Os tumores malignos são actualmente uma séria ameaça à saúde e à vida humanas, e são uma das principais causas de morte, com a sua incidência a aumentar de ano para ano. O tratamento de tumores é clinicamente baseado numa combinação de cirurgia ou radioterapia, complementada por imunoterapia biológica e medicina chinesa. A quimioterapia é um tratamento importante para a maioria dos pacientes com tumores. Um pequeno número de tumores pode ser curado clinicamente com quimioterapia, contudo, para a maioria dos tumores os medicamentos de quimioterapia não podem erradicar de todo o tumor. Uma das principais razões para o insucesso da quimioterapia é a resistência ao tumor. A resistência tumoral pode ser dividida em resistência primária e resistência adquirida, que se refere à resistência das células tumorais antes de serem expostas a agentes quimioterápicos e à resistência que se desenvolve gradualmente durante o curso da quimioterapia, respectivamente. Este fenómeno é conhecido como resistência multi-droga (MDR), e é uma causa chave do fracasso da radioterapia e da recorrência do tumor. 1. P-gp humano P-gp é um P-gp fosforilado e glicosilado É codificado pelo gene ABCB1 (MDRI), localizado no cromossoma humano 7q21.1, e consiste em 1280 aminoácidos com um peso molecular de 170.000, e contém dois monómeros homólogos, cada um contendo seis partes transmembranas hidrofóbicas e um local de ligação ATP intracelular, e os monómeros “Walker A” e “Walker B” altamente conservados. “e as estruturas “Walker B”. É um substrato para uma variedade de agentes quimioterápicos, incluindo antraciclinas, vincristina, paclitaxel, onicomicina, mitoxantrona e mitomicina. A elevada expressão de P-gp nas células tumorais pode reduzir a acumulação intracelular de medicamentos antitumoral, levando ao desenvolvimento de resistência clínica aos medicamentos. Estudos confirmaram a expressão do gene MDR1 em quase todos os tipos de tumores, incluindo sarcomas, leucemias e linfomas. Com base no nível de expressão do gene MDR1 em tumores humanos, Nooter [6] classificou os tumores em três categorias: (1) tumores com expressão elevada do gene MDR1, tais como cancro renal, cancro pancreático e carcinoma hepatocelular. Estes tumores têm uma expressão moderada ou elevada do gene MDR1 no próprio tecido de origem e mostram sobretudo uma resistência primária à quimioterapia, com efeitos quimioterápicos pobres; (2) tumores com expressão moderada do gene MDR1, como o cancro da mama, neuroblastoma e leucemia. Estes tumores são mais sensíveis, mas a maioria das pacientes têm recorrência após o fim da quimioterapia. Após a recorrência, o nível de expressão do gene MDR1 é mais elevado e são resistentes aos medicamentos quimioterápicos originalmente sensíveis; (3) tumores com baixa expressão do gene MDR1, tais como cancro do ovário, cancro do pulmão de pequenas células, etc. Embora estes tumores sejam sensíveis a agentes quimioterápicos, também podem desenvolver resistência multi-droga. Burger et al[7] analisaram 59 espécimes primários de cancro da mama através de RT-PCR quantitativo em tempo real e mostraram que o nível de expressão do P-gp estava negativamente correlacionado com o efeito de tratamento inicial dos agentes quimioterápicos e que os tumores com expressão elevada de P-gp tendiam a ter um pior prognóstico. p-gp surgiu como um alvo importante do tumor. Os inibidores de P-gp (agentes de reversão de MDR, sensibilizadores de quimioterapia tumoral)[8] tornaram-se recentemente um tema de investigação quente, e estão divididos em três gerações de acordo com a sua sequência de aparecimento e características de acção: a primeira geração A investigação sobre inibidores começou em 1981. Descobriu-se que o verapamil bloqueador do canal de cálcio podia aumentar a concentração de drogas quimioterápicas nas células tumorais