【Abstract】：Objective
Explorar o valor de aplicação da laminectomia total e da técnica de reposicionamento no tratamento de tumores da medula espinal.
Métodos
Análise retrospectiva dos dados clínicos de 22 casos de tumores da medula espinal tratados por microcirurgia de Setembro de 2010 a Junho de 2012 no nosso hospital. A técnica de laminectomia total foi adoptada, e os tumores da medula espinal foram separados e ressecados por técnicas microneurocirúrgicas, e as laminas foram reposicionadas e fixadas.
Resultados
Dos 22 pacientes, 20 tiveram ressecção total do tumor e 2 tiveram a maior parte do tumor removido. 21 pacientes tinham melhorado a força muscular pós-operatória e os défices sensoriais, e 1 paciente tinha diminuído a força muscular pós-operatória. A revisão CT pós-operatória da coluna vertebral de 3 meses a 6 meses após a cirurgia mostrou um bom reposicionamento anatómico da placa vertebral no segmento operado sem subsidência, e uma boa fusão da placa ressecada com a placa vertebral adjacente.
Conclusão
A técnica de laminotomia e reposicionamento restaura a estrutura anatómica do canal raquidiano, assegura a estabilidade da coluna vertebral e previne eficazmente complicações pós-operatórias de tumores da medula espinal.
Os tumores da medula espinal são tumores comuns do sistema nervoso central do adulto e requerem, na sua maioria, tratamento cirúrgico posterior. A maioria dos centros neurocirúrgicos remove todos os processos espinais e laminas do segmento correspondente, deixando em falta as estruturas vertebrais posteriores e afectando a estabilidade da coluna vertebral em diferentes graus, especialmente em pacientes adolescentes que ainda se encontram em fase de crescimento. Com a aplicação clínica da TC 3D e da ressonância magnética (RM) e o desenvolvimento contínuo de técnicas neurocirúrgicas microinvasivas, o diagnóstico e tratamento de tumores da medula espinal melhorou significativamente, a forma como as laminas são removidas melhorou consideravelmente, e a técnica de separação e ressecção de tumores melhorou significativamente em comparação com o passado. Isto levou a uma nova compreensão da estabilidade espinal e reconstrução pós-operatória do canal vertebral para restaurar a boa anatomia espinal e reduzir as complicações. A utilização de novos instrumentos cirúrgicos e materiais de fixação interna tornou possível uma técnica de reposicionamento da laminectomia total mais científica e robusta. De Setembro de 2010 a Junho de 2012, a autora utilizou brocas de trituração de alta velocidade para abrir 22 tumores da medula espinal, remover as laminas correspondentes intactas e reposicioná-las e fixá-las após a cirurgia para reconstruir a estrutura anatómica do canal espinal com bons resultados.
1. dados e métodos
1.1 Informação geral
Havia 22 casos neste grupo, 15 homens e 7 mulheres, com idades compreendidas entre os 12 e os 70 anos, com uma média de 45 anos de idade. Todos tinham diferentes graus de disfunção neurológica, incluindo 20 casos de disfunção sensorial (dormência dos membros, dor, fasciculação), 15 casos de disfunção motora (fraqueza muscular, paralisia dos membros), 1 caso de disfunção do esfíncter (disfunção urinária e fecal) e 8 casos de 2 ou mais disfunções. A duração da doença variou entre 3 meses e 2 anos. Radiografias, TAC e RM foram realizadas em todos os casos. 3 casos no segmento cervical, 10 casos no segmento torácico e 9 casos no segmento lombar. Houve 2 casos intramedulares, 18 casos extramedulares intradurais e 2 casos epidurais. O tamanho do tumor variou entre 25px e 112,5px. No total, foram retiradas 22 amostras de tumores. Todos os casos tinham entre 18 e 55 anos de idade, de boa saúde antes da cirurgia, sem doenças orgânicas que exigissem tratamento médico, todos eram tumores primários no canal espinal, e foram excluídos os tumores metastáticos. Não houve qualquer alisamento pré-operatório da curvatura fisiológica da coluna e deformidade lateral, e a cirurgia foi realizada com uma abordagem mediana posterior.
