Os factores predisponentes da fascite metatarsiana incluem sobretreinamento, obesidade, pés chatos, dorsiflexão limitada do tornozelo por várias razões e calçado mal ajustado. O tratamento da fascite metatarsiana está dividido em tratamentos conservadores e invasivos. O tratamento conservador da fascite metatarsiana tem uma taxa de cura de 85-90% e em 2010 a Associação Americana de Cirurgia do Pé e Tornozelo recomendou o tratamento conservador, incluindo o controlo de peso, medicação AINSIDA, exercícios especiais de alongamento para a fascite metatarsiana e escoramento ortopédico. Além disso, a terapia por ondas de choque extracorporais e manchas de tecido intramuscular têm sido amplamente utilizadas nos últimos anos. A Associação de Cirurgia do Pé e Tornozelo recomenda que os tratamentos conservadores acima mencionados sejam continuados durante pelo menos 6 meses para proporcionar alívio básico à maioria dos pacientes. Controlo de peso Em indivíduos com arcos normais, a fáscia metatarso é requerida para suportar 15% do peso do arco em posição de pé, um valor que é mais elevado em indivíduos com arcos de baixa altura, tais como pés chatos. Durante a marcha, os tendões e ligamentos flexores plantares trabalham em conjunto para esticar o arco à medida que a marcha muda. O controlo do peso é, portanto, uma forma eficaz de reduzir o stress da fáscia plantar. AINSIDA Os AINSIDA são amplamente utilizados clinicamente para o tratamento da fascite metatarsiana. De facto, em alguns pacientes idosos e sedentários com fascite metatarsiana, a inflamação não é a principal causa. Ainda não há provas, a partir de uma amostra de grande dimensão, de que os AINSIDA sejam eficazes no alívio da dor e no restabelecimento da função do pé na fascite metatarsiana, mas podem ser utilizados como tratamento experimental se não houver contra-indicações significativas à sua utilização. Tratamento especial de tracção da fáscia metatarso DiGiovanni [12] et al. compararam os efeitos do tratamento especial de tracção da fáscia metatarso com o alongamento convencional do complexo tendinoso de Aquiles (Figura 2) e concluíram que o tratamento especial de tracção da fáscia metatarso em condição não portadora de peso era mais eficaz no alívio da dor plantar do que o alongamento convencional em condição portadora de peso após um ensaio de oito semanas. Num estudo da fascite plantar crónica em 2006 [13], foi relatado que o alongamento da fáscia plantar era mais eficaz na redução da dor plantar do que o tradicional alongamento da fáscia plantar. O alongamento da fáscia plantar não portadora de peso ajuda a aumentar a tenacidade do tecido fibroso, aumentando assim o limiar de dor da fáscia plantar. Devido à natureza recorrente da fascite metatarsiana, a terapia específica de tracção da fascite metatarsiana é o tratamento de escolha para a fascite metatarsiana crónica recorrente e intratável. A Associação Americana de Cirurgia do Pé e Tornozelo também recomenda uma terapia de tracção específica para a fase aguda da fascite metatarsiana, normalmente suplementada com AINSIDA. Devido ao vasto espectro da população e à predominância de pessoas de meia-idade e idosas, existem muitos tipos diferentes de exercícios de reabilitação para a fáscia metatarsiana. Há muitos relatórios na literatura, tais como iontoforese e massagem plantar profunda do tecido, mas o tamanho da amostra é limitado e a maioria combina múltiplas terapias, e há uma falta de provas fortes para a eficácia de um único tratamento. Não há provas claras de apoio ao uso de travagem, gelo, calor, ou iontoforese. No entanto, a experiência clínica sugere que a travagem e o gelo, conforme necessário na fase aguda, podem ser eficazes na redução do inchaço dos tecidos moles e fornecer uma boa plataforma para outros tratamentos conservadores. Órteses e talas nocturnas As órteses e talas nocturnas impedem a rotação interna do pé e mantêm o pé numa posição neutra para que o stress sobre a fáscia metatarsiana seja reduzido. Estudos demonstraram que 95% dos pacientes experimentam diferentes graus de alívio da dor após 8 semanas de desgaste ortopédico, e que o alívio da