A epilepsia é uma doença cerebral comum. Quando se trata de epilepsia, a maioria das pessoas não está pouco familiarizada com ela e associa-a espontaneamente à cena horrível de uma convulsão: um grito súbito ao chão, olhos arregalados, espuma na boca, membros contorcidos, e inconsciência. E nos dias de hoje, quando a tecnologia é bastante avançada, muitas pessoas dão à epilepsia uma tonalidade supersticiosa. Na verdade, a epilepsia é uma doença cerebral comum, e a condição acima mencionada é apenas um tipo de convulsão. A epilepsia é comum devido ao número de pessoas que sofrem da mesma. De acordo com as últimas estatísticas da Organização Mundial de Saúde, a prevalência de epilepsia varia de 5 a 11,2 por 1.000 pessoas, ou 5 a 11 epilepsia por 1.000 pessoas. Estima-se que existam 50 milhões de doentes em todo o mundo, e pelo menos 100 milhões de pessoas sofreram uma convulsão durante a sua vida, com 2 milhões de novos casos por ano. A epilepsia pode afectar todos, desde recém-nascidos até aos idosos, mas é mais prevalecente em crianças, adolescentes e idosos. Não existem diferenças geográficas na epilepsia. Na China, uma estimativa aproximada de 5 milhões de pessoas são afectadas por esta doença. Por conseguinte, a epilepsia é um grande perigo para a sociedade, e uma estimativa muito conservadora da Organização Mundial de Saúde indica que 1% da carga económica global causada pela doença é devida à epilepsia. É comum porque todas as causas de lesões cerebrais podem levar à epilepsia, incluindo traumatismo craniano, tumores cerebrais, doença cerebrovascular, encefalite, e assim por diante. Aqueles com uma causa clara são chamados de epilepsia sintomática e são frequentemente nomeados com uma causa específica, tais como epilepsia traumática, epilepsia pós-infarto, etc. Claro que há muitos pacientes que não podem ser rastreados até uma causa específica, que chamamos criptogénica ou epilepsia primária. Algumas pessoas dizem que a epilepsia é uma doença dos pobres, e esta afirmação é altamente tendenciosa. Isto porque não há diferença de estatuto entre ricos e pobres com epilepsia. Alguns imperadores, cientistas e artistas ao longo da história têm sofrido de epilepsia. A epilepsia está ainda menos associada aos deuses. A epilepsia é simplesmente uma expressão anormal da função cerebral. Portanto, a Liga Mundial Anti-Epilepsia e a recentemente estabelecida Associação Chinesa Anti-Epilepsia na China têm trabalhado para promover a ideia de que a epilepsia é apenas uma doença do cérebro, como a hipertensão e a diabetes, e é uma condição crónica e tratável, e para remover a mentalidade discriminatória para com as pessoas com epilepsia. O mais importante é assegurar-se de que se tem uma boa compreensão do problema. O mais importante é que não se trata apenas de uma questão do cérebro. As actividades humanas são ricas e variadas, não só completando comportamentos biológicos básicos tais como comer e beber e comportamento sexual, mas também envolvendo-se em actividades criativas a toda a hora, tais como chegar à lua e explorar o fundo do oceano. Como é que o cérebro desempenha estas funções? Electricidade! O cérebro é um órgão eléctrico. O cérebro é composto por dezenas de biliões de células nervosas, que estão interligadas e integradas numa rede neural que mesmo os computadores mais avançados nunca conseguem igualar. Os mensageiros mais importantes que correm constantemente na rede neural para transmitir informação são os sinais eléctricos. Falamos, cantamos, saltamos, e outras actividades e percepções diversas, tais como visuais e auditivas, nenhuma das quais deixa a actividade eléctrica coordenada e ordeira do cérebro. Quando o cérebro é ferido por várias razões e ocorre uma sobrecarga anormal, pode causar convulsões. Contudo, na epileptologia, existe uma diferença conceptual entre convulsões e epilepsia. Por vezes, as convulsões podem ocorrer em pessoas normais em circunstâncias especiais, tais como choque excessivo e febre alta, mas uma convulsão ocasional ou uma convulsão na fase aguda de uma doença cerebral não é geralmente diagnosticada como epilepsia. A epilepsia é uma condição crónica causada por descargas anormais recorrentes no cérebro. Portanto, a