1,2 Métodos
1,2,1 Instrumentos principais.
Peça de ligação craniana de 4 buracos e parafusos auto-roscantes de 5mm fabricados pela Shenzhen Biobridge Company.
1,2,2 Método cirúrgico
A abordagem mediana posterior é realizada, com o segmento lesionado como centro da incisão reta mediana posterior, separando os músculos paravertebrais de ambos os lados, com a placa vertebral exposta para revelar a parte superior e inferior do tumor, e a largura perto da articulação eminentemente articular, com incisões múltiplas da placa vertebral, de preferência preservando os ligamentos supra-espinhosos e interespinhosos, o que é conducente à estabilidade espinal pós-operatória. A placa vertebral é gentilmente raspada com uma chapa de pry, e após a placa ser dissecada, os ligamentos supra-espinhosos e interespinhosos dos segmentos superior e inferior são excisados e a placa é removida intacta (ver figuras 1 e 2). A dura-máter é cortada longitudinalmente para a suspender de ambos os lados. Os tumores intramedulares requerem uma incisão longitudinal da membrana espinal macia e fixação à dura-máter com clipes de titânio para cada lado. Isto completa a exposição total da medula espinal. Usando técnicas microneurosúrgicas [1], o tumor é removido. A dura-máter é fechada com suturas contínuas. Após a conclusão da cirurgia intradural seguida de reposicionamento da placa vertebral e reconstrução do canal raquidiano, uma peça de ligação craniana de 4 orifícios é tomada e fixada a ambos os lados da placa vertebral removida com pregos de titânio auto-roscantes de 5 mm (ver Figura 3), a placa é reposicionada e a outra extremidade da peça de ligação é fixada à placa correspondente com parafusos auto-roscantes. Deve ter-se o cuidado de moldar a articulação antecipadamente para corresponder à curvatura da placa vertebral correspondente. Os pregos de titânio são fixados de forma segura e simétrica em ambos os lados, com dois laminados e 6-8 pregos por placa vertebral. (ver fig. 4) Depois de reposicionar e fixar a lâmina, é colocado um tubo de drenagem, os músculos paravertebrais são suturados e o tecido subcutâneo e a pele são suturados em sequência.
Figura 1 Posição da incisão das laminas Figura 2 Retirada completa das laminas Figura 3 Retirada de quatro furos das ligaduras cranianas e fixação a ambos os lados das laminas retiradas com pregos de titânio auto-roscantes de 5 mm Figura 4 Conclusão do reposicionamento das laminas Figura 5 Repetição do exame CT 3 dias após a cirurgia mostrou um reposicionamento anatómico satisfatório das laminas Figura 6 Bom reposicionamento e fusão das laminas como se viu na segunda cirurgia seis meses após a cirurgia
2. resultados
O tempo operatório variou de 2,3 horas a 5,3 horas, com uma média de 3,25 horas, e a hemorragia variou de 50 ml a 400 ml, com uma média de 150 ml, sem transfusão de sangue intra-operatória em todos os casos. A estadia hospitalar média foi de 13,5 dias. A patologia pós-operatória mostrou 10 casos de tumor na bainha nervosa, 10 casos de meningioma espinal e 2 casos de meningioma ventricular. A força muscular pós-operatória e os défices sensoriais foram todos melhorados em diferentes graus em comparação com o período pré-operatório, com seis pacientes com um aumento da força muscular de dois ou mais níveis, e 15 pacientes com um aumento significativo dos défices sensoriais (por exemplo, dor, temperatura, posição e discriminação de dois pontos) em comparação com o período pré-operatório. um paciente com disfunção esfincteriana não conseguiu recuperar a função da medula espinal que tinha estado sob pressão a longo prazo após a cirurgia devido a consulta tardia. Todos os casos estavam livres de complicações cirúrgicas tais como infecção e hemorragia, e não houve mortes. Uma revisão CT pós-operatória da coluna vertebral 3 dias após a cirurgia (Figura 5) mostrou que a estrutura vertebral local do segmento operado era estável, sem casos de afrouxamento da placa ou colapso da placa e bom alinhamento da placa ressecada com a placa vertebral adjacente. O seguimento pós-operatório foi de 1-2 anos, com resultados de ressonância magnética revistos seis meses após a cirurgia mostrando uma ressecção completa do tumor em 20 casos, com dois casos de meningioma da coluna vertebral localizados lateralmente antes da medula espinal, nos quais apenas foi obtida a maioria da ressecção, ficando uma pequena quantidade de tumor na dura-máter na base do tumor. Todos os casos foram acompanhados durante mais de seis meses, e dois deles tiveram recidiva tumoral um ano após a cirurgia e foram novamente ressecados cirurgicamente, com boa fusão intra-operatória das placas vertebrais (Figura 6).
