【Abstract】 Objetivo Explorar as medidas de gestão perioperatória de doentes idosos com tumores cerebrais, de modo a reduzir as complicações pós-operatórias. Métodos O tratamento cirúrgico de 140 pacientes foi estudado por revisão sistemática. Resultados Entre os 140 pacientes, 37 tumores benignos foram completamente ressecados em 35 casos e a maioria deles foi ressecada em 4 casos; 103 tumores malignos foram completamente ressecados em 85 casos e a maioria deles foi ressecada em 18 casos; os sintomas desapareceram em 55 casos, melhoraram em 60 casos e não tiveram alterações em 25 casos nos 2 meses após a operação; houve 25 casos de complicações pós-operatórias em 48 casos; e houve 4 casos de morte no 1 mês após a operação. Conclusão A preparação e avaliação meticulosas do pré-operatório, o tratamento ativo de doenças concomitantes, a observação reforçada de complicações e a administração precoce de medidas de antecipação podem reduzir significativamente as complicações pós-operatórias e melhorar o prognóstico. Fan Guangming, Departamento de Neurocirurgia, Chaoyang Downtown Hospital, Província de Liaoning, China [Palavras-chave] Tumor cerebral; Idosos; Complicações pós-operatórias; Período perioperatório Os tumores cerebrais podem ocorrer em qualquer idade, são mais comuns nos adultos e menos frequentes nos idosos, representando geralmente 3% a 8,9% de todos os tumores intracranianos [1], a incidência de complicações perioperatórias é significativamente mais elevada nos idosos do que nos jovens e nas pessoas de meia-idade, e os idosos têm maior probabilidade de sofrer de tumores cerebrais do que os jovens e as pessoas de meia-idade [2]. Com o desenvolvimento da neurocirurgia, a taxa de mortalidade cirúrgica diminuiu para 0-5%, mas as complicações cirúrgicas ainda são inevitáveis, e a incidência de mau prognóstico após a cirurgia ainda é alta [3]. Os pacientes idosos têm uma função cardiopulmonar deficiente, função compensatória reduzida, muitas vezes acompanhada de lesões em outros órgãos e distúrbios do ambiente interno, juntamente com o impacto da craniotomia da anestesia geral na função dos órgãos do paciente, que é propenso a causar uma variedade de complicações pós-operatórias. A forma de reduzir as complicações pós-operatórias do tumor cerebral nos idosos tem sido uma das principais preocupações dos neurocirurgiões. O departamento de cérebro do Hospital Afiliado da Faculdade de Medicina da Polícia Armada admitiu 251 casos de tumores cerebrais em idosos (com mais de 60 anos) entre agosto de 2005 e julho de 2009, dos quais 140 foram tratados cirurgicamente e diagnosticados patologicamente. Os dados deste grupo são analisados e resumidos da seguinte forma, a fim de discutir as medidas perioperatórias de tumores cerebrais em idosos, de modo a reduzir as complicações pós-operatórias. 1 Dados clínicos 1.1 Dados gerais 140 casos neste grupo, 72 do sexo masculino, 68 do sexo feminino, com idades compreendidas entre os 60 e os 88 anos, com uma média de 69±6,1 anos. 1.2 Local do tumor Foram 98 casos de tumores supratentoriais, representando 70% (entre eles: hemisfério cerebral, parafalcina 66 casos, base da fossa craniana anterior 2 casos, área da sela, base da fossa craniana média, crista pterigoide 14 casos, ventrículo lateral, ventrículo tricortical 10 casos, corpo caloso 2 casos, gânglios basais 1 caso), e tumores subtentoriais foram 42 casos, representando 30% (entre eles: vermisfério cerebelar, hemisfério cerebelar 16 casos, ângulo pontino cerebelar 10 casos, forame occipital do tronco cerebral 5 casos, tetralogia de Fallot 11 casos). 