epilepsia tem as seguintes características: (1) recorrente – o que significa que pelo menos 2 ou mais crises são necessárias para serem diagnosticadas como epilepsia; (2) estereotipada – o que significa que as crises são diferentes da forma variável de crises causadas por factores psiquiátricos, e cada crise tem uma forma estereotipada; (3) temporária – o que significa que cada crise dura geralmente de alguns segundos a um ou dois minutos, geralmente menos de 3 minutos, e apenas em casos muito especiais ocorrem crises contínuas. (3) Transitório – cada apreensão dura geralmente de alguns segundos a um ou dois minutos, geralmente menos de 3 minutos. O que normalmente chamamos “epilepsia” é apenas uma forma de convulsão, mas na realidade existem muitas formas diferentes de convulsões. O padrão de convulsões de cada paciente é determinado pela localização, extensão, e propagação eléctrica dos focos anormais no cérebro. Por exemplo, alguns pacientes têm convulsões causadas por descargas anormais numa parte do cérebro chamada amígdala, e as convulsões podem ser caracterizadas por alucinações olfactivas e cheiro a um odor particular. O paciente fica com a cabeça limpa durante tais convulsões. Isto é medicamente conhecido como uma convulsão limitada, onde o EEG regista apenas uma descarga parcial no cérebro. O termo habitual para epilepsia é convulsões malignas, ou convulsões tónicas clónicas, quando ambos os lados da descarga cerebral ao mesmo tempo durante um EEG. As convulsões pediátricas são também conhecidas como convulsões petit mal, nas quais se observa apenas um estado de atordoamento. Devido à variedade de formas de convulsões, a classificação das convulsões é uma tarefa importante para os epileptologistas. Especificamente para cada paciente, a classificação correcta está associada a um tratamento racional. 3. A epilepsia pode ser tratada com cirurgia? Uma mulher, 40 anos de idade. Ela teve convulsões desde os 10 anos de idade. As convulsões começaram com um desconforto indescritível na parte superior do abdómen, subindo em direcção à cabeça, seguidas de uma consciência desfocada e movimentos como bater na boca e apalpar os bolsos com ambas as mãos durante alguns segundos a meio minuto, após o que ela não se conseguiu lembrar mas sentiu-se cansada. No início, o tratamento com medicamentos foi eficaz, mas nos últimos 7-8 anos, parece que todos os tipos de medicamentos não funcionaram para ele, e ele foi a muitos grandes hospitais e algumas clínicas de medicina chinesa na China para tratamento, mas todos eles falharam vezes sem conta. Nos últimos seis meses, as convulsões foram muito frequentes, até 4-5 vezes por dia, e a memória deteriorou-se gradualmente, e o paciente perdeu quase completamente a capacidade de trabalhar. O paciente visitou o nosso departamento há seis meses e recebeu uma sequência especial e um método especial de scan de ressonância magnética e gravação de EEG vídeo, que foi determinado como sendo síndrome de epilepsia do lobo temporal medial, causada pela esclerose do hipocampo direito. A cirurgia foi realizada. Após a cirurgia, o paciente ficou sem convulsões, a sua memória melhorou significativamente, e tem vivido como uma pessoa normal. Este é um caso típico de um paciente com convulsões psicomotoras, por vezes diagnosticadas erroneamente como psicose. O local da convulsão foi numa estrutura do cérebro chamada hipocampo. Em termos de tratamento cirúrgico da epilepsia, este caso deveria ser um caso simples, e muita experiência foi acumulada no tratamento cirúrgico em casa e no estrangeiro, o que pode curar mais de 80% dos pacientes e tornar outros poucos casos significativamente melhores e dignos de tratamento cirúrgico. Uma grande quantidade de informação demonstrou que o tratamento cirúrgico da epilepsia é eficaz. Em casos seleccionados, a cirurgia pode curar 80% dos pacientes; para a epilepsia causada por uma lesão focal no cérebro, como tumores e malformações vasculares, a taxa de cura cirúrgica é de 95%. Em 80 casos de epilepsia intratável do lobo temporal, os pacientes foram divididos em dois grupos, 40 casos em cada grupo, um grupo foi tratado com medicação e o outro grupo foi tratado com cirurgia. 