dor é eficaz independentemente de o ortopédico ser feito à medida ou não, e não há diferença significativa no grau de alívio. Mais recentemente, um número crescente de ensaios demonstrou que os sapatos de sola curva proporcionam um bom alívio da dor plantar em comparação com os dispositivos ortopédicos tradicionais. Este efeito está relacionado com o papel desempenhado pela fáscia metatarsal durante um ciclo de marcha. Numa análise completa da marcha, a altura do arco sofre um declínio linear até voltar ao normal, e o papel da fáscia metatarso na estabilização do arco durante a marcha está principalmente na quarta fase (quando o calcanhar está completamente fora do chão até o dedo do pé estar fora do chão para completar o último passo da marcha). As forças de tracção estão no seu ponto mais alto. A presença de um sapato de sola curva, que alivia suspeitosamente a dorsoflexão da falange distal, reduz o stress sobre a fáscia metatarsiana, reduzindo assim a dor. A primeira aprovação da FDA para o tratamento da fascite plantar foi dada em 2000 e em 2003 para o tratamento da epicondilite do úmero. Um estudo retrospectivo de 2012 mostrou que a taxa de melhoria no tratamento da dor plantar e restauração da função do pé com terapia por ondas de choque extracorporal variou entre 34% e 88%. O princípio da onda de choque extracorporal é utilizar ultra-sons de baixa frequência para destruir o tecido da fáscia plantar e estimular a reparação extra-celular, proporcionando assim um efeito terapêutico. O mecanismo de reparação pode ser resumido nos três pontos seguintes: 1) estimular o crescimento do factor endotelial vascular, promover a neovascularização e aumentar o fornecimento de sangue local; 2) a condução da onda de choque para a junção do osso e tecido mole, devido à sua diferente resistência à compressão e tensão, o ultra-som irá gerar forças diferentes, afrouxando assim a fixação da fáscia metatarsiana à paragem do nó do calcanhar. 3) o ultra-som pode destruir selectivamente o tecido nervoso periférico não mielinizado, de modo a que a condução nervosa seja bloqueada. Num pequeno número de pacientes com fascite metatarsiana, verifica-se a existência de uma armadilha do nervo cutâneo plantar medial pelo ramo do feixe medial da fascite metatarsiana e o ultra-som reduz a sensibilidade do nervo à nocicepção, que por sua vez coopera para reduzir a dor na fascite metatarsiana. A terapia por ondas de choque extracorporal pode ser vista como um tratamento não invasivo entre o tratamento conservador e cirúrgico. Não é tão arriscado ou invasivo como a cirurgia e é mais eficaz do que as injecções hormonais locais na redução da dor da fascite metatarsiana. Devido ao mecanismo e características da terapia por ondas de choque extracorporais, é recomendado como tratamento para a fascite metatarsiana crónica e intratável e pode ser usado como tratamento experimental antes da cirurgia, após repetidos tratamentos conservadores terem falhado. Em segundo lugar, embora a utilização exclusiva de AINSIDA tópico não possa penetrar completamente na fascia metatarso, a terapia extracorporal por ondas de choque com AINSIDA tópico (por exemplo, fotarolimus) é eficaz para aumentar o resultado da fascite metatarso. Este resultado pode estar relacionado com a rápida absorção da inflamação aguda produzida durante a terapia por ondas de choque extracorporal por fotarine para facilitar uma melhor reparação dos tecidos. O Pano Intramuscular Em 1980, o estudioso japonês Kenzo Kase inventou o Pano Intramuscular. O desenho original era para “trazer a mão do massagista para casa”. Utiliza uma mancha em forma de garra que se assemelha à forma da fáscia plantar e é aplicada na planta do pé para criar dobras na pele, aumentando moderadamente o fluxo linfático profundo e a circulação sanguínea entre a pele e os músculos, reduzindo assim o edema e aumentando a velocidade de reparação da fáscia plantar. Os resultados de alguns ensaios controlados aleatórios apoiam a eficácia das manchas intramusculares no alívio da dor a curto prazo, mas não são eficazes para melhorar a função, e a utilização a longo prazo das manchas