>br />Uma compreensão abrangente e profunda da anatomia pélvica é a base para o bom desempenho da cirurgia rectal. Durante muito tempo, os estudiosos têm feito muito trabalho de investigação sobre as estruturas fasciais anterior e posterior do recto e as suas ligações, mas a elaboração das estruturas fasciais laterais do recto e as suas relações é limitada na literatura até agora. Estudiosos estrangeiros propuseram o conceito de fáscia vesicohypogastric (VHGF) para a fáscia rectal lateral [1] e consideraram o seu limite mais baixo como a “artéria rectal inferior”, mas a descrição da sua morfologia e a sua inter-relação não é clara, o que traz confusão aos clínicos para a cirurgia rectal suave. No entanto, a sua morfologia e inter-relação não são claramente descritas, o que traz confusão aos clínicos para a cirurgia rectal lisa. Neste estudo, a estrutura morfológica e a relação da fáscia ventral inferior da bexiga rectal lateral e o seu significado clínico relacionado foram inicialmente investigados, com o objectivo de fornecer uma referência morfológica para a cirurgia clínica rectal a fim de reduzir lesões e complicações.
1. Materiais e métodos (1) Materiais de estudo As amostras de cadáveres foram obtidas de 10 cadáveres adultos doados voluntariamente, recolhidos pela Sociedade da Cruz Vermelha da Segunda Universidade Médica Militar e fornecidos pelo Departamento de Anatomia e Investigação da Segunda Universidade Médica Militar entre Setembro de 2008 e Setembro de 2009. Sete deles eram homens e três eram mulheres, com uma idade média de (66,80±11,09) anos.
Apparatus e equipamento Os dados foram medidos com paquímetros digitais electrónicos SF2000 (produzidos pela Guilin Guanglu Digital Measurement and Control Co.., Ltd.), e os dados fotográficos foram recolhidos com uma máquina fotográfica digital Nikon E8800.
(2) Métodos Preparação do cadáver A artéria femoral direita foi canulada, e a solução de látex vermelho foi instilada da artéria femoral a uma pressão de 3 a 3,5 kg/cm2 , e observou-se que a artéria temporal superficial estava bem cheia. A pressão foi mantida durante 10 min para permitir um melhor enchimento da artéria. O cadáver perfurado foi imerso em solução de formalina a 10% para fixação.
Amostragem de espécimes Os espécimes pélvicos foram retirados do 4º plano lombar até ao 1/3 superior da coxa que transitava o cadáver. A parede abdominal anterior foi excisada da borda superior da sínfise púbica, ligamento inguinal, e crista ilíaca, o intestino delgado e o cólon acima do cólon sigmóide foram removidos, e a cavidade pélvica foi limpa para remover o conteúdo intestinal.
Exposição da fáscia subperitoneal da bexiga Libertar o recto: levantar o cólon sigmóide e puxá-lo para o lado direito, cortar ao longo do reflexo peritoneal na raiz esquerda do mesentério sigmóide e estendê-lo até à armadilha rectal da bexiga (armadilha rectal uterina para mulheres). O peritoneu da parede pélvica foi separado para a esquerda para revelar o ureter esquerdo. O mesentério sigmóide é libertado para a direita para a bifurcação da aorta abdominal, depois o cólon sigmóide é virado para a esquerda e a raiz direita do cólon sigmóide é incisada e separada para cima até à raiz da artéria mesentérica inferior e para baixo até ao sulco rectal da bexiga (ou sulco rectal uterino) para unir o lado contralateral. O peritoneu lateral do recto foi incisado, o cólon sigmóide e o seu mesentério foram levantados, e o peritoneu de ambos os lados do recto foi incisado medialmente no ureter até ao recesso rectal anterior do útero ou ao recesso rectal da bexiga, que foi retraído para a bexiga para expor completamente o hiato sacral anterior posterior ao recto, e o tecido laxial dentro do hiato sacral anterior foi nitidamente separado com um bisturi para alcançar o ligamento sacral rectal. O lobo anterior do pavimento pélvico no ponto mais baixo do corte peritoneal é pinçado com uma pinça vascular, enquanto a bexiga anterior ou uterovagina é puxada para a frente e para cima com um gancho de tracção profunda para revelar a fáscia mais dura dos Denonvilliers, e a libertação continua anterior a esta fáscia para alcançar as vesículas seminais e a próstata. Se houver dificuldade na exposição, a sínfise púbica anterior pode ser pinçada para expor o espaço púbico posterior, e os órgãos rectos anteriores podem ser dissecados numa posição sagital mediana.
Exposição da fáscia subabdominal da bexiga: no ponto em que o ureter entra na pélvis, o cordão da artéria umbilical é identificado, e o espaço lateral entre a parede lateral da pélvis e a bexiga é entrado cortando o peritoneu com o seu bordo superior. Depois de segurar o ureter em direcção ao lado medial da pélvis, observa-se uma estrutura lamelar contínua com o sacro e a bexiga entre o recto e a parede pélvica, que é a fáscia subperitoneal da bexiga.