11 casos). Descrição: 85 casos de glioma (entre os quais: 47 casos de hemisfério cerebral, 21 casos de ventrículo lateral, ventrículo tricúspide, ventrículo tetraparenquimatoso, 2 casos de área do corpo caloso, 1 caso de área dos gânglios basais, 10 casos de cerebelo, 4 casos de tronco cerebral); 19 casos de meningioma (entre os quais: 9 casos de hemisfério cerebral e fossa cerebral parafalaminar, 4 casos de crista pteriónica e área palidal, 1 caso de vermis cerebelar, 1 caso de hemisfério cerebelar, 2 casos de base anterior da fossa craniana, 2 casos de base média da fossa craniana e 1 caso da região do forame magno occipital). 1.3 Natureza do tumor 37 casos de tumor benigno, representando 26,4% (entre eles, 18 casos de meningioma, 7 casos de tumor da hipófise, 10 casos de tumor da bainha dos nervos e 2 casos de craniofaringioma); 103 casos de tumor maligno, representando 73,6% (entre eles: 85 casos de glioma, 15 casos de tumor metastático do cérebro, 1 caso de linfoma maligno, 1 caso de tumor agressivo da hipófise, 1 caso de meningioma maligno). Descrição: 85 casos de glioma (14 casos de oligodendroglioma; 22 casos de meningioma ventricular; 18 casos de glioblastoma; 3 casos de meduloblastoma; 28 casos de astrocitoma); 15 casos de tumor metastático do cérebro (focos primários da situação: 12 casos de cancro do pulmão, 1 caso de cancro gástrico, 1 caso de cancro da tiroide, 1 caso de cancro do reto, os focos primários do caso foram controlados), 1 caso de meningioma maligno, 1 caso de tumor agressivo da hipófise. 1.4 Primeiros sintomas e manifestações clínicas 47 casos de cefaleias e vómitos (33,6%), 35 casos de epilepsia (25,0%), 27 casos de sintomas psiquiátricos (19,3%), 19 casos de hemiparesia (13,6%), 18 casos de perturbações sensoriais (12,8%), 16 casos de vertigens (11,4%), 14 casos de perda de visão (10%), 10 casos de sintomas cerebelares (7,1%), 10 casos de perda de audição e zumbidos (7,1%). ), perda auditiva e zumbido em 8 casos (5,7%), e sintomas de nervos cranianos em 6 casos (4,2%) no último grupo. 1.5 Co-morbilidades pré-operatórias Hipertensão arterial 29 casos (20,7%), doença coronária 28 casos (20,0%), bronquite crónica e enfisema 23 casos (16,4%), diabetes mellitus 18 casos (12,8%), desnutrição 19 casos (13,5%), tumor maligno de outras partes 15 casos (10,7%), enfarte cerebral 10 casos (7,1%) e insuficiência renal 6 vezes (representando 4,3%), num total de 148 casos, dos quais: 32 casos combinados com 1 doença, 18 casos combinados com 2 doenças, 16 casos combinados com 3 doenças, 8 casos combinados com 4 doenças. 2 Resultados cirúrgicos e complicações 2.1 Cirurgia 2.1.1 Dos 37 casos de tumores benignos: 35 casos de excisão total, 4 casos de excisão maior. 2.1.2 Dos 103 casos de tumores malignos: 85 casos de excisão total, 18 casos de ressecção maior, dos quais 7 casos de desbridamento e descompressão. 2.1.3 Em todos os casos, foi utilizada anestesia geral e a ressecção cirúrgica foi efectuada ao microscópio Leica. 2.1.4 Tumores na região da sela: 1 caso de excisão total por via subfrontal, 3 casos de excisão total por via pterigóidea e 6 casos de excisão total por via naso-pterigóidea, tendo todos eles atingido o objetivo de descompressão do nervo ótico. 2.1.5 Tumores na região do corno pontocerebelar: 8 casos de ressecção total, 2 casos de ressecção major. 2.1.6 Meningioma: entre 19 casos (18 meningiomas benignos, 1 meningioma maligno), 16 casos foram de ressecção total, 3 casos de ressecção major, 6 casos de angiografia cerebral total pré-operatória (para conhecer o fornecimento de sangue) e 4 casos de embolia interventiva da artéria fornecedora de sangue (para reduzir a hemorragia intra-operatória). 2.1.7 Metástases cerebrais: entre 2 e 4 tumores (um grande tumor e os restantes pequenos tumores), ressecção cirúrgica de grandes tumores com efeito de ocupação). 2.2 Complicações 2.2.1 Infeção pulmonar 15 vezes (10,7%); hemorragia de úlcera de stress 8 vezes (5,7%); hematoma intracraniano 6 vezes (4,2%); epilepsia 5 vezes (3,6%); enfarte cerebral 4 vezes (2,8%); disfagia e asfixia 4 vezes (2,8%); infeção intracraniana 3 vezes (2,1%); infeção da incisão 2 vezes ( 1,4%); trombose venosa profunda 1 vez (0,7%). O número total de complicações foi de 25 casos, 48 vezes. 