Em Março de 2009, foi criado o Grupo de Consenso de Peritos em Tratamento da Síndrome Nefrótica Primária da China (INS), sob a iniciativa do Professor Li Xuewang da Faculdade de Medicina da União de Pequim (PUMC), um renomado nefrologista chinês e Presidente da Secção de Nefrologia da Associação de Médicos Chineses. Um total de 14 nefrologistas de grandes hospitais terciários de toda a China participaram no consenso. Os líderes dos três grupos sobre nefropatia membranosa e síndrome nefrótica microscópica finalmente completaram o Consenso de Peritos sobre o Tratamento da Síndrome Nefrótica Primária na China após um ano, cinco grandes simpósios e reuniões de revisão, revendo uma grande quantidade da literatura mais recente, tanto no país como no estrangeiro, e reunindo uma vasta gama de opiniões de peritos. Este é o primeiro consenso de peritos chineses sobre a gestão clínica sistemática da síndrome nefrótica primária na China, que fornece uma orientação muito prática aos nefrologistas na China para a gestão clínica da síndrome nefrótica primária.
Visão geral da Síndrome Nefrótica
A síndrome nefrótica é uma síndrome clínica causada por várias doenças glomerulares. Define-se como: proteinúria maciça de 33,5g/d; hipoalbuminemia, com albumina plasmática <30g/L; frequentemente com vários graus de edema e hiperlipidemia, sendo a proteinúria maciça e a hipoalbuminemia necessárias para o diagnóstico.
Os principais tipos patológicos da síndrome nefrótica primária em adultos são, por ordem, a nefropatia membranosa (MN), a glomerulosclerose segmentar focal (FSGS) e a síndrome nefrótica microdegenerativa (MCD), cuja causa exacta é desconhecida. O diagnóstico da síndrome nefrótica primária só pode ser feito depois de factores secundários (incluindo factores genéticos) terem sido cuidadosamente excluídos.
Consenso de especialistas sobre o tratamento da síndrome nefrótica primária
Síndrome nefrótica microdegenerativa
A apresentação clínica típica do MCD é uma síndrome nefrótica com hematúria microscópica em apenas cerca de 15% dos casos, geralmente sem hipertensão persistente ou hiperalgesia, e a progressão para uma doença renal em fase terminal (DRGE) é incomum. A terapia com adrenocorticosteróides é o tratamento de escolha porque aumenta significativamente a proporção de pacientes que atingem a remissão completa precocemente. Prednisona 1mg/kg/d (máximo 80mg/d) atinge a remissão completa em cerca de 76% dos pacientes com 8 semanas de tratamento, com um máximo de 16 semanas de observação. Os ajustamentos da dose de adrenocorticosteróides devem ser anotados durante o tratamento, após o que a dose deve ser reduzida em 10% da dose original a cada 2-4 semanas, e mais lentamente a 15mg/d ou menos para reduzir as recidivas.
Para pacientes dependentes de hormonas adrenocorticotrópicas ou com recaídas recorrentes, pode ser indicada uma combinação de prednisona 1mg/kg・d e ciclofosfamida 2mg/kg・d durante 12-16 semanas. Se este tratamento não manter a remissão a longo prazo, ou para pacientes com contra-indicações ao uso de glicocorticóides e resistência aos glicocorticóides, é indicado o tratamento com ciclosporina. A dose inicial é de 3,5-4 mg/kg/d, titulada a uma concentração de 100-200 ng/ml. Após 4-6 meses, se ocorrer remissão parcial ou completa, a dose é lentamente reduzida em 0,5 mg/kg/d cada 1-2 meses durante pelo menos 1 ano, e pode ser mantida em pequenas doses (1-1,5 mg/kg/d) por um longo período de tempo. A utilização de glucocorticoides de baixa dose (prednisona 0,5mg/kg・d ou menos) em combinação pode melhorar a taxa de remissão. Se ineficaz, a ciclosporina deve ser interrompida e o tacrolimus (FK506), morte-macrolimus (MMF) e azatioprina devem ser considerados por essa ordem após repetir a biopsia renal para verificar o diagnóstico.
Para reduzir o grau de dependência de hormonas adrenocorticotrópicas em doentes dependentes de hormonas e em doentes resistentes à ciclosporina, FK506 pode ser experimentado com uma dose inicial de 0,05-0,1 mg/kg・d, titulada a uma concentração de 5-10 ng/ml, com uma redução lenta da dose iniciada após 4-6 meses se ocorrer uma remissão parcial ou completa. A experiência com o seu uso clínico ainda precisa de ser acumulada.