3. discussão
1. significado clínico da laminectomia e do reposicionamento
A abordagem cirúrgica tradicional do tumor intravertebral é a abordagem mediana posterior, que requer que todos os processos espinhosos da placa vertebral sejam arrancados com uma pinça de mordedura óssea para revelar completamente a medula espinal, e a estrutura da coluna vertebral posterior é danificada em diferentes graus. A perda de pontos de fixação muscular para o processo espinhoso resultará numa perda de força muscular, o que acelerará o início da degeneração espinhal. Tornou-se uma grande preocupação para neurocirurgiões e cirurgiões ortopédicos conseguir uma boa visualização da medula espinal e uma remoção bem sucedida dos tumores da medula espinal, ao mesmo tempo que se evita a aderência de cicatrizes espinais e estenose espinal (estenose induzida medicamente) e se mantém efectivamente a estabilidade biomecânica da coluna vertebral [2]. O reposicionamento por laminectomia restaura a anatomia normal da coluna vertebral e mantém a estabilidade espinhal, enquanto a lâmina reposicionada separa a medula espinhal dos tecidos moles musculares, minimizando a incidência de aderências de cicatrizes espinhais. A placa reposicionada também proporciona uma boa relação anatómica para a cirurgia secundária, reduzindo o risco de lesão da medula espinal devido à separação das aderências das cicatrizes. Isto mostra que o reposicionamento laminar é essencial. Nenhum dos 22 casos que seguimos teve complicações como ruptura dural, lesão da raiz do nervo espinal e da medula espinal, provando que este procedimento é seguro e fiável.
2. como escolher o material de fixação interna para o reposicionamento da laminectomia
O objectivo da laminectomia é reconstruir a anatomia normal do canal espinhal e restaurar a integridade e estabilidade da coluna vertebral, e evitar que a lâmina se afunde no canal espinhal durante o seu reposicionamento. Placas e pregos de titânio têm sido utilizados para fixar o complexo de laminas do processo espinhoso com bons resultados clínicos [3-5]. A escolha de um material de fixação familiar e fiável é crucial para o sucesso do procedimento. Para neurocirurgiões, estamos familiarizados com as articulações cranianas e pregos de titânio para fixação do crânio, e por isso temos uma vantagem inerente na utilização de articulações cranianas e pregos de titânio para fixação da placa espinal. Não só é fácil obter o material, método de fixação fácil e fiável e familiarizado com a técnica de fixação, como também a ressonância magnética pós-operatória não é afectada. Em todos os casos, não houve colapso da lâmina reposicionada no canal espinal, convexidade posterior do canal espinal, estenose espinal induzida medicamente, etc. Também não houve perda ou deslocamento de material de fixação; o lado da secção da lâmina próximo um do outro foi completamente osseointegrado, com formação de crosta óssea, e o outro lado da secção da lâmina com o maior espaço formado de cicatrização fibrosa. Portanto, o método de laminectomia, peça articular e fixação de unhas de titânio para reconstruir a estrutura óssea da coluna posterior do canal raquidiano é simples, seguro e fiável, o que pode conseguir um reposicionamento anatómico ideal e evitar complicações relacionadas com a laminectomia, e é digno de promoção pelos neurocirurgiões da medula espinal.