2.2.2 Ocorreram 4 mortes no prazo de 1 mês após a operação (incluindo 2 mortes devido a hematoma intracraniano, 1 morte devido a enfarte cerebral maciço e 1 morte devido a infeção intracraniana), com uma taxa de mortalidade de 2,85%. 2.3 Tratamento e acompanhamento abrangentes 2.3.1 Os sintomas desapareceram em 55 casos, melhoraram em 60 casos e não se registaram alterações em 25 casos 2 meses após a operação. 2.3.2 Glioma: entre 85 casos, 36 casos foram tratados com γ-knife no limite da cavidade tumoral e complementados com radioterapia e quimioterapia para todo o cérebro, 24 casos foram tratados com radioterapia e quimioterapia para todo o cérebro, 6 casos foram tratados apenas com quimioterapia e os restantes doentes perderam o seguimento. 2.3.3 Metástases cerebrais: tratamento com γ-knife para o limite da cavidade tumoral e pequenos tumores, complementado por radioterapia geral de todo o cérebro e quimioterapia, enquanto se tratam ativamente os focos primários. 2.3.4 2 casos de tumores na área do ângulo cerebelar da ponte foram tratados com faca γ depois que a maioria deles foi ressecada; 3 Discussão 3.1 Análise das características de morbidade de pacientes idosos com tumor cerebral 3.1.1 Os idosos têm diferentes graus de deterioração funcional e lesões em vários sistemas e órgãos de todo o corpo, mau estado de saúde, baixa capacidade compensatória e alguns dos pacientes não podem suportar o golpe de craniotomia. 3.1.2 O tratamento de tumores cerebrais em idosos também antes de mais combinado com outras doenças, como hipertensão, doença cardíaca coronária, bronquite crónica, enfisema, diabetes mellitus, desnutrição, insuficiência renal e assim por diante, prolongará o período de recuperação e aumentará o risco de complicações. 3.2 Análise das causas das complicações cirúrgicas do tumor cerebral geriátrico 3.2.1 Infeção: os idosos têm baixa imunidade e fraca resistência, e os pacientes idosos com tumor cerebral com bronquite mais crónica são propensos a infecções respiratórias devido à intubação da anestesia geral, vómitos e erros de preparação, e repouso no leito no pós-operatório; alguns pacientes com diabetes mellitus e desnutrição são propensos a infecções da incisão pós-operatória, cicatrização retardada e não cicatrização, e também infecções intracranianas. A cateterização intra-operatória é necessária e a cateterização pós-operatória pode ser mantida, especialmente em doentes idosos do sexo masculino com hiperplasia prostática, o que aumenta a probabilidade de infeção do trato urinário. 3.2.2 Hemorragia por úlcera de stress: a úlcera de stress é a erosão aguda da mucosa gástrica e a úlcera causada por traumatismos graves, queimaduras, cirurgia e outras doenças graves, frequentemente combinadas com hemorragia gastrointestinal superior e com risco de vida. Um grande número de catecolaminas é libertado no corpo sob stress, os níveis séricos de gastrina aumentam, o ácido gástrico aumenta, enquanto o fluxo sanguíneo da mucosa gástrica diminui, causando hemorragia extensa da mucosa do trato digestivo, o que provoca ulceração necrótica da mucosa, levando a hemorragia gastrointestinal superior [4]. É mais provável que ocorra no pós-operatório de lesões do tronco cerebral e quadriventriculares. Os idosos são mais propensos a desenvolver úlceras de stress gastrointestinal devido à sua fragilidade e fraca capacidade de combater o stress. 3.2.3 Ressangramento pós-operatório: as causas mais comuns são: os idosos sofrem maioritariamente de esclerose vascular, pouca fragilidade; mecanismo de coagulação anormal; queda súbita da pressão intracraniana; dificuldades de hemostase intra-operatória ou incompleta; lesões operatórias intra-operatórias; lesões de reperfusão; posição intra-operatória inadequada; baixa pressão intracraniana antes do encerramento do crânio; pregagem cefálica através do crânio; drenagem deficiente, sangue com exsudação de plaquetas; tensão arterial elevada, deficiência de vitamina K1, plaquetas baixas, etc. [5]. 