A síndrome da angústia respiratória aguda (SDRA) é uma síndrome de insuficiência respiratória aguda caracterizada por angústia respiratória progressiva e hipoxemia refratária, causada por doença intra e extra-pulmonar grave e baseada em danos difusos nos capilares pulmonares e aumento da permeabilidade, sendo o edema pulmonar, a formação de membrana hialina e a atelectasia pulmonar as principais alterações patológicas. A doença começa rapidamente, desenvolve-se rapidamente e tem um prognóstico muito pobre, com uma taxa de mortalidade de mais de 50%.
Há muitas doenças primárias ou subjacentes ou factores iniciadores que desencadeiam a SDRA, que podem ser resumidos da seguinte forma.
1, choque vários tipos de choque, tais como infeccioso, cardiogénico hemorrágico e alérgico, especialmente choque infeccioso devido a sepse bacilar Gram-negativa.
2, trauma, politraumatismo, contusão pulmonar, queimaduras por traumatismo craniano, choque eléctrico, embolia de gordura, etc.
3, Infecção, infecção grave dos pulmões ou bactérias sistémicas, vírus, protozoários fúngicos, etc.
4, inalação de gases tóxicos, tais como altas concentrações de oxigénio, ozono, flúor de amoníaco, cloro, fosgénio de dióxido de azoto, aldeídos, fumo, etc.
5, inalação acidental, sumo gástrico (especialmente pH <2,5, água de afogamento, líquido amniótico, etc.)
6, overdose de drogas, barbitúricos, ácido salicílico, hidroclorotiazida colchicina, acepromazina, metadona de heroína, sulfato de magnésio, estreptoquinase de terbutalina, fluoresceína, etc. ADRS devido a envenenamento por drogas tóxicas e narcóticas foi reportado na China e é digno de nota
7, distúrbios metabólicos, uremia hepática, cetoacidose diabética. Pancreatite aguda 2%-18% complicada pela síndrome da angústia respiratória aguda.
8, doenças hematológicas, transfusão maciça de sangue de reserva e de tipo de sangue errado, DIC, etc.
9. outros, dor subaguda ou pré-eclâmpsia, linfadenopatia pulmonar. Hemorragia pulmonar, síndrome de nefrite, lúpus eritematoso sistémico, ressuscitação pós-cardiopulmonar, transplante de órgãos de radioterapia, etc.
Em resumo, o trauma, a infecção e o choque são as três principais causas da ADRS, representando 70%-85% dos casos. Uma variedade de factores patogénicos actua directamente sobre o pulmão ou sobre tecidos distantes do pulmão, causando danos agudos no tecido pulmonar e provocando as mesmas manifestações clínicas. A actuação directa sobre os pulmões são factores causadores tais como traumatismos torácicos, aspiração, inalação de gases tóxicos, infecções pulmonares graves causadas por vários microrganismos patogénicos e danos pulmonares radiológicos; os factores indirectos incluem a sepsis. Choque, traumatismo extra-pulmonar envenenamento por drogas, transfusão de sangue, necrotização hemorrágica da circulação extracorpórea da pancreatite, etc.
II. patogénese
A etiologia da SDRA varia, mas a fisiopatologia e o curso clínico não dependem essencialmente de uma etiologia específica, sendo a base comum a lesão alveolar-capilar aguda. As lesões pulmonares podem ser directas, tais como a inalação de ácido gástrico ou gases tóxicos, ou danos físico-químicos ao endotélio ou às células epiteliais devido a traumatismos no peito. Mais comumente, são observadas lesões pulmonares indirectas. Embora o mecanismo da lesão pulmonar não tenha sido completamente elucidado até à data, foi identificado como parte de uma síndrome de resposta inflamatória sistémica. A resposta inflamatória aguda mediada por células e fluidos ao nível do capilar alveolar envolve dois processos principais, nomeadamente a migração e agregação de células inflamatórias e a libertação de mediadores inflamatórios, que se complementam e actuam sobre componentes específicos da membrana capilar alveolar, resultando num aumento da permeabilidade.
III. Migração e agregação de células inflamatórias
Quase todas as células intrapulmonares estão envolvidas na patogénese da SDRA em graus variáveis, e uma das células efetoras mais importantes da inflamação aguda da SDRA são os leucócitos polimorfonucleares (PMNs). Apenas um pequeno número de PMNs, aproximadamente 1,6%, estão isolados dos seres humanos e estão presentes no interstício. Em casos de trauma, sepse, pancreatite aguda, estimulação física e química ou circulação extracorpórea, os PMNs acumulam-se em grande número nos capilares pulmonares devido a factores como o lipopolissacarídeo endotóxico (LPS), C5a e interleucina-8 (IL-8), primeiro pelo fluxo da parede e adesão às células endoteliais, depois pela migração transendotelial para o pulmão intersticial e depois para o espaço alveolar através do desbridamento epitelial alveolar. A explosão respiratória de PMNs e a libertação dos seus produtos são aspectos importantes da lesão pulmonar. Os macrófagos alveolares (Ams), para além de serem fagócitos e células que apresentam antigénios na resposta imunitária, são também células efetoras importantes na resposta inflamatória e estão envolvidas na patogênese da SDRA. A libertação de IL-1, factor de necrose tumoral-α (TNF-α) e IL-87 da EMA estimulada contribui para a quimiotaxia pulmonar e agregação de PMN e é provável que seja o fator iniciador da LPA. Presume-se que a agregação de plaquetas e o microembolismo são alterações patológicas comuns na SDRA, e presume-se também que as plaquetas e os seus produtos desempenham um papel importante na SDRA como mecanismo de doença. Nos últimos anos, verificou-se que células estruturais tais como capilares pulmonares e células epiteliais alveolares não são apenas células alvo mas também podem participar na resposta imunitária inflamatória, o que tem um significado especial na SDRA na resposta inflamatória secundária.