3) Indicações para laminectomia e técnicas cirúrgicas.
Indicações para cirurgia: Em princípio, todos os tumores intravertebrais, desde que a articulação vertebral não seja destruída e a estabilidade da coluna vertebral não seja alterada, podem ser reposicionados por laminectomia.
Técnica cirúrgica: Em todos os casos neste grupo, a injecção pré-operatória de Melan no processo espinhoso do segmento operado sob raio-X pode conseguir uma localização precisa do tumor, reduzir a utilização intra-operatória da fluoroscopia do arco C e reduzir o tempo operatório, bem como reduzir a incidência de infecção. A extensão da laminectomia deve abranger os pólos superior e inferior do tumor. Ao remover a lâmina, tentar preservar os processos articulares bilateralmente para manter uma melhor estabilidade da coluna vertebral. O laminado utilizado para fixação deve ser moldado de acordo com a forma anatómica normal do canal espinal, ou seja, o laminado deve ser dobrado para assegurar que o laminado está intacto na superfície da placa vertebral sem qualquer tensão. Isto evita que a placa se afunde e deixa espaço suficiente para o canal espinal, ao mesmo tempo que evita a excessiva convexidade posterior da placa, o que afecta tanto o aspecto como a cicatrização da placa. Embora o laminado de dois orifícios possa reduzir os custos, pode facilmente levar à subsidência rotacional da placa vertebral, e como o osso da placa vertebral é relativamente mole em comparação com o crânio, é difícil formar uma fixação estável e fiável com um único parafuso, por isso tente escolher um laminado de quatro orifícios com dois pregos de titânio de um lado, se possível, pois isto evitará que a placa gire e se desloque e afectará o efeito de fixação.
Ao remover múltiplas laminas de uma só vez, os ligamentos supra-espinhosos e interespinhosos das laminas adjacentes devem ser preservados tanto quanto possível, uma vez que tal contribui para a estabilidade da coluna vertebral posterior. Ao utilizar uma broca de trituração, escolha uma broca fina e esguia, pois isto causará menos perda óssea ao remover a placa vertebral e facilitará o reposicionamento pós-operatório e a fusão da placa vertebral; a primeira utilização da broca de trituração deve ser feita ao cortar a placa vertebral, ao mesmo tempo que se utiliza o stripper meníngeo para sondar a profundidade da laminectomia para evitar danos na dura-máter e mesmo na medula espinal como resultado da remoção demasiado profunda da placa. A lâmina deve ser removida no sentido caudal a cefálico, removendo primeiro o ligamento interespinhoso da última placa vertebral, levantando a última placa vertebral, libertando por sua vez as aderências entre a lâmina e o ligamentum flavum, levantando a lâmina enquanto a liberta, e finalmente utilizando uma tesoura para cortar as aderências entre a placa vertebral mais cefálica e o ligamentum flavum, removendo o segmento doente correspondente, incluindo o processo espinhoso, o ligamento supraespinhoso, o ligamento interespinhoso e a lâmina como um todo de cada vez, de modo a que o ligamento espinhoso A estrutura composta é preservada, e toda a lâmina é anatomicamente reposicionada para preservar a estabilidade da coluna vertebral o mais possível [6-7].
Em conclusão, a utilização da técnica de laminectomia total não só assegura a exposição total do campo cirúrgico, mas também restaura a estrutura anatómica original do canal raquidiano, consegue o reposicionamento anatómico da coluna vertebral, restaura a estabilidade da coluna vertebral, e previne a ocorrência de complicações como a compressão da medula espinal pós-operatória e as aderências cicatriciais que comprimem a medula espinal e as raízes nervosas, que é um método simples, fiável, económico e prático com uma aplicação clínica clara, e é digno de aplicação clínica popular pelos neurocirurgiões.