Inclui tanto a tuberculose linfonodal superficial como a tuberculose profunda. É o local mais comum da tuberculose extrapulmonar e é estatisticamente o mais comum em crianças e adolescentes, sendo a tuberculose linfonodal superficial mais comum no pescoço (68-90%). Seguem-se as axilas. Os gânglios linfáticos profundos incluem as cavidades torácica, abdominal e pélvica. A tuberculose do gânglio linfático mediastinal e a tuberculose do gânglio linfático da cavidade abdominal têm sido relatadas com mais frequência nos últimos anos, e a taxa de diagnóstico incorrecto é elevada, muitas vezes com complicações como primeiro sintoma.
Patogénese e patologia
À medida que a função imunitária do corpo diminui, a infecção pode desenvolver-se através da via linfática ou hematológica, sendo também comum a invasão directa dos gânglios linfáticos mediastinais e intra-abdominais por lesões de órgãos adjacentes. As alterações patológicas são características de diferentes locais anatómicos e são descritas como se segue.
I. Tuberculose dos gânglios linfáticos cervicais
(i) Patogénese
As infecções dos gânglios linfáticos provêm principalmente dos órgãos da cabeça e do pescoço, geralmente da orofaringe e da garganta, causando a tuberculose dos gânglios linfáticos cervicais superiores; os bacilos da tuberculose do mediastino podem propagar-se para cima para envolver os gânglios linfáticos cervicais, os gânglios supraclaviculares e os gânglios linfáticos profundos do grupo cervical inferior, e os pacientes têm frequentemente também lesões intratorácicas da tuberculose, tuberculose dos gânglios linfáticos mediastinais e traqueais.
As lesões tuberculosas nos gânglios linfáticos do pescoço disseminadas por infecção hematogénica através da corrente sanguínea são uma manifestação local de tuberculose sistémica, frequentemente lesões linfonodais bilaterais.
3. reacendimento de lesões tuberculosas nos gânglios linfáticos.
(ii) Patologia
As alterações patológicas da linfadenite tuberculosa podem ser divididas em quatro fases: (i) proliferação do tecido linfóide, formando nódulos ou granulomas; (ii) liquefacção da necrose caseosa nos gânglios linfáticos; (iii) destruição do envelope dos gânglios linfáticos, fundindo-se entre si e combinando-se com a peri-lymphadenite; (iv) penetração do material caseoso nos tecidos moles circundantes para formar abcessos frios ou vias sinusais. Geralmente, existem quatro tipos de patologia da tuberculose linfonodal: tuberculose caseosa, tuberculose proliferativa, tuberculose mista e tuberculose não reactiva.
Tuberculose do gânglio linfático mediastinal
Após infecção por Mycobacterium tuberculosis através das vias respiratórias, formam-se focos inflamatórios nos pulmões, que se tornam os focos primários, e Mycobacterium tuberculosis flui para os gânglios linfáticos hilares e gânglios linfáticos mediastinais ao longo dos vasos linfáticos, causando aumento inflamatório ou necrose caseosa em vários grupos de gânglios linfáticos. Se a imunidade do corpo for baixa, ou se o número de bacilos invasores for elevado e a virulência for forte, e se o diagnóstico e tratamento atempados não forem efectuados, a condição deteriora-se rapidamente e os gânglios linfáticos aumentados tornam-se caseosos e necróticos, liquidificando e formando gânglios linfáticos proliferativos mediastinais ou abcessos tuberculosos, que comprimem os tecidos e órgãos adjacentes e produzem sintomas e sinais correspondentes.
III. Tuberculose linfonodal intra-abdominal
Embora a doença faça frequentemente parte da tuberculose sistémica, não é raro que se desenvolva sozinha, e os pacientes com um sistema imunitário reduzido, como os idosos ou aqueles com diabetes ou SIDA, são mais susceptíveis à infecção. As vias de infecção são as mais comuns, sendo esta última a mais comum, sendo o bacilo do tubérculo disseminado por disseminação linfática através do intestino delgado e do cólon ou por invasão directa de órgãos adjacentes. A tuberculose linfática intra-abdominal é mais frequentemente vista em pessoas jovens e de meia-idade. As alterações patológicas são principalmente ① linfadenite granulomatosa; ② necrose caseosa dos gânglios linfáticos; ③ abcesso dos gânglios linfáticos; ④ calcificação dos gânglios linfáticos.
Manifestações clínicas
I. Tuberculose linfática do pescoço
(a) Sintomas sistémicos Geralmente, pode não haver sintomas sistémicos, mas em casos mais graves, podem aparecer sintomas de toxicidade da tuberculose, tais como febre baixa, suores nocturnos, fraqueza, falta de apetite, etc.