ao competir directamente com alguns medicamentos antitumorais pelo efluxo da bomba de drogas P-gp, conseguindo assim a inversão da MDR. Verificou-se mais tarde que outros bloqueadores de canais de cálcio tinham efeitos semelhantes. Os inibidores de P-gp da primeira geração incluem também: antagonistas de calmodulin, ciclosporina, quinolinas e hormonas esteróides, dos quais a ciclosporina tem o efeito mais forte. A sua principal característica é que podem inverter ou mesmo inverter completamente a MDR em ensaios in vitro, mas os ensaios in vivo, devido à sua própria toxicidade dose-limitante, as concentrações necessárias para inverter eficazmente a MDR não podem ser obtidas in vivo, tais como os graves efeitos secundários cardiovasculares associados à utilização in vivo do verapamil e a forte toxicidade imunossupressora da ciclosporina. Os agentes reversores da 1ª geração podem ter graves efeitos secundários nos seres humanos antes de atingir as concentrações baixas necessárias para inibir as proteínas transportadoras, perdendo assim o seu valor clínico. Os inibidores da segunda geração foram seleccionados modificando a estrutura dos inibidores da primeira geração para encontrar compostos com alta actividade de inversão e baixos efeitos secundários tóxicos próprios. Como muitas drogas quimioterápicas são substratos tanto da isoenzima P – gp como do citocromo P450, a ligação competitiva do P450 3A4 pelos sensibilizadores afecta o metabolismo das drogas quimioterápicas, levando ao aumento dos níveis sanguíneos de drogas quimioterápicas e aos efeitos secundários tóxicos. Por exemplo, o PSC833 é 10-20 vezes mais potente do que a inversão da ciclofilina e, quando combinado com medicamentos antitumorais em modelos animais, pode resultar numa redução significativa do tamanho do tumor e prolongar efectivamente a vida dos animais portadores de tumores [9]. Contudo, em ensaios clínicos, verificou-se que o PSC833 é capaz de produzir efeitos secundários tóxicos ao inibir a citocromo oxidase P450-3A4-mediada pelo metabolismo de paclitaxel e vincristina, causando um aumento significativo dos níveis plasmáticos de drogas citotóxicas nos doentes [10]. VX-710 é um agente de reversão capaz de inibir tanto a actividade de P-gp como de MRP [11], com uma elevada actividade de reversão, aproximadamente 100 vezes maior do que os inibidores da primeira geração. Contudo, em combinação com paclitaxel, VX-710 reduz significativamente a depuração do paclitaxel em pacientes com tumores, levando a efeitos secundários tóxicos. Os inibidores de P-gp da terceira geração caracterizam-se por superar as deficiências da segunda geração e não afectam a sua farmacocinética quando combinados com drogas antineoplásicas. Os principais incluem: GF120918, LY335979, Lanquidar (R101933), ONT2093 (OC1442093) e XR9576. Os compostos representativos que entraram em ensaios clínicos são: LY335979 e XR9576. XR9576 é um novo derivado do ácido o-aminobenzóico, que é um inibidor altamente selectivo do P-gp e não tem efeito sobre o MRP e BCRP, e é um dos agentes de reversão do P-gp mais fortes até agora. Experiências in vivo demonstraram que o XR9576 aumenta significativamente os efeitos terapêuticos da adriamicina, vincristina e paclitaxel em modelos de tumores MDR humanos sem afectar o metabolismo destas drogas. Os ensaios clínicos de Fase II também demonstraram uma boa inversão de alguns tumores multirresistentes [12]. LY335979 demonstrou reduzir significativamente o volume tumoral de ratos portadores de tumores e melhorar a taxa de sobrevivência de animais experimentais. Mais importante ainda, LY335979 não afecta a cinética metabólica dos fármacos citotóxicos e tem algum potencial de desenvolvimento [13].2 A subfamília MRPMRP tem nove membros: MRP1 a MRP7, ABCC11 e ABCC12, com uma estrutura básica Semelhante ao