Na última década, a hemorragia relacionada com anticoagulantes surgiu como um factor de risco significativo e independente para eventos cardiovasculares adversos, e começaram a ser desenvolvidos protocolos padronizados para especificar os seus efeitos adversos, com eventos hemorrágicos e isquémicos utilizados como um evento composto de desfecho em ensaios clínicos, tais como “eventos clínicos adversos líquidos”. Além disso, foram construídas pontuações de risco para avaliar as complicações hemorrágicas e incorporadas nas directrizes de tratamento para desenvolver uma óptima selecção de medicamentos e intensidade da terapia antitrombótica. Com os desenvolvimentos na avaliação do risco de hemorragia e na concepção de ensaios clínicos, surgiram novos anticoagulantes orais que podem substituir ou complementar a terapia antitrombótica existente. Ensaios clínicos Tromboprofilaxia por fibrilação atrial A fibrilação atrial é a arritmia sustentada mais comum e um factor de risco independente de AVC e morte. Até à data, foram realizados quatro grandes ensaios clínicos comparando novos anticoagulantes orais com warfarina em doentes com fibrilação atrial. Uma análise conjunta destes quatro estudos mostrou que o novo anticoagulante oral era superior à warfarina no ponto final primário efectivo, sem qualquer heterogeneidade entre estudos. Para o ponto final da hemorragia, a hemorragia intracraniana foi significativamente reduzida com os novos anticoagulantes orais em comparação com a warfarina, enquanto a hemorragia gastrointestinal foi mais comum e a razão de risco de hemorragia agrupada foi menor com os novos anticoagulantes orais, embora houvesse heterogeneidade entre os estudos. Em termos de eficácia, cada droga foi administrada em doses diferentes e teve efeitos diferentes na prevenção de AVC ou embolia sistémica. Por exemplo, dabigatran 150 mg 2/dia reduziu significativamente o risco de derrame ou embolia sistémica em comparação com a warfarina, enquanto dabigatran 110 mg 2/dia não foi significativamente diferente da warfarina. Em termos de segurança, todos os novos anticoagulantes orais reduziram significativamente a hemorragia fatal ou intracraniana, mas não a hemorragia composta ou menos grave. As análises agrupadas forneceram informações clinicamente relevantes sobre os efeitos combinados dos novos anticoagulantes orais em comparação com a warfarina, mas faltam estudos comparando directamente as vantagens e desvantagens dos novos anticoagulantes orais uns com os outros. Dado que é pouco provável que sejam possíveis grandes ensaios comparativos aleatórios, dada a despesa e o tempo envolvidos, comparações indirectas ou a utilização de novas técnicas analíticas podem ser úteis para inferências comparativas entre diferentes novos anticoagulantes orais. Um desses estudos de comparação indirecta mostrou que cada novo anticoagulante oral era igualmente eficaz na prevenção de AVC ou embolia sistémica, mas que o apixaban tinha a menor taxa de hemorragia grave, enquanto que o dabigatran ou rivaroxaban tinha taxas de hemorragia mais elevadas e semelhantes.