(b) Sintomas locais Os gânglios linfáticos do pescoço encontram-se principalmente no pescoço direito e em ambos os pescoços, com inchaço local, dor e dores de pressão. São classificados de acordo com a sua distribuição em nódulos linfáticos cervicais superiores, nódulos linfáticos cervicais inferiores e nódulos linfáticos dispersos, que são causados pela propagação para cima de nódulos linfáticos do tracto respiratório superior, cavidade torácica e infecção hematogénica, respectivamente. Existem quatro tipos de acordo com o curso da doença: (1) tipo nodular: de início lento, em número variável, sem aderência aos tecidos circundantes, dispersos, duros; (2) tipo infiltrativo: inflamação evidente do nó linfático peri- linfático, frequentemente fundido numa massa, aderência aos tecidos circundantes e à pele, massas altamente inchadas podem ser palpadas e a necrose caseosa pode começar a aparecer no centro; (3) tipo de abcesso: o centro do nó linfático necrótico caseoso amolece e forma um abcesso, e quando combinado com uma infecção secundária, local Vermelhidão, inchaço, calor e dor estão presentes. (iv) Fístula ulcerada ou ulcerada: as rupturas do abcesso ou a ferida permanece aberta durante muito tempo após incisão e drenagem, resultando numa fístula ou úlcera.
Tuberculose do gânglio linfático mediastinal
A tuberculose dos gânglios linfáticos mediastinais tem geralmente um início lento, mas alguns pacientes podem ter um início agudo, sendo os principais sintomas a toxicidade sistémica e a compressão dos gânglios linfáticos mediastinais.
(a) O início crónico da doença pode ser caracterizado por febre baixa à tarde, mal-estar, suores nocturnos, depressão e outros sintomas comuns de intoxicação por tuberculose, enquanto que o início agudo da doença pode ser caracterizado por arrepios, febre alta, temperatura corporal até 40℃ ou mais, acompanhados de dores de cabeça, dores corporais e outros sintomas, que são frequentemente mal diagnosticados como epiglotites, gripe, sepsis e linfoma.
(ii) Sintomas e sinais de compressão Dependendo do grupo de gânglios linfáticos no mediastino e da gravidade da lesão após o envolvimento, podem ser produzidos diferentes sintomas de compressão.
1. gânglios linfáticos paratraqueal, traqueal e brônquica aumentados podem comprimir a traqueia e o brônquio principal e causar angústia respiratória, especialmente em crianças pequenas, manifestando-se como dispneia inspiratória, cianose e, em casos graves, sinais do trigémeo. Além disso, a compressão do brônquio principal pode causar atelectasia total do pulmão, enquanto a compressão do lobar ou brônquio segmentar pode causar atelectasia lobar ou atelectasia segmentar.
2. dificuldades de deglutição podem ser causadas pela compressão do esófago por gânglios linfáticos paraoesofágicos aumentados, e estenose de pressão externa por ingestão de bário do esófago.
3. A compressão do nervo laríngeo por gânglios linfáticos aumentados ou abcessos pode causar paralisia e rouquidão da corda vocal ipsilateral; a compressão do nervo frênico pode resultar em eructação intratável; a compressão do nervo simpático pode resultar na síndrome de Horner.
4. A compressão dos grandes vasos pode levar à síndrome de compressão superior da veia cava; a compressão da aorta pode levar ao pseudoaneurisma.
5. por vezes a tuberculose do gânglio linfático mediastinal pode propagar-se para cima para causar tuberculose do gânglio linfático cervical; abcessos que penetram a pleura mediastinal podem formar um tórax abcessal, e a penetração do esterno ou da pele subsuperficial pode formar tractos sinusais crónicos que não cicatrizam com o tempo.
III. Tuberculose linfonodal intra-abdominal
De acordo com a localização e extensão da tuberculose linfonodal intra-abdominal, existem dois tipos de tuberculose linfonodal: a tuberculose linfonodal mesentérica e a tuberculose linfonodal fora do mesentério.
(i) Tuberculose linfonodal mesentérica: É observada principalmente em crianças e adolescentes, com um início lento, e está frequentemente presente em conjunto com tuberculose intestinal, peritonite tuberculosa e tuberculose pélvica. Quando apenas a tuberculose linfonodal mesentérica está presente, com alargamento generalizado ou limitado sem tuberculose intestinal, peritonite tuberculosa ou tuberculose pélvica, o diagnóstico de tuberculose linfonodal mesentérica é favorecido, mas é incomum. Os sintomas locais começam frequentemente com dor e diarreia abdominal. A dor abdominal localiza-se geralmente à volta do umbigo, no abdómen superior esquerdo, ou no abdómen inferior direito em dores ocultas, baças ou com cólicas, com episódios paroxísticos ou intermitentes. A diarreia alterna-se com a obstipação, e a obstipação também pode ocorrer. Uma série de sintomas e sinais tais como obstrução intestinal ou obstrução incompleta devido à calcificação ou compressão do canal intestinal por massas fundidas de gânglios linfáticos aumentados, massas interdigitadas, palpáveis que não se movem facilmente com dor de pressão, e ascite com sons móveis turvos.