(3) Observações A localização da fáscia subperitoneal da bexiga, a sua estrutura morfológica e a sua relação com o recto foram observadas.
(2) Resultados (1) Localização da fáscia subdominal da bexiga A fáscia subdominal da bexiga está localizada em ambos os lados da pélvis. Quando visto do lado medial da pélvis, observou-se que o tecido da fáscia rectal dorsal continuava com a porção intrapelvica da fáscia deste tecido interfolhado. Na direcção da fáscia lateral da bexiga, esta fáscia subperitoneal da bexiga continua com a fáscia visceral da bexiga em direcção à parede pélvica lateral, tornando assim a fáscia subperitoneal da bexiga numa estrutura de transição entre a bexiga e a bainha interna do vaso ilíaco. Observa-se uma clara migração entre a fáscia ventral inferior da bexiga e a fáscia superior do diafragma pélvico que cobre a superfície do ráfago anal. Os lados esquerdo e direito da fáscia subdominal da bexiga são posicionados de forma semelhante na pélvis.
(2) Estrutura morfológica da fáscia ventral inferior da bexiga Após exposição completa do espaço lateral da bexiga, os bordos superior, posterior e inferior da fáscia ventral inferior da bexiga podem ser identificados. A margem superior posterior começa no ponto em que a artéria umbilical se ramifica da artéria ilíaca interna e desce até ao ponto equivalente à artéria púbica interna que sai da pélvis. O início da margem inferior coincide com o fim da margem posterior e continua anteriormente à bexiga inferior ao arco do tendão do ráquis anal.
As fáscias da parede pélvica e transposição visceral são incisadas para expor o tronco do ramo visceral da artéria ilíaca interna e o início da artéria do ramo visceral correspondente à artéria púbica interna que sai do diafragma pélvico. Ao traçar o início de cada artéria do ramo visceral, a artéria cística superior (ou artéria uterina nas mulheres), a artéria cística inferior e a artéria rectal inferior podem ser isoladas uma a uma. As estruturas fasciais ligadas ao ureter ao entrar na pélvis estão também envolvidas na composição da fáscia subperitoneal da bexiga. O vaso deferente é visto escondido dentro da porção contínua da fáscia pélvica medial da fáscia ventral inferior da bexiga em direcção à bexiga.
(3) Relação entre a fáscia subdominal da bexiga e o recto As ligações e limites entre a camada lateral da fáscia subdominal da bexiga no espaço lateral da bexiga e a fáscia da parede pélvica são relativamente claros e as relações anatómicas são relativamente fixas. Contudo, na cavidade pélvica medial, a relação entre a camada medial da fáscia subdominal da bexiga e os órgãos pélvicos não é tão fixa como a da fáscia da parede pélvica, mas não é tão fluida como se poderia esperar. A fáscia ventral inferior da bexiga continua com a fáscia rectal posterior, e esta ligação é mais evidente e mais forte no plano correspondente ao sacro 3. O plano de migração da fáscia ventral inferior da bexiga para a fáscia superficial do recto é o mesmo que o da sua migração para os órgãos pélvicos e a fáscia da parede. Posterior à próstata ou vagina e anterior à fáscia rectal intrínseca, a fáscia subdominal da bexiga e a fáscia de Denonvilliers migram uma com a outra.
A camada medial da fáscia ventral inferior da bexiga e a fáscia de Denonvilliers formam o aspecto ventral do ligamento rectal lateral abaixo do retroperitoneu.
3, Discussão As estruturas da fáscia Intrapelvica estão divididas em fáscia pélvica visceral e fáscia da parede pélvica de acordo com a sua distribuição nos órgãos e paredes pélvicas. As estruturas fasciais que envolvem o recto, bexiga, neurovasculares, etc. são a fáscia visceral pélvica; as estruturas fasciais ligadas à superfície do músculo oclusal medial, o ráfa anal, e o músculo em forma de pêra para fechar todo o pavimento pélvico formam a fáscia da parede pélvica. Portanto, a fáscia subperitoneal da bexiga pertence em princípio à fáscia pélvica visceral.
(1) Origem da fáscia ventral inferior da bexiga A fáscia ventral inferior da bexiga é uma tradução da palavra francesa (aponévrose ombilico-prévésicale). O seu nome deriva dos vasos ilíacos internos (que em tempos foram chamados de vestígios hapogástricos), dos nervos hapogástricos, e dos ureteres. Em 20 espécimes pélvicos laterais, o autor observou que a artéria ilíaca interna se estendia ventralmente, dividindo-se na artéria oclusal e nas artérias do ramo visceral. A fáscia subperitoneal da bexiga é uma estrutura fascial que cobre a superfície das artérias do ramo visceral abaixo do cordão da artéria umbilical, e a sua posição na pélvis é exactamente entre a parede pélvica e os órgãos intrapélvicos.