3.2.4 Infarto cerebral: os idosos sofrem principalmente de esclerose vascular, estenose vascular, a necessidade de tratamento de desidratação pós-operatória, concentração de sangue e não pode expandir os vasos sanguíneos para o tratamento, é fácil complicar o infarto cerebral agudo, especialmente os pacientes com meningioma com mecanismo de coagulação anormal, é mais provável que complique o infarto cerebral agudo. 3.2.5 Epilepsia: as causas das convulsões são: 1. danos no giro central anterior e posterior e no córtex próximo; 2. danos causados por tração intra-operatória, electrocauterização e exposição do córtex cerebral; 3. edema cerebral pós-operatório e hemorragia; 4. distúrbios metabólicos pós-operatórios das células neuronais, etc. [6]. Os tumores supratentoriais são susceptíveis de complicar a epilepsia, pelo que o tratamento antiepilético deve ser administrado profilaticamente a doentes com convulsões pré-operatórias ou anomalias no EEG. 3.3 Reforçar o tratamento perioperatório e prevenir as complicações 3.3.1 Melhorar o exame pré-operatório: compreender o estado de saúde e as comorbilidades dos doentes idosos com tumores cerebrais e melhorar o exame imagiológico da cabeça (por exemplo, TAC craniano, ressonância magnética craniana + realce) e o exame especial (por exemplo, audiometria tonal pura pré-operatória e potenciais evocados auditivos para o neuroma auditivo; acuidade visual, campo visual e potenciais evocados visuais para o tumor da hipófise; exame endocrinológico para o tumor da hipófise e craniofaringioma antes da operação). Tumor da hipófise, craniofaringioma, exame endócrino antes da cirurgia, etc.). 3.3.2 Preparação fisiológica e psicológica: aqueles que precisam de estar acamados após a cirurgia devem praticar a micção e a defecação na cama antes da cirurgia; para a cirurgia que pode afetar os nervos cranianos do grupo posterior, os doentes devem ser treinados na forma correcta de tossir, tossir com expetoração e engolir; para compreender a expetativa da família quanto ao efeito da cirurgia, explicar a condição aos doentes e aos seus familiares, ajustar o estado psicológico dos doentes, de modo a permitir que o estado mental dos doentes e dos seus familiares seja preparado e ajustado. Discussão e avaliação: ajustar as comorbilidades, compreender o momento da cirurgia, para os doentes que sofrem de desnutrição, diabetes, tumores malignos, que recebem radioterapia ou quimioterapia e uso prolongado de fármacos imunossupressores, etc., deve ser corrigida a situação antes da cirurgia para melhorar a resistência do doente, medições pré-operatórias para fazer um bom trabalho de preparação, planear os limites da janela óssea, o desenho do acesso mais razoável, o acesso cirúrgico e a seleção da posição para ter em conta o microscópio e o possível intraoperatório problemas intra-operatórios. 3.3.4 Precauções intra-operatórias: 1. O tempo de operação não deve ser demasiado longo, caso contrário, provocará um aumento da hemorragia e também aumentará o risco de cirurgia. O tempo de anestesia demasiado longo pode levar a dificuldades de reanimação; 2. Baixa resistência dos idosos, operação asséptica rigorosa durante a operação.3. Proteção intra-operatória da zona funcional: identificar cuidadosamente as marcações anatómicas durante a operação para evitar puxar a zona funcional, se o paciente estiver localizado ou invadir a zona funcional, de acordo com a situação, pesar os prós e contras da operação, realizar uma ressecção parcial ou dar preservação.4. Boa comunicação com anestesiologistas: Se houver muito sangramento durante a abertura craniana, você pode diminuir a pressão arterial e, antes do fechamento craniano, você pode Se houver muita hemorragia durante a craniotomia, a tensão arterial pode ser reduzida e, antes do encerramento do crânio, a tensão arterial pode ser aumentada de forma adequada. Se a tensão dural for elevada durante o encerramento do crânio, a hiperventilação pode ser administrada de forma adequada. Notificar antecipadamente o anestesista quando se prevê que a operação termine em breve e reduzir a medicação, de modo a que o doente fique acordado o mais rapidamente possível após o encerramento da operação. 