiplos testes, é necessário considerar o tratamento diagnóstico anti-tuberculose quando há suspeita de tuberculose e não há amostras de tecido pulmonar disponíveis?
(iii) Avaliação do diagnóstico etiológico
Após a gestão inicial, é efectuada uma análise abrangente para avaliar toda a informação clínica, por exemplo se a sombra infiltrativa pulmonar é combinada com uma lesão nasal, o que é uma pista importante para a suspeita de granulomatose de Wegener; se a combinação de proteinúria é uma base importante para considerar doenças sistémicas como a vasculite sistémica ou o LES; e se se deve ter o cuidado de excluir a doença hemorrágica pulmonar (por exemplo, síndrome pulmonar-renal) se houver uma tendência para a hemorragia.
Quando o diagnóstico etiológico não é obtido por investigações convencionais, o paciente deve ser avaliado para investigações invasivas tais como broncoscopia fibrosa, aspiração pulmonar percutânea, ou mesmo biopsia pulmonar aberta para obter material para o diagnóstico de uma sombra infiltrativa pulmonar. Quando os testes invasivos são limitados, a serologia, microbiologia, biomarcadores ou mesmo testes PTET-CT são indicados ou necessários para revisão.
Mesmo que a base para um diagnóstico etiológico seja obtida através de testes laboratoriais ou testes invasivos, ainda assim é importante avaliar se se enquadra nos dados clínicos, se explica completamente todos os sinais clínicos do caso e se o diagnóstico etiológico obtido é consistente com as alterações fisiopatológicas ou processos fisiopatológicos da doença. O diagnóstico de qualquer doença deve ser considerado pela sua coerência com o processo fisiopatológico do desenvolvimento dessa doença. Por exemplo, uma “infecção” que se assemelha a uma pneumonia e que dura um período de tempo considerável? Deve ser excluída a presença de tumor, doença inflamatória vascular, COP, etc.; a presença de hipoxemia ou dispneia incompatível com a sombra pulmonar deve alertar o doente para a possibilidade de embolia pulmonar; a presença de uma base para a embolia pulmonar deve ser avaliada após o diagnóstico de embolia pulmonar ter sido confirmado por vários testes em casos de pneumonia, e se a embolia pulmonar é apenas um sintoma da doença e se o tumor é a causa exacta das alterações; em casos de sombra infiltrativa pulmonar combinada com meningite Se o exame do líquido cefalorraquidiano for consistente com alterações tuberculosas, o efeito do tratamento anti-tuberculose e a presença de outras lesões tais como fungos ainda precisam de ser observadas.
Em conclusão, a avaliação atempada do diagnóstico e tratamento na gestão dos infiltrados pulmonares é uma medida fundamental para evitar diagnósticos errados ou sub-diagnósticos e deve ser cuidadosamente implementada na prática clínica.
Referências.
1. Sociedade Chinesa de Ciências Médicas, Divisão de Doenças Respiratórias. Directrizes para o diagnóstico e tratamento da pneumonia adquirida na comunidade. Chinese Journal of Tuberculosis and Respiratory Diseases, 2006, 29(10):651-655
2. Yang Ting. Febre inexplicável envolvendo doenças pulmonares e pleurais. Revista Chinesa de Médicos Clínicos, 2007, 35(7):9-12
3. Huang Jinxiang, He Fengsheng, eds. Envenenamento ocupacional. Pequim: Imprensa da Indústria Química, 2010:11-23
4. Li De-hong, ed. Pneumoconiose. Pequim: Editora da Indústria Química, 2010:59-78
5. Xin Jianbao, ed. Explicação de problemas respiratórios difíceis. Jiangsu Science and Technology Press, 2009
6. American Thoracic Society Documents. Guidelines for the management of adults with hospital-acquired, ventilator-associated, and healthcare-associated pneumonia. Am J Respir Crit Care Med, 2005, 171(4):388-416.
7.D Peckham, M W Elliott. INFILTRATOS PULMONARES NO IMUNOCOMPROMISTO: DIAGNÓSTICO E GESTÃO. Tórax, 2002, 57(Suppl II):ii3Cii7
8. Andrew F. Shorr, Gregory M. Susla e Naomi P. O’Grady. Infiltrados Pulmonares no Paciente Imunocomprometido Não-Infectado com HIV : Etiologias, Peito, 2004,125: 260-271
9. Nimrod Maimon MD, e Yaniv Almog MD. Infiltrados Pulmonares no Hospedeiro Imunocomprometido. IMAJ, 2003, 5:112-115
10. Belknap SM, Kuzel TM, Yarnold PR, et al. Características clínicas e correlatos de lesão pulmonar associada a gemcitabina: resultados do projecto RADAR. O cancro. 2006, 106(9):2051-7.
11. Turner D, Schwarz Y, Yust I: Expectoração induzida para diagnóstico de pneumonia por Pneumocystis carinii em doentes com VIH: Novos dados, novas questões. Eur Respir J, 2003, 21:204C208
12. Bell D, Leckie V, McKendrick M: O papel da expectoração induzida no diagnóstico da tuberculose pulmonar. J Infect, 2003, 47:317C321
13. ELENA RÁMILA, ANNA SUREDA, RODRIGO MARTINO, et al. Broncoscopia guiada por tomografia computorizada de alta resolução para o diagnóstico de infecções pulmonares em doentes com malignidades hematológicas e radiografias simples do tórax normais. Haematologica, 2000, 85:961-966
14. Kamble R, Rosenzweig T. Envolvimento parenquimatoso pulmonar difuso no mieloma múltiplo: diagnóstico antemortem. Int J Hematol, 2006, 83(3):259-61.
Venerino Polettia, Marco Chilosi, Dario Olivieri. Procedimentos de Diagnóstico Invasivo em Doenças Pulmonares Infiltrativas Difusas. Respiração, 2004,71:107C119
Seong Yong Lim, Gee Young Suh, Jae Chol Choi, et al. Utilidade da biopsia pulmonar aberta em pacientes ventilados mecanicamente com infiltrados pulmonares difusos não diagnosticados: influência de comorbilidades e disfunções orgânicas. Crit Care, 2007,11(4): R93.
17. Lee CH, Lee JM, Hung CC, et al. O impacto da biopsia pulmonar aberta nos infiltrados pulmonares difusos em doentes com SIDA. Am Surg, 2009, 75(2):157-62.
18. Inesa Greenberg-Wolff MD1, Eli Konen MD1, Issaschar Ben Dov MD2, et al. Cryptogenic Organizing Pneumonia: Variedade de descobertas radiológicas. IMAJ, 2005, 7:568C570