IV. Libertação de mediadores inflamatórios
A activação e libertação de mediadores de células inflamatórias estão indissociavelmente ligadas à resposta inflamatória e são aqui discutidas separadamente para facilidade de descrição. A estimulação bacteriana LPS, por exemplo, liga-se a receptores de superfície de macrófagos, causando a perda de células e a libertação de numerosos mediadores de organelas celulares, incluindo.
1. mediadores lipídicos tais como metabolitos de ácido araquidónico e factor de activação de plaquetas (PAF).
2, metabolitos reactivos de oxigénio como o anião superóxido (O2-), peróxido de hidrogénio (H2O2), radical hidroxilo (OH?) e oxigénio monotrilo (IO2), com excepção do H2O2, qua de vapor simétrico do próprio oxigénio.
Peptídeos tais como PMNs/Ams proteases, substratos complementares, vários componentes envolvidos na coagulação e processos fibrinolíticos, citocinas, e mesmo integrinas pertencentes ao grupo muka de moléculas de adesão foram listados como tais mediadores.
Os dois primeiros grupos de mediadores têm sido muito estudados nos últimos anos, mas nos últimos anos tem sido dada mais atenção aos mediadores peptídeos, especialmente citocinas pré-inflamatórias e moléculas de adesão, que podem ser mediadores importantes para iniciar e conduzir a “queda de água inflamatória” da SDRA, quimiotaxia celular, transmigração e agregação, resposta inflamatória e libertação de mediadores secundários.
V. Danos capilares alveolares e aumento da permeabilidade
Os componentes que mantêm e regulam a integridade estrutural capilar e a permeabilidade incluem a matriz extracelular, as junções intercelulares, o citosqueleto e a interacção do transporte citosólico com os substratos celulares. os danos directos e indirectos da SDRA podem ter um impacto em cada um destes componentes. Os auto-substratos de oxigénio, proteases, citocinas, metabolitos de ácido araquidónico e produtos altamente carregados (por exemplo, proteínas neutrofílicas catiónicas principais) podem alterar a permeabilidade da barreira da membrana através das seguintes vias.
1. clivagem das proteínas da membrana do porão e/ou factores de aderência celular
2. alterar a estrutura da rede de matriz fibrosa da linhagem extracelular
3. afectar o sistema fibriloso do citoesqueleto, levando à deformação celular e ao rompimento das ligações.
VI. Patofisiologia
1. patofisiologia básica
É importante notar que embora seja geralmente aceite que a lesão da SDRA e as suas alterações patológicas são difusas, estudos recentes de imagem e a utilização de gases inertes para medir as trocas gasosas mostraram que a lesão pulmonar não é tão difusa e homogénea como anteriormente compreendida, pelo que foi proposto um “modelo de dois compartimentos”: um compartimento é um pulmão quase normal que não responde à pressão e ventilação que lhe é aplicada. A segunda câmara é o pulmão doente, que é dilatado e ventilado mas recebe uma quantidade desproporcionada de fluxo sanguíneo. Nas fases iniciais, muitas das unidades pulmonares abertas em ambas as câmaras podem ser trocadas com pressões crescentes ou mudanças de posição, de modo a que a curva de pressão-célula aparente seja significativamente retardada e bifásica. O edema pulmonar precoce reduz o volume alveolar, no sentido em que é apenas uma redução no volume de ar de enchimento e não uma redução no volume pulmonar per se. Os volumes pulmonares e torácicos totais estão no intervalo normal na posição de ar residual funcional, e a complacência pulmonar específica, ou seja, complacência/volume pulmonar, também é normal.