P-gp, um deles é constituído por uma região N-terminal com cinco telhas α, enquanto o MRP4 e o MRP5 não têm esta estrutura. Todos os sítios de glicosilação MRP estão na parte externa do primeiro domínio transmembrana na parte 2 e na estrutura de extensão terminal. Colo et al. 1992 clonaram o MRP do gene associado à resistência aos fármacos a partir de uma pequena linha de células de cancro do pulmão H69 /AR resistente aos fármacos, pertencente à família MRPC. Ao contrário do P- gp, o MRP transporta principalmente moléculas hidrófobas não carregadas ou compostos aniónicos solúveis em água. Muitos fármacos que demonstraram inverter a resistência mediada por P- gp são ineficazes contra a MDR mediada por MRP. Nas células do carcinoma hepatocelular [14], verificou-se que os níveis de expressão de MRP1 estavam correlacionados com a diferenciação do tumor, tipo e invasão microvascular, com uma significativa upregulação de MRP1 associada a um prognóstico significativamente mais pobre para o carcinoma hepatocelular. Num estudo de 162 pacientes com carcinoma hepatocelular ressecado cirurgicamente, verificou-se que a alta expressão do genótipo MRP1-1666GG estava associada a baixas taxas de sobrevivência em pacientes com carcinoma hepatocelular [15]. As concentrações semi-inibitórias de alguns medicamentos quimioterápicos correspondentes foram também reduzidas no grupo cMOAT cDNA. Foi demonstrado que a inibição transcripcional do gene MRP2 aumentou a quimiossensibilidade das células do carcinoma hepatocelular e inverteu a sua resistência multi-drogas; actualmente, verificou-se que os seguintes medicamentos têm o potencial de inverter a MDR mediada por MRP, incluindo o verapamil e seus derivados, ciclosporina A, flavonóides, anti-hormonas, quinolinas, inibidores da enzima GST, AINEs como a aspirina, indometacina, isozole; azolina derivados, digoxina, etc. O Verapamil pode inverter a resistência multi-drogas MRP através da ligação competitiva às proteínas de resistência de membrana (P- gp, MRP1) e aumentar a sensibilidade das drogas quimioterápicas através da inibição da expressão dos genes de resistência (P- gp, MRP1) [17]; Connor et al. no seu estudo das células NC IH460 sobreexpressoras do MRP1, descobriram também que o su-lindac Num estudo das células NC IH460 sobreexpressoras do MRP1, Connor et al. descobriram que o su-lindac tinha a capacidade de inverter a resistência mediada pelo MRP1 ao ADR [18]. Os fármacos acima referidos foram capazes de entrar nas células para inibir o MRP, mas estes inibidores tinham baixa afinidade e faltavam especificidade ao MRP, provavelmente porque o MRP transporta principalmente compostos aniónicos, e compostos aniónicos como PAK-104P, AINE e ONO1078 raramente entram nas células, tornando difícil para os inibidores alcançar concentrações inibitórias eficazes intracelularmente.3 BCRPBCRP é É uma proteína fosforilada com um peso molecular de 95.000. Em comparação com outras proteínas de transporte ABC, é estruturalmente uma proteína hemi-transportada com apenas seis hemi-transportes α-helices e um site de ligação ATP, e funciona principalmente como um homodímero na membrana celular. Pensa-se que o BCRP está localizado na membrana celular, sugerindo que pode estar envolvido principalmente no transporte intra e extra-membrana de drogas, em vez de alterar a distribuição intracelular de drogas. Rabindran [19] mostrou que a FTC pode reduzir a resistência às drogas nas células tumorais, aumentar a agregação intracelular de drogas e inverter eficazmente a resistência mitoxantrona, adriamicina e topotecana. Além disso, tem um efeito reduzido na resistência mediada por P -gp ou MRP1 e tornou-se um instrumento útil para estudos farmacológicos de BCRP, mas não pode ser utilizado em animais e seres humanos devido à neurotoxicidade. Vários análogos de baixa