4. A cirurgia de epilepsia é segura? Cientificamente falando, a cirurgia de epilepsia, tal como outras cirurgias, não é 100% segura. A segurança de qualquer tratamento é relativa, e não podemos falar sobre os riscos sem a eficácia. A hipótese de hemorragia e infecção pós-operatória é inferior a 1% e é curável; a hipótese de fraqueza reversível dos membros no período pós-operatório precoce é inferior a 0,5%. Num hospital nos Estados Unidos, os pacientes à espera de cirurgia de epilepsia foram agendados para um ano mais tarde, e os médicos dividiram os pacientes que foram operados nos primeiros três meses e os que foram tratados com medicação apenas em dois grupos. Na realidade, as condições cirúrgicas são agora bastante boas e o risco de cirurgia é muito baixo. Além disso, é importante reconhecer que a cirurgia é o único tratamento que visa especificamente o foco epileptogénico, tal como a quimioterapia para tumores. Que pacientes com epilepsia são considerados para a cirurgia? Do ponto de vista etiológico, algumas convulsões podem ser rastreadas até uma causa clara, como tumor cerebral, malformação vascular, etc., que é chamada epilepsia sintomática ou epilepsia secundária; alguns pacientes não podem ser rastreados até uma causa clara, que é chamada epilepsia criptogénica ou epilepsia primária. Actualmente, devido ao desenvolvimento de técnicas de diagnóstico, verifica-se que cada vez mais pacientes têm convulsões causadas por algum tipo de lesão no cérebro, e muitos pacientes anteriormente diagnosticados como sendo de epilepsia chamada epilepsia primária têm epilepsia sintomática. Por conseguinte, o exame etiológico não deve ser negligenciado para cada paciente com convulsões. Nas condições actuais, advoga-se a realização de pelo menos um exame de ressonância magnética geral, e se forem encontrados tumores ou malformações vasculares, o tratamento cirúrgico precoce deve ser considerado. Os resultados de estudos nacionais e internacionais mostram que 70% de todos os pacientes com epilepsia podem ser controlados satisfatoriamente com medicação, e os outros 30% têm maus resultados com medicação e são epilepsia intratável ou resistente a medicamentos. Todos os pacientes com epilepsia intratável devem ser avaliados como candidatos à terapia cirúrgica, e aqueles adequados ao tratamento cirúrgico devem ser examinados para tratamento cirúrgico. Actualmente, apenas um ensaio de terapia medicamentosa pode provar se a epilepsia sofrida pelo paciente é intratável. No entanto, o problema é que existem muitos medicamentos antiepilépticos no mercado e estão constantemente a ser introduzidos novos medicamentos, pelo que seria difícil experimentar todos os medicamentos actuais e os novos medicamentos que estão constantemente a ser introduzidos, bem como as diferentes combinações destes medicamentos, durante toda a vida. Nos últimos 20 anos, tem havido progressos significativos no tratamento cirúrgico da epilepsia, reconhecendo uma série de síndromes de epilepsia tratáveis cirurgicamente para as quais o tratamento cirúrgico já não deveria ser a última opção, enfatizando a cirurgia precoce para estas síndromes de epilepsia, porque estas síndromes de epilepsia não são geralmente bem tratadas com medicação e o tratamento cirúrgico tem uma taxa de cura bastante elevada de 75% – 90% ou mais, para além da cirurgia Além disso, a cirurgia é demasiado tarde para esperar até que o paciente tenha uma grave perda de memória intelectual, e mesmo que as convulsões sejam controladas, não melhora significativamente a qualidade de vida do paciente, e os resultados cirúrgicos tornam-se piores. Portanto, o tratamento cirúrgico deve ser considerado para estas síndromes de epilepsia uma vez que alguns medicamentos de primeira linha, tais como valproato de sódio, carbamazepina, e fenitoína de sódio não funcionam bem. As síndromes de epilepsia tratáveis cirurgicamente incluem (1) epilepsia do lobo temporal medial causada por esclerose hipocampal;