2. dependência patológica do consumo de oxigénio – fornecimento de oxigénio e falha de múltiplos órgãos
Estudos recentes identificaram uma relação anormal entre o consumo de oxigénio e o fornecimento de oxigénio (Vo2Qo2) na SDRA e sugerem que esta é a base fisiopatológica comum para a SDRA e falha de múltiplos órgãos. Em indivíduos saudáveis o fornecimento de oxigénio pode variar, mesmo que diminua, enquanto a absorção e consumo de oxigénio dos órgãos permanece relativamente estável, ou seja, acima de um limiar crítico o consumo de oxigénio dos órgãos não depende do fornecimento de oxigénio. É devido aos efeitos compensatórios locais e ao aumento da perfusão das espécies de interceptores capilares e ao aumento da absorção de oxigénio. Na SDRA este mecanismo compensatório está esgotado e ocorre uma dependência absoluta ou patológica do consumo de oxigénio em relação ao fornecimento de oxigénio a todos os níveis de fornecimento de oxigénio. Esta patologia manifesta-se como um desequilíbrio na relação VA/Q nos pulmões e como uma troca deficiente de oxigénio entre tecidos e capilares em órgãos extra-pulmonares. relações Vo2/Qo2 anormais conduzem a uma oxigenação celular e metabolismo deficiente, causando lesões. O desequilíbrio na oferta e procura de oxigénio resulta do esgotamento dos mecanismos compensatórios locais e é explicado ou por uma redistribuição do fluxo sanguíneo para órgãos de baixa drenagem como o músculo esquelético, causando um fornecimento insuficiente de oxigénio aos órgãos vitais, ou por danos endoteliais nos capilares dos órgãos vitais, edema dos tecidos, aumento das distâncias de difusão e redução da área da secção transversal das células capilares. A causa subjacente da lesão é a activação geral de células inflamatórias e a libertação de mediadores. Esta última visão é preferida e acredita-se que a SDRA e a falência de múltiplos órgãos partilham uma patogénese comum, sendo o leito capilar pulmonar particularmente rico e frequentemente o primeiro órgão alvo de lesão inflamatória. A infecção pode ser o gatilho ou o condutor mais importante para o desenvolvimento ou evolução da SDRA em falha de múltiplos órgãos.
3. mudanças patológicas
As alterações patológicas na SDRA devido a várias etiologias são basicamente as mesmas e podem ser divididas em três fases interrelacionadas e parcialmente sobrepostas: exsudativas, proliferativas e fibróticas.
(1) Fase exsudativa
Isto é visto na primeira semana após o aparecimento da doença. Os pulmões mostram uma hepatomegalia vermelha escura ou roxa escura com edema e hemorragia visíveis. O exame microscópico em 24 horas revela congestão microvascular pulmonar, hemorragia, microtrombos, fluido de edema de proteínas e infiltração de células inflamatórias no interstício e alvéolos. Após 72 horas, existe uma membrana hialina formada por coagulação de proteínas plasmáticas, fragmentação celular e fibrina, e atrofia alveolar focal ou grande e atelectasia. Na fase exsudativa aguda, as células do tipo I são danificadas e necróticas.
(2) Fase proliferativa
Uma a três semanas após a lesão, as células epiteliais pulmonares do tipo II proliferam para cobrir a membrana esfoliada do porão, observa-se fibrose nos sacos alveolares e condutas alveolares, e desenvolve-se hiperplasia intimal fibroblástica nas pequenas artérias musculares, resultando numa redução da área da secção transversal luminal dos vasos.
(3) Fase de fibrose
Os doentes com SDRA que sobreviveram durante mais de 3-4 semanas têm um espessamento extenso do septo alveolar e das paredes do espaço aéreo, com fibrose irregular difusa causada pela proliferação de compartimentos dispersos de tecido conjuntivo colagénio. Ocorre um espessamento extensivo da parede fibrosa do leito vascular pulmonar, com artérias distorcidas e vasos pulmonares dilatados. Mesmo na SDRA de etiologia não infecciosa, as infecções pulmonares desenvolvem-se inevitavelmente nas fases posteriores, frequentemente com necrose de tecidos e microabcessos.
VII. manifestações clínicas
Para além dos correspondentes sinais de morbilidade, o paciente pode não ter sintomas respiratórios durante algumas horas após o primeiro dano pulmonar. Posteriormente, a frequência respiratória aumenta e
1. película de raio-x no peito
A falta de ar aumenta gradualmente, sem sinais pulmonares anormais, ou um tapete de tecido húmido fino pode ser ouvido na inspiração. A análise dos gases sanguíneos arteriais mostra baixo PaO2 e PaCO2. À medida que a doença progride, o doente experimenta angústia respiratória, aperto do peito, esforço inspiratório, cianose, muitas vezes com irritabilidade e ansiedade, infiltração intersticial extensa de ambos os pulmões, que pode ser acompanhada por veias estranhas dilatadas, reacção pleural ou uma pequena quantidade de efusão. A alcalose respiratória ocorre devido à hiperventilação causada por hipoxemia acentuada e uma diminuição do PaCO2. O desconforto respiratório não pode ser melhorado com a habitual oxigenoterapia. Se a condição continuar a deteriorar-se, o desconforto respiratório e a cianose continuam a agravar-se e a radiografia do tórax mostra uma grande fusão dos pulmões infiltrados e mesmo o desenvolvimento de um “pulmão branco”. A fadiga muscular respiratória leva à hiperventilação, retenção de dióxido de carbono e acidose mista. Paragem cardíaca. Em alguns doentes, desenvolve-se a falência de múltiplos órgãos.