(i) A quem se aplica.
Primeiro diagnóstico de leucemia promielocítica aguda (ICD-10: C92.4, M9866/3)
(ii) Base de diagnóstico.
De acordo com a Classificação de Tumores da Organização Mundial de Saúde. Pathology and Genetic of Tumors of Haematopoietic and Lymphoid Tissue (2008), Diagnostic and Efficacy Criteria for Blood Disorders (editado por Zhang Zhinan e Shen Ti, Science Press, 2008, 3ª edição)
1. exame físico com ou sem os seguintes sinais: febre, pele pálida e membranas mucosas, manchas hemorrágicas e petéquias na pele, gânglios linfáticos aumentados e fígado e baço, dores de pressão esternal, etc.
2. contagem e classificação das células sanguíneas.
3. exame de medula óssea: morfologia (incluindo exame histoquímico).
4. imunofenotipagem.
5. citogenética: análise do cariótipo (t(15;17) e suas variantes), FISH (se necessário).
6. genes relacionados com a leucemia (PML/RARa e suas variantes).
(iii) Base para a selecção de opções de tratamento.
De acordo com o Consenso de Peritos sobre o Tratamento da Leucemia Promielocítica Aguda (APL) (Associação Médica Chinesa, Secção de Hematologia, Grupo de Leucemia)
1. terapia de indução.
(1) Ácido retinóico totalmente trans (ATRA) sozinho ou em combinação com eritromicina (DNR).
ATRA: 25-45mg・m-2 ・d-1 x 28-40d;
Se o DNR for combinado, o DNR é iniciado no dia 4 após o tratamento ATRA, até um máximo de 135mg・m-2, dividido em pelo menos 3 dias.
(2) ATRA combinado com trióxido de arsénico (ATO).
ATRA:25-45mg・m-2 ・d-1 x 28-40d;
ATO:10mg/d×28-35d.
Os medicamentos citotóxicos tais como DNR e hidroxiureia podem ser adicionados em quantidades apropriadas de acordo com as alterações na contagem de leucócitos durante o tratamento.
2. após a remissão, 3 cursos de quimioterapia, regimes DA, MA e HA estão disponíveis.
(1) Regime DA: DNR 40-45mg-m-2-d-1×3d, Ara-C 100-200mg-m-2-d-1×7d;
(2) Regime MA: Mitoxantrone (MTZ) 6-10mg・m-2 ・d-1×3d,Ara-C 100-200mg・m-2 ・d-1×7d;
(3) Regime HA: HHT 2.0-2.5mg・m-2 ・d-1×7d, Ara-C 100-200mg・m-2 ・d-1×7d.
Para doentes de alto risco (WBC ≥10×109/L no diagnóstico inicial), Ara-C pode ser substituído por 1-2g・m-2 q12h ×3d no regime DA ou MA.
3. prevenção e tratamento da leucemia do sistema nervoso central (LCR): punção lombar e injecção intratecal pelo menos 4 vezes, com o diagnóstico confirmado de LCR retirado desta via. O regime de injecção da bainha é o seguinte.
Metotrexato (MTX) 10-15mg, Ara-C 40-50mg, Dexametasona (DXM) 5mg.
4. terapia de manutenção após a remissão, aplicação sequencial de ATO, ATRA, 6-mercaptopurina (6-MP) + metotrexato (MTX) em três regimes de 1 mês cada, 3 meses para um total de 5 ciclos.
(1) ATO 10mg・d-1 x 21-28d.
(2) ATRA 25-45mg・m-2 ・d-1×28d.
(3) 6-MP + MTX: 6-MP 100mg, dias 1-7, 15-21;
MTX 20mg nos dias 9, 12, 23, 26.
(iv) Selecção da via de acordo com o estado da doença do doente.
Via clínica para APL primária e via clínica para APL em remissão completa (em anexo).
Percurso clínico primário da APL
I. Processo de hospitalização padrão para o percurso clínico primário da APL
(a) A estadia hospitalar padrão é dentro de 40 dias.
(ii) Critérios de entrada no caminho.
1. o primeiro diagnóstico deve cumprir o código da doença CID-10: C92.4, M9866/3 leucemia promielocítica aguda (APL) para a indução de terapia de diferenciação.
Os pacientes podem entrar na via quando também têm outros diagnósticos de doenças, mas não requerem uma gestão especial durante a hospitalização e não interferem com a implementação do processo da via clínica para o primeiro diagnóstico.
(c) O diagnóstico claro e o exame de rotina para admissão demora 3-5 dias (ou seja, dias úteis).
1. itens de exame necessários.
(1) Sangue de rotina, urina de rotina, fezes de rotina;
(2) Função do fígado e dos rins, electrólitos, função de coagulação, tipo sanguíneo, exame pré-transfusão;
(3) Radiografia do tórax, electrocardiograma, ultra-som abdominal, exame de fundouscópico.
2. para febre ou suspeita de infecção: cultura microbiológica patogénica, imagiologia.