intramusculares pode causar desconforto cutâneo. Terapia hormonal As hormonas eram anteriormente consideradas como um tratamento eficaz para a fascite plantar persistente. No ensaio clínico sintomático imediato Ball et al., o grupo de tratamento hormonal teve uma analgesia significativamente melhor do que o grupo placebo na semana 6 e 12 de seguimento, bem como uma redução significativa da espessura da fáscia metatarsiana na imagiologia. A redução da espessura resultou numa maior tensão longitudinal sobre a fáscia metatarso, aumentando indirectamente o limiar de dor da fáscia metatarso. A Associação Americana de Cirurgia do Pé e Tornozelo lista as injecções hormonais tópicas como a primeira linha de tratamento para a fascite metatarsiana aguda. Os principais efeitos secundários das injecções hormonais tópicas são a dor no local da injecção e a possibilidade de ruptura da fáscia metatarso com injecções repetidas, enquanto outros, como a atrofia do bloco adiposo, são raros. A fim de prevenir ou reduzir complicações, recomenda-se que a agulha seja inserida numa posição que evite a pele plantar e que o posicionamento assistido por ultra-som seja mais eficaz. Dado o rápido início e duração da terapia hormonal e os baixos efeitos secundários, a terapia hormonal tópica é a primeira opção para a fascite metatarsiana e é recomendada em combinação com a terapia especial de tracção para a fascia metatarsiana, especialmente para pacientes que desejam regressar rapidamente ao trabalho normal. O plasma rico em plaquetas é obtido pela adição de um anticoagulante ao sangue e depois centrifugando-o duas vezes. Após centrifugação primária o sangue é estratificado, sendo a camada inferior os glóbulos vermelhos, a camada intermédia os colóides e a camada superior o plasma. A camada superior é então centrifugada duas vezes e dividida na metade superior do PPP e a metade inferior do plasma rico em plaquetas para a terapia de injecção local. As plaquetas contêm corpos densos e partículas alfa, que podem libertar o factor de crescimento derivado de plaquetas armazenado (PGDF) aquando da estimulação plaquetária, e o PGDF tem a função de promover a angiogénese e a reparação fibrosa [28]. Portanto, a essência da terapia por injecção local de plasma rico em plaquetas é promover o processo de reparação da fáscia metatarsiana. Embora faltem ainda ensaios controlados aleatórios com amostras de grandes dimensões, os estudos limitados que têm sido realizados sugerem que os efeitos secundários da terapia de injecção de plasma rica em plaquetas são principalmente dores relacionadas com a injecção e podem ser um bom tratamento para a fascite metatarsiana, especialmente a fascite metatarsiana crónica. Tratamento cirúrgico Em doentes que têm a doença há 6-12 meses e que falharam vários tratamentos conservadores, a cirurgia pode ser considerada quando outros factores secundários da fascite metatarsiana (espondilite anquilosante, síndrome de Reiter, artrite reumatóide, etc.) são excluídos. No entanto, deve ser salientado que cerca de 35% dos pacientes ainda apresentam recidiva dos sintomas após tratamento cirúrgico. Isto porque estes pacientes sofrem frequentemente de ansiedade depois de suportar episódios recorrentes de dor plantar que interferem com as actividades diárias. Portanto, o tratamento cirúrgico de pacientes com fascite metatarsiana requer uma precaução extra e a avaliação das indicações cirúrgicas precisa de ter em conta factores psicológicos. O esporão do calcanhar já não é uma indicação para cirurgia, mas é importante notar que um ramo do nervo plantar lateral corre entre a superfície profunda do flexor do dedo do pé e o esporão do calcanhar e o músculo da faceta plantar adjacente. Estudos demonstraram que num pequeno número de pacientes (1-2%) os sintomas estão relacionados com a degeneração do entalamento nervoso, e nestes pacientes, o esporão pode ser parcialmente removido enquanto o entalamento nervoso é libertado e a fáscia metatarsiana é removida. O feixe medial da fáscia metatarso é removido cirurgicamente e se o feixe médio for danificado, a capacidade de suporte de peso do arco é reduzida em 25%.