(b) Tuberculose linfonodal fora do mesentério: de acordo com a via de infecção, existem dois tipos de envolvimento dos gânglios linfáticos: hematogénico e não hematogénico. O tipo de envolvimento dos gânglios linfáticos não hematogénico é mais limitado, localizado principalmente na raiz mesentérica, sendo a tuberculose linfonodal mesentérica a mais comum, mas o maior e menor omento, região hilar e em torno do pâncreas pode estar envolvido. Isto está relacionado com a drenagem linfática. A forma hematogénica faz parte de uma infecção sistémica por tuberculose e está frequentemente associada à tuberculose pulmonar e à tuberculose intra-abdominal do órgão. Os gânglios linfáticos intra-abdominais estão envolvidos e muitas vezes os gânglios linfáticos peritoneais posteriores abaixo do nível do cone lombar 2-3 estão envolvidos. Os gânglios linfáticos acima e abaixo dos vasos maiores no espaço retroperitoneal podem também estar envolvidos pela propagação linfática da tuberculose na genitália pélvica.
A apresentação clínica é longa e lenta na maioria dos pacientes, mas também pode ser aguda no início e pode não revelar um historial de tuberculose. A apresentação clínica varia muito, desde manifestações sistémicas com falta de sinais abdominais, frequentemente com graus variáveis de febre e suores nocturnos, a manifestações abdominais proeminentes com dor abdominal, pressão abdominal, algumas massas palpáveis, e complicações gastrointestinais tais como obstrução intestinal, fístulas intestinais, hemorragia gastrointestinal, que pode ser acompanhada de peritonite tuberculosa. É importante notar que como os gânglios linfáticos intra-abdominais são propensos à fusão e adesão, são muitas vezes mal diagnosticados como tumores devido à rapidez do inchaço à palpação ou à presença de uma lesão ocupante no exame de ultra-sons ou TAC. Em particular, a tuberculose linfonodal em torno do peripancreático, portal esplénico, portal hepático, ligamento duodenal, vesícula biliar, etc., com fusão liquefeita de queijo, inflamação ou aderências dos gânglios perilinfáticos, pode levar a peritonite limitada, icterícia se o ducto biliar comum for comprimido, trombose portal e hepática, hipertensão portal regional e outras manifestações clínicas complexas.
É comum que os pacientes apresentem tuberculose linfonodal superficial e profunda, e que os gânglios linfáticos inchados coexistam em múltiplos locais em todo o corpo. Se os gânglios linfáticos mediastinais forem aumentados e os gânglios linfáticos intra-abdominais forem aumentados, deve ser considerada a possibilidade de tuberculose e devem ser realizadas investigações relevantes para clarificar o diagnóstico.
Imagens e exames especiais]
I. Tuberculose dos gânglios linfáticos do pescoço
(i) Exame de raio X. Encontrar calcificação dos gânglios linfáticos e lesões de tuberculose nos pulmões ou outras partes do corpo para ajudar a fazer o diagnóstico.
(ii) Exame ultra-sonográfico. o ultra-som mostra nódulos hipoecóicos, frequentemente múltiplos, com múltiplos gânglios linfáticos redondos ou ovais agrupados e fundidos numa massa, com alguns a tornarem-se císticos, nos quais pode haver áreas ecogénicas mais elevadas de coagulação e necrose, e o edema peri-periférico em torno de queijo liquefeito pode mostrar um contorno periférico pobre, ou textura heterogénea se forem formados abcessos frios. Apresenta-se como uma área hipoecóica heterogénea.
(iii) Exame CT. O CT melhorado pode mostrar claramente o número e a localização das lesões e os diferentes tipos de melhoramento. Os tipos de realce incluem realce isointense homogéneo, realce periférico fino em forma de anel e realce não homogéneo, ou todos estes tipos podem existir em conjunto. As características de imagem são os “três múltiplos”, ou seja, um grande número de lesões, um grande número de áreas de invasão e a coexistência de múltiplas alterações patológicas.
(iv) Aspiração ou biopsia dos gânglios linfáticos e exame bacteriológico. A aspiração ou biopsia dos gânglios linfáticos é um método importante para confirmar o diagnóstico de tuberculose dos gânglios linfáticos cervicais. A especificidade pode ser superior a 70% ou 90% respectivamente. A coloração antiácida e a cultura dos bacilos de tubérculo são os principais instrumentos de diagnóstico.
