Bexiga hiperactiva (OAB) é uma condição comum, definida como um novo termo pela Sociedade Internacional de Controlo de Continência (ICS) em Setembro de 2001, caracterizada pela urgência urinária com ou sem incontinência de urgência, frequentemente acompanhada de frequência e noctúria [1]. As Clinical Guidelines for Overactive Bladder Disorder of the Urology Control Group of the Chinese Medical Association Urology Branch define a OAB como uma síndrome que consiste na frequência urinária, urgência e incontinência de urgência, que pode ocorrer individualmente ou em qualquer forma composta [2]. Em alguns pacientes durante o exame urodinâmico, durante a fase de armazenamento da bexiga, ocorre uma contracção involuntária dos músculos que forçam a bexiga, causando um aumento da pressão intravesical, chamada sobreactividade detrusora (DAI) [3]. As duas são ambas relacionadas e distintas.
I. Epidemiologia
OAB não é uma doença endémica num contexto cultural específico. Como a OAB é frequentemente confundida com incontinência urinária e diferentes médicos utilizam critérios de diagnóstico diferentes, a incidência ou prevalência resumida varia muito [4]. No entanto, também tem sido sugerido que a prevalência é aproximadamente a mesma em diferentes países. Em França, Itália, Suécia, Reino Unido, e Espanha, a sua prevalência é de 11% a 22%. E estima-se que cerca de 17% dos adultos na Europa e nos Estados Unidos sofrem desta doença. O número de pessoas afectadas a nível mundial é de cerca de 50-100 milhões [3] [5]. Um pouco mais mulheres do que homens sofrem da doença, e a sua incidência aumenta com a idade [6]. Não há dados epidemiológicos sobre esta doença na China, embora um inquérito conduzido pelo Instituto de Urologia da Universidade de Pequim tenha mostrado que a incidência da incontinência de urgência nos homens com mais de 50 anos de idade foi de 16,4%, e a incidência da incontinência mista e de urgência nas mulheres com mais de 18 anos de idade foi de 40,4% [7]. Uma gestão adequada da OAB irá certamente reduzir a incidência de incontinência urinária e assim melhorar a qualidade de vida das pacientes.
II. etiologia
Os sintomas da OAB são devidos à contracção involuntária do músculo detrusor durante o enchimento da bexiga [8], e a sua etiologia ainda não é bem compreendida; pode ser devido a danos na via central inibitória eferente, na via periférica sensorial aferente ou no próprio músculo da bexiga, que pode estar presente individualmente ou em combinação [9].
Em nervos supraquiasmáticos pontocerebral, que inibem principalmente o reflexo de anulamento, as lesões aqui frequentemente resultam numa inibição insuficiente, com uma incidência de 75% a 100% de hiperreflexia do detrusor, geralmente sem sinergismo do esfíncter externo do detrusor, enquanto as lesões medulares pontocerebral-sacral tendem a mostrar hiperreflexia do detrusor mais sinergismo do esfíncter externo do detrusor [10]. A hiperreflexia do músculo detrusor também tem sido relatada em neuropatias periféricas da medula sacral, tais como diabetes mellitus, que podem estar relacionadas com a natureza multifocal da lesão [10]. Além disso, a incidência de bexiga instável devido à obstrução da saída da bexiga é de 50% a 80%, o que causa um aumento da excitabilidade do músculo detrusor e sintomas de OAB através de alterações nervosas e musculares na parede da bexiga, eventualmente.
III. Diagnóstico
Aplicando a definição de ICS ou grupo de controlo urogenital, a OAB é um diagnóstico empírico. É importante ter uma história cuidadosa, incluindo sintomas típicos e sintomas associados. A história deve abranger a história do diagnóstico e tratamento e o resultado de doenças médicas, neurológicas e geniturinárias relacionadas. É também necessário um diário detalhado de anulações com um questionário específico.