(2) Características estruturais da fáscia ventral inferior da bexiga Das observações anatómicas deste trabalho, a fáscia ventral inferior da bexiga encontra-se numa posição sagital na cavidade pélvica e é composta por uma dupla camada de fáscia visceral do recto e pars recti. É estreita superior e larga inferior, e a artéria umbilical é o bordo superior definitivo da fáscia subperitoneal da bexiga. Os vasos dos ramos viscerais da artéria ilíaca interna estão localizados dentro da fáscia subperitoneal da bexiga.
Se o ureter é o limite, as artérias umbilicais e císticas superiores estão acima dele, e abaixo dele estão as artérias císticas inferiores e as rectas inferiores. Abaixo do ureter, o tecido fascial é acentuadamente espessado e o conteúdo é aumentado. Na literatura estrangeira, isto é referido como o feixe nervoso vascular, mas o “feixe” ignora a disposição ordenada das estruturas intrafasciais. Também é chamada “fáscia ureteral inferior”, mas esta terminologia cortou a estrutura natural da artéria umbilical para baixo. Portanto, parece mais apropriado considerar esta estrutura fascial como um todo.
(3) Relação entre a fáscia ventral inferior da bexiga e os órgãos pélvicos e a fáscia da parede A camada lateral da fáscia ventral inferior da bexiga é morfologicamente bem representada pela fusão migratória entre os órgãos pélvicos e a fáscia da parede. A partir dos resultados deste trabalho, pode-se constatar que a fáscia subdominal da bexiga tem limites distintos. O limite superior é a artéria umbilical, e o limite inferior é o arco fascial formado pela migração entre a fáscia da parede pélvica e a fáscia do diafragma pélvico superior, que é uma parte espessada da fáscia do diafragma pélvico superior, em vez do arco do tendão do ráfago anal, como sugerido por Lin et al. A borda posterior da fáscia ventral inferior da bexiga é uma migração coronal entre a camada lateral e o diafragma pélvico, e anteriormente termina na borda lateral do espaço púbico posterior da bexiga. A migração da fáscia pélvica visceral e da parede é fundida de forma inferior dentro do arco tendinoso da aponeurose do elevador. A camada medial da fáscia ventral inferior da bexiga é contínua com a fáscia superficial do recto. Posterior às vesículas seminais, as camadas mediais da fáscia subdominal da bexiga de ambos os lados interligam-se na linha mediana para se tornarem na fáscia de Denonvilliers.
(4) A relação entre a fáscia ventral inferior da bexiga e o ligamento rectal lateral O ligamento rectal lateral é uma estrutura que se torna visível após a libertação anterior e posterior do recto estar completa. A libertação anterior do recto é realizada anteriormente à fascia Denonvilliers, e a partir da anatomia deste estudo, não foi realizada nenhuma ruptura ou outro tratamento da fascia Denonvilliers durante este processo, altura em que a fascia Denonvilliers se tornou a principal fascia anterior ao ligamento rectal lateral. Acreditamos que o ligamento rectal lateral é formado por tecido conjuntivo e nervos vasculares, e é uma continuação da fáscia subabdominal da bexiga à fáscia de Denonvilliers anterior ao mesentério rectal, uma estrutura complexo fascial-neural formada por uma matriz de tecido conjuntivo com a participação de fibras nervosas pélvicas. Entre estas fibras nervosas, o ramo rectal do plexo ventral inferior é predominante, e algumas das fibras nervosas viscerais pélvicas podem ser encontradas unidas.
(5) Relação entre a fáscia ventral inferior da bexiga e a artéria rectal inferior A artéria rectal inferior está localizada imediatamente na superfície da rafa anal, na parte mais baixa da fáscia ventral inferior da bexiga. De acordo com as características de distribuição da artéria rectal inferior, a lesão da artéria rectal inferior pode ser completamente evitada ao libertar o recto médio e inferior durante a cirurgia do cancro rectal para assegurar o fornecimento de sangue ao coto rectal.
(6) Relação entre a fáscia ventral inferior da bexiga e o plexo pélvico A partir da observação deste artigo, podemos ver que o plexo pélvico está localizado abaixo da fáscia ventral inferior da bexiga, imediatamente fora da camada interior da fáscia ventral inferior da bexiga. Evitar a lesão do plexo pélvico é uma das chaves para reduzir as complicações pós-operatórias quando se efectua uma cirurgia intermédia e baixa rectal. Na visão coronal da pélvis, existe um limite claro entre a fáscia onde o plexo pélvico está localizado e o recto.
As estruturas fasciais intrapélvicas devem ser consideradas como um todo, e existe uma migração natural entre as vísceras pélvicas e a fáscia da parede. A fáscia subperitoneal da bexiga é uma importante estrutura fascial lateral ao recto, e uma compreensão profunda da mesma pode ajudar a melhorar a compreensão da relação anatómica adjacente entre vasos e nervos intrapélvicos importantes e o recto, o que pode evitar ou reduzir as complicações da cirurgia rectal.