Tuberculose do gânglio linfático mediastinal
(i) Exame de raio X. (1) radiografias de raio-X do tórax do gânglio linfático mediastinal da tuberculose: (1) a massa situa-se geralmente no mediastino médio, frequentemente unilateral, e é mais comum no lado direito; (2) a massa é nodular, e algumas delas podem ter focos de calcificação; (3) pode ser acompanhada de lesões da tuberculose; (4) os gânglios linfáticos aumentados no mediastino superior encontram-se frequentemente apenas na sombra mediastinal alargada na radiografia de tórax anterior posterior; (5) quando os gânglios linfáticos na região traqueobrônquica estão aumentados, a massa é semicircular ou em forma de vaivém, e o diâmetro longitudinal é maior do que o diâmetro transversal; (6) quando os gânglios linfáticos sob o bojo estão aumentados O ângulo da bifurcação traqueal pode ser aumentado. Uma vez que uma variedade de doenças pode causar o aumento dos gânglios linfáticos mediastinais, é difícil diagnosticar a tuberculose dos gânglios linfáticos mediastinais apenas com base em imagens de raios X.
(ii) Exame CT. Os gânglios linfáticos aumentados encontram-se geralmente no espaço entre a veia cava posterior e a traqueia, junto ao arco aórtico, acima e abaixo da bifurcação traqueal e no hilo. Os gânglios linfáticos aumentados são únicos ou múltiplos e podem fundir-se e parecer irregulares. No exame simples, a densidade dos gânglios linfáticos é mais uniforme e a parte central é vista como sendo menos densa do que a área circundante.
(iii) Broncoscopia fibroscópica. Quando os nódulos linfonodais mediastinais comprimem o traqueobrônquio ou formam uma fístula traqueal, a broncoscopia fibroscópica é de maior importância, e se for mais experiente, a biopsia dos gânglios linfáticos mediastinais através da broncoscopia fibroscópica pode ser de grande benefício diagnóstico.
(iv) Mediastinoscopia. A mediastinoscopia é utilizada principalmente para o aumento dos gânglios linfáticos no paratraqueal, na bula subsuperficial e no início dos dois brônquios principais. É difícil fazer este exame para massas mediastinais anteriores ou posteriores. É utilizado principalmente para biopsia para obter um diagnóstico patológico. Em pacientes que desenvolveram um abcesso frio, uma incisão mediastinoscópica também pode ser utilizada para drenar o paciente.
III. Tuberculose linfonodal intra-abdominal
(i) Exame de raio X. Uma radiografia simples abdominal mostra focos difusos de calcificação salpicada e desigual, ou focos limitados de calcificação salpicada, bem como sinais de obstrução intestinal e níveis múltiplos de fluido em forma de passos no jejuno. A tuberculose do fígado, baço, pâncreas, rins, glândulas supra-renais e outros órgãos, ou a presença de peritonite tuberculosa, podem ajudar no diagnóstico.
(ii) Exame ultra-sónico. A tuberculose linfática calcificada apresenta-se como manchas e placas de forte ecogenicidade. A tuberculose linfática não-calcificada apresenta sobretudo múltiplos gânglios linfáticos aumentados, com lesões pequenas mostrando hipoecogenicidade homogénea e lesões grandes ou múltiplos gânglios linfáticos fundidos mostrando ecogenicidade heterogénea, ou áreas anecóicas.
（CT scan pode revelar a extensão e distribuição do envolvimento dos gânglios linfáticos intra-abdominais, clarificar a condição periférica e a fusão dos gânglios linfáticos, e detectar gânglios linfáticos calcificados. A TC melhorada é mais valiosa para o diagnóstico, mostrando mais claramente a lesão e a sua extensão de envolvimento, distribuição, condição do nó peri-língua, alterações de fusão, e sinais secundários de lesões focais. O aumento circunferencial ou aumento em forma de grinalda dos gânglios linfáticos é a apresentação mais típica e comum da tuberculose linfonodal intra-abdominal e é a principal base de diagnóstico. Os nódulos linfonodais inferiores a 25 px tendem a ser reforçados uniformemente, enquanto os nódulos linfonodais maiores do que 25 px tendem a ser reforçados circunferencialmente, ou, em casos raros, ligeiramente reforçados de forma uniforme ou heterogénea.
(iv) Punção ou biopsia dos gânglios linfáticos e exame bacteriológico. O exame patológico da biopsia intra-abdominal dos gânglios linfáticos através de laparoscopia ou dissecção para exame patológico deve ser indicado para massas abdominais que não podem ser diagnosticadas definitivamente por todos os métodos de exame e não podem ser excluídas do tumor, bem como para outras indicações de cirurgia. A coloração antiácida do tecido da biópsia e a cultura dos bacilos do tubérculo são ferramentas de diagnóstico que o clínico não deve ignorar.