A terceira edição da definição global actualizada de enfarte do miocárdio foi anunciada no Congresso da ESC realizado em Munique, Alemanha, de 45 a 29 de agosto de 2012. 1. Atualização da definição de enfarte do miocárdio Em outubro de 2007, a Sociedade Europeia de Cardiologia (ESC), o Colégio Americano de Cardiologia (ACC), a Associação Americana do Coração (AHA) e a Federação Mundial do Coração (WHF) adoptaram uma definição global unificada de enfarte do miocárdio, que define o enfarte agudo do miocárdio como a morte de células do miocárdio devido a isquemia do miocárdio, e esta definição mantém-se inalterada na nova edição. A nova definição de enfarte do miocárdio é definida como uma elevação dos marcadores séricos do miocárdio (principalmente troponina) (pelo menos acima do valor de referência superior a 99%) com pelo menos um dos seguintes indicadores clínicos: (1) sintomas isquémicos; (2) novas alterações isquémicas no ECG [novas alterações ST-T ou bloqueio do ramo esquerdo (BRE)]. (3) formação patológica de onda Q no ECG; (4) evidência imagiológica de nova perda de atividade miocárdica ou de novas anomalias localizadas do movimento da parede ventricular; (5) confirmação por angiografia coronária ou autópsia de trombo intracoronário. O significado desta nova definição é enfatizar a importância de uma angiografia coronária agressiva para verificar a causa do enfarte do miocárdio assim que este ocorre e para iniciar um tratamento de revascularização coronária precoce durante o curso da indução. As definições das edições 07 e 12 também deixam claro que as alterações nos níveis séricos de troponina são de absoluta importância no diagnóstico do enfarte do miocárdio. Níveis elevados de troponina sérica são observados tanto no enfarte do miocárdio tipo I como no tipo II, mas não estão muito alterados nos casos de mera isquémia do miocárdio sem necrose. A nova versão sublinha que o diagnóstico de enfarte do miocárdio pode ser confirmado se um doente tiver sinais clínicos típicos de isquémia aguda do miocárdio com um nível elevado de troponina sérica, uma vez que um nível elevado de troponina sérica marca o início da morte do miocárdio isquémico. A análise das alterações dos marcadores séricos do miocárdio (principalmente a troponina) em doentes com síndromes coronários agudos pode ser útil para nos orientar sobre o tratamento a utilizar. 2) Estadiamento clínico do enfarte do miocárdio A nova versão do estadiamento clínico do enfarte do miocárdio é, em linhas gerais, idêntica à definição de 2007. Tipo 1: enfarte do miocárdio espontâneo devido a trombose intracoronária causada por rutura, fissura ou aprisionamento da placa coronária; Tipo 2: enfarte do miocárdio secundário a um desequilíbrio entre a oferta e a procura de oxigénio pelo miocárdio (por exemplo, espasmo coronário, arritmia, anemia, insuficiência respiratória, hipertensão ou hipotensão) que leva a isquemia; Tipo 3: morte cardíaca súbita suspeita de isquemia do miocárdio ou suspeita de uma nova alteração isquémica no ECG ou de um novo bloqueio do ramo esquerdo do miocárdio de morte cardíaca. Como a morte já ocorreu, o doente é demasiado tarde para recolher uma amostra de sangue para medição de marcadores do miocárdio. Tipo 4 (4a e 4b): enfarte do miocárdio associado a ICP, em que o enfarte do miocárdio do tipo 4 se divide em tipo 4a e tipo 4b; tipo 5: enfarte do miocárdio associado a CABG. A diferença entre o enfarte do miocárdio tipo 1 e tipo 2 é que a íntima coronária nos doentes com enfarte tipo 1 é instável e a trombose é a principal causa de enfarte, necessitando de tratamento agressivo com trombólise, terapêutica antitrombótica e antiplaquetária; no enfarte tipo 2 não há trombose e a dilatação das artérias coronárias e a melhoria da oxigenação do miocárdio são as principais medidas de tratamento. O enfarte do miocárdio do tipo 4 está associado à ICP e divide-se atualmente em tipo 4a e tipo 4b. O enfarte do tipo 4a é definido como o enfarte do miocárdio devido ao processo de ICP, incluindo o processo de dilatação com balão e colocação de stent, e os critérios são: doente pós-procedimento com nível sérico de troponina elevado mais de 5 vezes o limite superior do valor de referência de 99% e um dos seguintes: sintomas de isquémia miocárdica, novas alterações isquémicas no ECG, vascularização observada em imagiologia ausência de vascularização, nova perda de viabilidade miocárdica ou nova evidência imagiológica de anomalias do movimento da parede ventricular. O enfarte do tipo 4b é definido como enfarte do miocárdio com trombose de stent e os critérios são: trombose de um vaso relacionado com a isquemia na angiografia coronária ou na autópsia e elevação dos marcadores miocárdicos séricos acima de, pelo menos, 99% do valor de referência superior. O enfarte do miocárdio de tipo 5 é definido como um enfarte do miocárdio associado a uma cirurgia de revascularização do miocárdio em que a troponina do doente excede o valor superior de referência de 99% por um fator de 10 e está associada a um dos seguintes factores: novas ondas Q patológicas ou bloqueio do ramo esquerdo no ECG, nova oclusão intra-ponte (venosa ou arterial) confirmada por imagiologia, nova perda de atividade miocárdica ou novas anomalias localizadas do movimento da parede ventricular. 3) Definições diagnósticas e indicadores técnicos Os indicadores técnicos e os critérios para o diagnóstico de enfarte do miocárdio na nova versão são aproximadamente os mesmos da definição de 2007. Os critérios electrocardiográficos e ecocardiográficos mantêm-se inalterados. Foram utilizadas as seguintes definições: Reinfarto: um enfarte agudo do miocárdio que recorre no prazo de 28 dias após um enfarte; Enfarte recorrente: um enfarte do miocárdio que recorre 28 dias após um enfarte agudo; Enfarte silencioso: um doente com uma onda Q patológica no ECG consistente com um diagnóstico de enfarte ou um enfarte confirmado por imagem, mas sem sintomas clínicos. sintomas clínicos. No entanto, na nova edição foram acrescentadas as seguintes definições: enfarte associado a procedimentos cirúrgicos como TAVI (valvuloplastia transluminal percutânea), captura da válvula mitral (Mitralclip), tratamento de arritmias por radiofrequência; enfarte devido a cirurgia não cardíaca; enfarte ocorrido na UCI; isquémia do miocárdio ou enfarte associado a insuficiência cardíaca. Todos esses infartos levam o nome das causas que levam à ocorrência do infarto, lembrando que o infarto pode ocorrer em muitas situações e que é importante identificar as causas desencadeantes do infarto no momento do diagnóstico e do tratamento para que seja feito o tratamento correto.