(3) Exame de medula óssea (morfologia incluindo histoquímica), imunofenotipagem, citogenética, testes genéticos relacionados com leucemia (PML/RAR e suas variantes).
(iv) Preparação pré-quimioterapia.
Recomenda-se a cultura microbiana patogénica imediata e medicamentos antibacterianos para doentes com febre. Cefalosporinas (ou penicilinas) ± aminoglicosídeos podem ser utilizados para tratamento anti-inflamatório, e aqueles cuja febre não se resolve após 3 dias podem ser considerados para substituição por carbapenems e/ou glicopeptídeos e/ou terapia antifúngica; doentes com infecções de órgãos definidos devem ser tratados com medicamentos antibacterianos apropriados de acordo com o local da infecção e os resultados da cultura microbiana patogénica.
2. para doentes com Hb80g/L, PLT30×109/L ou hemorragia activa, transfusão de glóbulos vermelhos concentrados e plaquetas respectivamente; se houver uma tendência de coagulação intravascular disseminada (DIC), as plaquetas devem ser transfundidas quando PLT50×109/L. As indicações para transfusão podem ser relaxadas na presença de insuficiência cardíaca.
3. para pacientes com anomalias de coagulação, transfundir os produtos de sangue apropriados. Para fibrinogénio 1,5g/L, transfundir plasma fresco ou fibrinogénio concentrado.
(v) A quimioterapia é iniciada no primeiro dia de diagnóstico.
(vi) Regime de quimioterapia.
1. terapia de indução: um dos seguintes regimes pode ser utilizado para tratamento
(1) Regime ATRA:ATRA 25-45mg・m-2・d-1 x 28-40d.
(2) Regime ATRA + DNR: ATRA 25-45mg・m-2・d-1 x 28-40d, DNR a partir do 4º dia após tratamento ATRA, até 135mg・m-2, dividido em pelo menos 3 dias.
(3) Regime ATRA + ATO: ATRA 25-45mg・m-2・d-1×28-40d, ATO 10mg・d-1×28-35d, DNR, hidroxiureia e outros medicamentos citotóxicos podem ser adicionados em quantidades apropriadas de acordo com as alterações na contagem de glóbulos brancos durante o tratamento.
(vii) Testes que devem ser novamente verificados no prazo de 30 dias após o tratamento.
1. hemograma de rotina, função hepática e renal, electrólitos.
2.Organ avaliação das funções.
3.Bone exame de medula.
4. detecção de micro lesões residuais (quando disponíveis).
(H) Tratamento durante e após a quimioterapia.
Prevenção e controlo da infecção: recomenda-se a cultura microbiana patogénica imediata e medicamentos antibacterianos para doentes com febre. As cefalosporinas (ou penicilinas) ± aminoglicosídeos podem ser utilizadas para tratamento anti-inflamatório; para aqueles cuja febre não se resolve após 3 dias, pode ser considerada a substituição de carbapenémicos e/ou glicopeptídeos e/ou tratamento antifúngico; para doentes com infecção de órgãos definida, devem ser seleccionados medicamentos antibacterianos apropriados de acordo com o local da infecção e os resultados da cultura microbiana patogénica.
2. controlo correspondente dos danos nos órgãos: antiemético, hepatoprotector, hidratação, alcalinização, prevenção da nefropatia do ácido úrico (alopurinol), tratamento da síndrome de indução da diferenciação (dexametasona), supressores ácidos, etc.
3. transfusão de componentes: Para pacientes com Hb80g/L, PLT30×109/L ou com hemorragia activa, transfundir glóbulos vermelhos concentrados e plaquetas respectivamente; se houver uma tendência de DIC, então PLT50×109/L deve ser transfundido com plaquetas. Se houver insuficiência cardíaca, a indicação para transfusão pode ser relaxada.
4. factor de crescimento hematopoiético: Se o valor neutrofílico absoluto (ANC) for ≤1.0×109/L após quimioterapia, pode ser utilizado o factor estimulante da colónia de granulócitos (G-CSF) 5μg・Kg-1 ・d-1.
(ix) Critérios de descarga.
1. o estado geral é bom.
2. sem complicações e/ou comorbilidades que exijam gestão hospitalar.
(x) Variação e análise das causas.
A infecção, anemia, hemorragia e outras comorbilidades que ocorrem durante o tratamento requerem diagnóstico e tratamento relevantes, e a duração do internamento hospitalar pode ser adequadamente prolongada.
2. aqueles que não conseguem a remissão completa após 40 dias de terapia de diferenciação por indução são retirados deste caminho.
3. se o exame pós-punção lombar do líquido cefalorraquidiano revelar a presença de invasão neurológica leucémica, recomenda-se que os agentes quimioterápicos sejam embainhados por punção lombar em dias alternados até o exame do líquido cefalorraquidiano estar normal, enquanto se retira desta via e entra na via relevante.
Percurso clínico para APL em remissão completa
I. Processo de hospitalização padrão para a via clínica APL em completa remissão
(i) A estadia hospitalar normal é no prazo de 28 dias.
(ii) Critérios de entrada no caminho.