3.3.5 Medidas preventivas para complicações pós-operatórias: 1. Momento da intubação traqueal: se o doente conseguir abrir os olhos, apertar as mãos conforme as instruções, tiver respiração espontânea e a Sp02 estiver normal após a cirurgia, pode ser diretamente intubado; para a anestesia mais profunda e consciência turva, a fim de evitar a ressangramento causado por engasgamento com o tubo e flutuação da pressão arterial, pode ser adequadamente sedado e regressar à enfermaria com a intubação endotraqueal; 2. Prevenção de ressangramento intracraniano: ajustar a pressão arterial para o intervalo normal antes da cirurgia e evitar uma queda súbita da pressão intracraniana durante a operação. A pressão arterial deve ser aumentada adequadamente antes do fechamento do crânio, e o crânio deve ser fechado após não haver sangramento ativo por 5 minutos. No período pós-operatório de 8 h, tentar não utilizar fármacos vasodilatadores, aplicar adequadamente fármacos hemostáticos, controlar a pressão arterial abaixo do nível basal e evitar, tanto quanto possível, estímulos externos. 3. Prevenção de convulsões: os doentes com tumores cerebrais supratentoriais são propensos a epilepsia, pelo que os electroencefalogramas pré-operatórios devem ser investigados por rotina e deve ser administrada terapêutica antiepiléptica aos doentes que sofrem de convulsões epilépticas pré-operatórias ou anomalias no EEG. O valproato de sódio pode ser administrado antes de acordar da anestesia geral e mantido por cerca de 24 horas após a operação, e o Valium pode ser usado por 8 a 10 horas em caso de convulsões graves. 4. Controle da pressão intracraniana (PIC): o método geral é controlar a pressão intracraniana na cabeceira da cama, e a PIC é controlar a pressão intracraniana na cabeceira da cama. (4) Controlo da pressão intracraniana (PIC): o método geral consiste em elevar a cabeceira da cama em 20°, ajustar o número e o tipo de fármacos desidratantes (manitol, taquicardia, albumina, etc.) de acordo com a PIC e adicionar hormonas, se necessário; aqueles que não têm monitorização da PIC devem prestar atenção às evidências indirectas da pressão intracraniana, tais como: a cefaleia piora quando tosse ou quando a infusão é rápida? A dor de cabeça diminui com a desidratação? Quanto tempo dura o alívio? Quantas vezes a cefaleia pode ser controlada com fármacos desidratantes; 5, hemorragia por úlcera de stress: tronco cerebral, lesões de quatro ventrículos são propensas a úlceras de stress gastrointestinal após a cirurgia, aplicação profiláctica pós-operatória de omeprazol sódico e outra inibição da secreção de ácido gástrico, monitorização do PH do fluido gástrico, de modo a que o valor do PH seja superior a 4 [8]. Os neurocirurgiões não são cirurgiões, e o tratamento cirúrgico não é simplesmente um tratamento cirúrgico, mas inclui muitos aspectos, como a preparação pré-operatória, o tratamento pós-operatório e os cuidados de enfermagem, cada um dos quais está intimamente relacionado com o prognóstico do doente e não deve ser ignorado. A preparação e avaliação meticulosas do pré-operatório, o tratamento ativo das doenças concomitantes, a observação reforçada das complicações e as medidas de antecipação precoce podem reduzir significativamente as complicações pós-operatórias e melhorar o prognóstico.