(2) epilepsia causada por lesões intracerebral isoladas, tais como malformações vasculares e pequenos tumores cerebrais; (3) hemiplegia com epilepsia na infância e infância devido a lesões num hemisfério, tais como grandes malformações penetrantes ou encefalite de Rasmussen. (3) convulsões em queda frequentemente observadas na síndrome de Lennox-Gastaut, etc. 6. Que testes devem ser feitos antes da cirurgia de epilepsia? Uma avaliação pré-operatória detalhada é realizada antes da cirurgia de epilepsia. Em primeiro lugar, o médico deve perguntar ao paciente e aos seus familiares sobre o historial de convulsões e medicação, para que fique claro que a medicação não é eficaz e que a epilepsia é intratável. Em seguida, é realizada uma monitorização vídeo do EEG. O EEG vídeo é realizado enquanto o paciente está hospitalizado, e o EEG é gravado enquanto o paciente é filmado em tempo real, o que pode ser feito durante 24 horas ou mesmo dias, gravando para as convulsões do paciente, para que a execução da convulsão e onde as descargas da convulsão começam durante a convulsão possam ser frontalmente analisadas. Outro teste de rotina é uma ressonância magnética de alta taxa fraccional, que pode detectar pequenas lesões no cérebro, mas a cirurgia de epilepsia é diferente da cirurgia geral do cérebro, na medida em que as lesões mostradas na ressonância magnética não são necessariamente as que causam a epilepsia, e é necessária uma combinação de tipo de convulsão e EEG para determinar onde se encontra o foco epiléptico. Por vezes, estes testes não são suficientes e pode ser necessário colocar eléctrodos directamente na superfície do cérebro e nas profundezas do cérebro para o registo do EEG para determinar isto. Outros testes tais como SPECT e PET são também úteis em alguns casos complexos. Por conseguinte, o exame pré-operatório pode variar de caso para caso. Actualmente, o hospital provincial tem hardware comparável ao dos países desenvolvidos na Europa e nos Estados Unidos na avaliação pré-operatória da epilepsia, tais como equipamento de monitorização de EEG em vídeo de longo alcance, RM de alta resolução, SPECT, PET, etc., e a neurocirurgia acumulou uma experiência considerável de sucesso no tratamento cirúrgico da epilepsia. 7.What são as actuais cirurgias de epilepsia? (1) A cirurgia de excisão, que consiste em remover os focos epilépticos causadores de epilepsia, é o procedimento cirúrgico mais ideal, desde que os focos epilépticos possam ser encontrados e estejam localizados em partes sem importância do cérebro e não causem danos funcionais após a excisão. (2) A cirurgia paliativa, incluindo a calosotomia do corpo, a transecção subcondral múltipla e a estimulação do nervo vago, são procedimentos que visam alterar a propagação eléctrica ou a actividade eléctrica do foco epiléptico e reduzir o grau de convulsões ou o tipo de convulsões incapacitantes. Por exemplo, num paciente com múltiplos tipos de convulsões, um dos quais é propenso a quedas e lesões, pode ser escolhida uma calosotomia de corpo para aliviar as convulsões falogénicas. O principal canal de troca de informação é o corpus callosum, uma estrutura semelhante a um cabo que liga os dois hemisférios. O corte de parte do corpus callosum pode interromper a transmissão de descargas epilépticas de um hemisfério para o outro. O corpus callosum só pode reduzir as crises e não curar a epilepsia, mas é surpreendente que as crises sejam completamente abortadas em 5% dos pacientes após a calosotomia do corpus callosum. A estimulação do nervo vago foi aprovada pela FDA em 1997 como um novo tratamento para a epilepsia, principalmente para pacientes para os quais a terapia medicamentosa não é eficaz e que não são candidatos à cirurgia. Nos países desenvolvidos, um número significativo de pacientes foi equipado com um estimulador de nervos vagos, que se revelou eficaz. No entanto, este procedimento não foi realizado na China. A principal razão é que o estimulador é caro. No trabalho clínico diário, quando se fala com pacientes e famílias sobre o tratamento cirúrgico da epilepsia, uma das perguntas mais comuns que fazem é se e durante quanto tempo precisam de tomar medicamentos antiepilépticos após a cirurgia. É importante deixar claro que o tratamento cirúrgico não pode ser considerado em oposição à terapia com fármacos. Em geral, os medicamentos antiepilépticos devem ser continuados durante um período de tempo considerável após a cirurgia. A primeira