1. o primeiro diagnóstico deve cumprir o código da doença CID-10: C92.4, M9866/3 leucemia promielocítica aguda (APL).
2. CR alcançado com a quimioterapia de indução.
Os doentes podem entrar na via quando têm outros diagnósticos de doença concorrentes que não requerem uma gestão especial durante a hospitalização e não interferem com a implementação do processo da via clínica para o primeiro diagnóstico.
(c) São necessários 2 dias (ou seja, dias úteis) para completar os testes de admissão de rotina.
1. itens de exame requeridos.
(1) Sangue de rotina, urina de rotina, fezes de rotina;
(2) Função hepática e renal, electrólitos, grupo sanguíneo, função de coagulação, exame pré-transfusão;
(3) Radiografia do tórax, electrocardiograma, ultra-som abdominal.
2. para febre ou suspeita de infecção de natureza sistémica: cultura microbiológica patogénica, imagiologia.
3. exame da medula óssea (biopsia se necessário), detecção de lesões residuais microscópicas.
(iv) A quimioterapia é iniciada no 3º dia após a admissão.
(v) Regime de quimioterapia.
1. terapia de consolidação após a remissão: 3 cursos de quimioterapia são viáveis, nomeadamente regimes DA, MA e HA.
(1) Regime DA: DNR 40-45mg・m-2 ・d-1×3d, Ara-C 100-200mg・m-2 ・d-1×7d.
(2) Regime MA: Mitoxantrone (MTZ) 6-10mg・m-2 ・d-1×3d,Ara-C 100-200mg・m-2 ・d-1×7d.
(3) Regime HA: hipertrigonelina (HHT) 2.0-2.5mg・m-2 ・d-1×d dias, Ara-C 100-200mg・m-2 ・d-1×d dias.
Para doentes de alto risco (WBC ≥10×109/L no diagnóstico inicial), mudar Ara-C no regime DA ou MA para 1-2g・m-2, q12h ×3d.
2. controlo da leucemia do sistema nervoso central (LCRN): punção lombar e injecção intratecal pelo menos 4 vezes (retirar desta via para LCRN confirmada). O regime de injecção da bainha é o seguinte.
MTX 10-15mg, Ara-C 40-50mg, DXM 5mg.
3. terapia de manutenção após a remissão: aplicação sequencial de três regimes de ATO, ATRA, e 6-MP + MTX durante 1 mês cada, com 3 meses como 1 ciclo, para um total de 5 ciclos de utilização.
(1) ATO 10mg・d-1 x 21-28d.
(2)ATRA 25-45mg・m-2 ・d-1×28d.
(3) 6-MP + MTX: 6-MP 100mg, dias 1-7, 15-21; MTX 20mg, dias 9, 12, 23, 26 .
(vi) Itens de exame para revisão durante o período de recuperação após a quimioterapia.
1. rotina de sangue, função hepática e renal, electrólitos.
2. avaliação da função dos órgãos.
3. exame da medula óssea (se necessário).
4. detecção de micro lesões residuais (se necessário).
(vii) Tratamento durante e após a quimioterapia.
Prevenção e controlo da infecção: recomenda-se a cultura microbiana patogénica imediata e medicamentos antibacterianos para doentes com febre. As cefalosporinas (ou penicilinas) ± aminoglicosídeos podem ser utilizadas para tratamento anti-inflamatório; para aqueles cuja febre não se resolve após 3 dias, pode ser considerada a substituição de carbapenémicos e/ou glicopeptídeos e/ou tratamento antifúngico; para doentes com infecção de órgãos definida, devem ser seleccionados medicamentos antibacterianos apropriados de acordo com o local da infecção e os resultados da cultura microbiana patogénica.
2. prevenção e controlo de danos a outras funções orgânicas: antiemético, hepatoprotector, hidratação, alcalinização.
3. transfusão de componentes: Para doentes com Hb80g/L, PLT20×109/L ou hemorragia activa, transfusão de glóbulos vermelhos concentrados e plaquetas de colheita única, respectivamente. As indicações para transfusão podem ser relaxadas na presença de insuficiência cardíaca.
4. factor de crescimento hematopoiético: G-CSF 5μg・Kg-1 ・d-1 pode ser usado se o valor neutrofílico absoluto (ANC) for ≤1.0×109/L após quimioterapia.
(H) Critérios de descarga.
1. o estado geral é bom.
2. sem complicações e/ou comorbilidades que exijam gestão hospitalar.
(ix) Análise das variações e causas.
1. se houver infecção, anemia, hemorragia e outras comorbilidades durante ou após o tratamento, será efectuado o diagnóstico e tratamento relevantes e a estadia hospitalar será prolongada adequadamente.
2. se o exame pós-punção lombar do líquido cefalorraquidiano indicar a presença de invasão leucémica do sistema nervoso central, recomendar a injecção de medicamentos quimioterápicos por punção lombar em dias alternados até o exame do líquido cefalorraquidiano estar normal, enquanto se retira desta via e entra na via relevante.