toxicidade e FTC activos como o Ko143 foram sintetizados e espera-se que se tornem clinicamente úteis[ 20] . Yasuo Imai et al. sugeriram que os fitoestrogénicos (fitoestro2gens) poderiam inverter a MDR mediada pelo BCBP, e verificou-se que os fitoestrogénicos/flavonóides melhoravam os efeitos da SN – 38 e da mitoxantrona sobre o BCRP células K562 transduzidas. Os flavonóides glicosilados não tiveram efeito tanto na resistência vincristina mediada por P – gp como na resistência mediada por MRP1 à VP – 16, no entanto ambos poderiam aumentar a acumulação de topotecan em células K562/BCRP [ 21 ]. Os investigadores sugerem que flavonóides e flavonóides glicosilados podem ser agentes eficazes para superar a resistência multi-droga mediada por BCRP nas células tumorais, e que a combinação de flavonóides com medicamentos antitumoral mediada por BCRP pode alterar a farmacocinética e assim aumentar a citotoxicidade de medicamentos antitumoral específicos contra células tumorais. No seu estudo, 6 – A Prenilcrysina e a Tectocrysina foram consideradas como inibidores específicos da BCRP. Num estudo realizado por Nakamura et al. [ 23 ], descobriu-se que o Gefitinib inverte directamente a MDR mediada pela BCRP. O Gefitinib inibiu directamente a translocação do topotecano para vesículas. O dipiridamole [ 24 ] foi encontrado como um novo substrato para BCRP, enquanto alguns bloqueadores de cálcio tais como nicardipina, nifedipina e nimodipina inibiram eficazmente o efluxo de mitoxantrona no BCRP sobreexpressor de células HEK (rim embrionário humano), enquanto os outros bloqueadores de cálcio diltiazem e verapamil não tiveram tal efeito. Nos últimos anos, estudos sobre a inversão da resistência aos tumores na medicina chinesa também têm sido extensivamente realizados. Muitos estudos têm sido conduzidos sobre os efeitos dos ingredientes activos dos medicamentos à base de plantas sobre as enzimas metabolizadoras e transportadores de drogas, e verificou-se que alguns destes polifenóis vegetais, flavonóides e terpenóides têm alguns efeitos inibidores sobre o P-gp [25-27]. Foi demonstrado que o álcool metílico A de Schisandra chinensis pode aumentar o efeito citotóxico do VCR nas células de carcinoma hepatocelular resistentes a drogas HepG2/ADR, invertendo a resistência multi-droga mediada por P-gp através do efeito de afectar a formação e função dos complexos de substrato de P-gp [28]. Os extractos de C. alba também têm um forte efeito inibidor no crescimento de células de leucemia multirresistentes HL260/ADR, e a indução da apoptose em MDR é o principal mecanismo [29]. Num modelo K562/ADM de transplante de ratos nus em tumores multirresistentes, Yaoqinghua Zhang et al [30] descobriram que uma preparação composta de raiz de folha de videira poderia aumentar a concentração de ADM acumulada em células tumorais e inverter parcialmente a resistência multirresistente em tumores de transplante, um mecanismo do qual foi conseguido através da inibição do aumento do P-gp. Um estudo revelou que uma fórmula constituída por membranaceus Astragalus, Rhizoma Atractylodis Macrocephalae e Radix et Rhizoma Polygonati poderia aumentar significativamente o efeito inibidor da proliferação da cisplatina na linha celular resistente aos medicamentos A549/DDP com um efeito sinérgico, e inverter a resistência apoptótica das células A549/DDP pode ser um dos seus mecanismos de acção na inversão da MDR [31]. Os medicamentos chineses têm frequentemente funções anti-tumorais e imunomoduladoras, invertendo ao mesmo tempo a resistência aos tumores, o que é conducente a melhorar o tratamento global dos tumores, e esta é uma nova área de investigação com aplicações clínicas promissoras. Traz novas esperanças para o desenvolvimento de medicamentos anti-tumorais clínicos e a descoberta de novos métodos de tratamento anti-tumoral.