razão para continuar a tomar medicamentos antiepilépticos é que a maioria dos pacientes tem tomado um grande número de medicamentos antiepilépticos durante muito tempo antes da cirurgia, e o corpo tornou-se dependente e adaptável aos medicamentos. Além disso, a cirurgia remove principalmente os focos epilépticos mais críticos, mas o cérebro dos pacientes com epilepsia a longo prazo mudou funcionalmente como um todo, e pode haver focos epilépticos secundários. Se a droga não tiver efeitos secundários tóxicos significativos e estiver livre de convulsões durante pelo menos 1 ano após a cirurgia, a redução da dose e a descontinuação gradual da droga devem ser consideradas sob a orientação de um médico. Em grandes centros de epilepsia no estrangeiro, verificamos que muitos pacientes têm estado sem convulsões durante muitos anos após a cirurgia e são aconselhados pelos seus médicos a deixarem de tomar os seus medicamentos, mas os pacientes continuam a insistir em tomá-los. 9. Como tratar o problema da falha cirúrgica A epilepsia, como tumores cerebrais e muitas outras doenças cerebrais, ainda não foi esclarecida pelos humanos, e há muitas incógnitas a serem mais estudadas. A localização do foco epileptogénico baseia-se em manifestações clínicas, dados de imagem, e exames electrofisiológicos, etc. Não há nenhum método de exame que possa mostrar directamente a localização e extensão do foco epileptogénico. Além disso, o principal objectivo do tratamento cirúrgico da epilepsia é melhorar a qualidade de vida e a capacidade de trabalhar e aprender, e não de salvar ou prolongar a vida, e a cirurgia só deve ser considerada se não causar novos défices neurológicos significativos. Por conseguinte, deve ser tomado mais cuidado na avaliação pré-operatória e na tomada de decisões de tratamento do que no tratamento de algumas outras doenças cirúrgicas do cérebro. Infelizmente, mesmo em alguns dos maiores centros de epilepsia com uma longa história de cirurgia de epilepsia, uma certa percentagem do seu actual número de casos de pacientes ainda tem convulsões que não se resolvem após a cirurgia. Há várias razões para isto, algumas das quais são cirurgias excessivamente conservadoras, algumas das quais são uma localização inadequada do foco epiléptico, algumas das quais são focos múltiplos de epileptogénica, e certamente alguns são casos difíceis de tentar resolver algo para o paciente de uma perspectiva cirúrgica. Alguns casos podem exigir uma nova cirurgia. O autor teve um paciente com convulsões psicomotoras durante mais de 10 anos, que tinha tomado uma variedade de drogas com maus resultados e que tinha tentado suicidar-se várias vezes. Com base no tipo de convulsão e nos resultados electrofisiológicos, foi considerada epilepsia do lóbulo temporal, e uma ressonância magnética mostrou um pequeno tumor na parte posterior do giro temporal médio direito. Tendo em conta que em alguns casos as convulsões podiam ser interrompidas removendo apenas o tumor, apenas o tumor foi inicialmente removido e a patologia foi relatada como tumor de células ganglionares, o que era benigno. Contudo, não houve qualquer alteração nas convulsões do paciente após a cirurgia inicial, e o paciente foi repetidamente submetido a uma lobectomia temporal anterior, com bons resultados pós-operatórios, sendo casado e mãe de dois filhos há mais de três anos. Em alguns casos, ainda se verificam convulsões após a cirurgia, mas estas são significativamente reduzidas. Em alguns casos, as convulsões podem tornar-se cada vez menos frequentes até cessarem completamente, um fenómeno a que o famoso cirurgião de epilepsia Rasmussen chamou cessação gradual. Alguns pacientes podem ainda necessitar de medicação a longo prazo após a cirurgia, mas nestes casos, a medicação pré-operatória é extremamente ineficaz, e após a cirurgia, as convulsões podem ser bem controladas apenas com doses baixas de medicação. Por conseguinte, a cirurgia de epilepsia não deve ser demasiado exigente, mas deve ser abordada com sensatez. Afinal, este é um método de tratamento comprovado nos países desenvolvidos, e a maioria dos doentes com epilepsia na China também deveria ter a oportunidade de receber este método de tratamento.