MMF ou azatioprina podem ser experimentados em doentes que não respondem a estes tratamentos.
Glomerulosclerose segmentar focal
FSGS é um grupo de doenças glomerulares com distribuição segmentar focal da glomerulosclerose como a alteração patológica subjacente. A etiologia inclui três categorias principais: primária, secundária e hereditária, e os subtipos patológicos são: colapsado, acinar, citosólico, hilar e não específico.
Em FSGS, 100% dos pacientes têm graus variáveis de proteinúria, mais de 60% têm síndrome nefrótica, cerca de 50% têm graus variáveis de hematúria e 1/3 começam com hipertensão, insuficiência renal e muitas vezes manifestam-se com perturbações da função renal tubular. Na síndrome nefrótica persistente, se não for tratada, mais de 50% dos doentes entrarão na DRES dentro de 5 a 10 anos.
Devido à baixa taxa de remissão completa em doentes tratados apenas com adrenocorticóides e aos efeitos secundários significativos dos glicocorticóides associados à utilização prolongada de altas doses (prednisona 1mg/kg/d), as opções de tratamento preferidas são os glicocorticóides de altas doses (prednisona 1mg/kg/d) combinados com ciclofosfamida ou glucocorticóides de baixas doses (prednisona <0,5mg/kg/d) combinados com ciclosporina A.
Tacrolimus (0,05-0,1mg/kg/d, concentração através de 5-10ng/ml) pode ser eficaz em doentes que tenham falhado a terapia com ciclosporina A.
Para pacientes dependentes de glucocorticóides com recaídas recorrentes, ciclofosfamida, ciclosporina, azatioprina, e morte-macrolide (1~2g/d durante 3~6 meses) podem ser benéficos para prolongar a duração da remissão de manutenção.
Aos pacientes que não respondem a estes tratamentos pode ser oferecido um ensaio de rituximab ou troca de plasma.
Nefropatia membranosa
A maioria dos doentes com nefropatia membranosa apresenta síndrome nefrótica, os restantes com proteinúria na gama não-nefrótica. 50% dos doentes podem ter hematúria microscópica e, raramente, hematúria tubular eritrócita ou hematúria sarcóide. A maioria dos doentes tem tensão arterial normal. A maioria dos pacientes começa com a função renal normal e tem normalmente uma progressão lenta da insuficiência renal.
O curso natural da nefropatia membranosa varia muito, com alguns doentes em remissão espontânea e outros a progredir para a DREE. doentes com creatinina sanguínea normal e proteinúria persistente inferior a 4g/d são considerados de baixo risco; doentes com creatinina sanguínea normal ou quase normal e proteína urinária de 4-8g/d são considerados de risco intermédio; aqueles com creatinina anormal ou deterioração persistente e proteína urinária >8g/d são considerados de alto risco. Para pacientes intermediários e de baixo risco, só pode ser considerada terapia não imunossupressora. Em doentes de alto risco, é necessária uma terapia imunossupressora agressiva.
O tratamento apenas com glucocorticóides não é eficaz para melhorar a taxa de remissão completa nem melhora a sobrevivência renal a longo prazo. A combinação de glicocorticóides e agentes alquilantes é preferível para a terapia imunossupressora; se houver preocupações sobre glucocorticoides adequados ou contra-indicações a glucocorticoides, ciclosporina ou ciclosporina em combinação com glucocorticoides de dose baixa podem ser utilizados com eficácia comparável; a manutenção a longo prazo em doses baixas (1-1,5 mg/kg・d) após o cone lento da ciclosporina pode evitar recaídas. FK506 é também eficaz no alívio da proteinúria e na protecção da função renal, mas o seu regime de tratamento está ainda por determinar após a experiência adquirida. O micofenolato pode ter algum efeito na redução a curto prazo da proteína urinária, mas na ausência de mais provas de eficácia, só deve ser considerado se os tratamentos acima mencionados não forem eficazes. A azatioprina não melhora a remissão global de proteinúria em doentes com NIM, nem melhora a sobrevivência renal a longo prazo, e não é recomendada como agente de tratamento imunossupressor de rotina para a nefropatia membranosa.