O exame físico centra-se no abdómen, pélvis, recto, e sistema nervoso. A urinálise de rotina é obrigatória, e se for positiva, são necessários mais testes bacteriológicos e citológicos. Para a determinação de urina residual pós ovóide e os testes urodinâmicos são aplicados selectivamente de acordo com o estado do paciente. O diagnóstico de bexiga hiperactiva pode ser feito após a exclusão de condições patológicas tais como infecção, pedras e carcinoma in situ da bexiga.
IV. Tratamento
Quando se diagnostica um paciente como tendo possivelmente OAB, a necessidade de tratamento é cuidadosamente considerada para compreender se o paciente tem uma necessidade de tratamento. O tratamento inicial é, portanto, determinado em torno da questão de saber o quanto os sintomas do paciente estão a afectar a sua qualidade de vida.
Desde que a OAB é um diagnóstico sintomático, o seu tratamento só pode aliviar os sintomas em vez de visar a causa, e a cura não é possível. O tratamento actual inclui modificação do comportamento, medicação, neuromodulação, e cirurgia.
(i) Modificação do comportamento
A modificação do comportamento inclui educação sanitária do paciente, micção atempada ou retardada, treino da bexiga, exercícios para o pavimento pélvico, etc. Os pacientes são ensinados a como o tracto urinário inferior “funciona” para que estejam cientes das estratégias de lidar com o problema. Um diário de anulações não só aumenta a consciência do doente de auto-prevenção, mas também dá ao médico uma imagem clara de quando os sintomas ocorrem e da sua gravidade, para que ele ou ela possa ensinar ao doente controlos dietéticos simples e desenvolver métodos para a anulação regular ou preventiva e treino da bexiga. Além disso, os exercícios para o pavimento pélvico podem aumentar a força dos músculos do pavimento pélvico, o que pode produzir uma forte inibição das contracções involuntárias do detrusor. Nos últimos anos, a aplicação de biofeedback à fisioterapia do pavimento pélvico tem sido eficaz no restabelecimento da função do tracto urinário inferior de uma forma que é difícil de obter com outros tratamentos. Lisa Lin et al. aplicaram um dispositivo de estimulação eléctrica de biofeedback pélvico fabricado pela Laborie Canada para o tratamento da OAB e consideraram a sua eficácia comparável à da tolterodina [11], embora o papel deste método continue a ser altamente controverso. Foi relatado que a terapia de modificação do comportamento resultou numa melhoria superior a 50% na ocorrência de incontinência urinária [12], e combinada com o tratamento farmacológico resultou numa redução média de 84,3% na incontinência [13].
(ii) Tratamento farmacológico
>br />O objectivo do tratamento farmacológico é aumentar a capacidade da bexiga, prolongar o tempo de alerta, e eliminar a urgência sem interferir com a capacidade da bexiga de esvaziar. Os fármacos actualmente utilizados no tratamento da OAB são (1) que visam os nervos eferentes parassimpáticos e actuam nos receptores colinérgicos do músculo detrusor, incluindo os inibidores da colinesterase. Por exemplo, atropina, probenecida, oxibutinina, tolterodina, darifenacina, trasilcolina, soliferacina, etc. (2) Medicamentos que actuam sobre os nervos aferentes sensoriais da bexiga: Capsaicina e Resiniferatoxina RTX. (3) Inibir a libertação de acetilcolina dos terminais nervosos colinérgicos parassimpáticos: toxina botulínica A. (4) Medicamentos que actuam sobre o sistema nervoso central.
Estudos descobriram que diferentes subtipos de receptores muscarínicos (receptores M) estão amplamente distribuídos no corpo. Desempenham diferentes papéis fisiológicos em diferentes locais. Por exemplo, os receptores M1 no cérebro e glândulas salivares estão associados à cognição e produção de saliva [14][15]. Os receptores M2 no sistema cardiovascular têm um papel importante na regulação da frequência cardíaca e do débito cardíaco [16]. Os receptores M5 no olho estão associados à contracção do músculo ciliar [17] [18]. No tecido vesical contém principalmente receptores M2 e M3, a densidade dos receptores M2 é muito maior do que a dos receptores M3 (cerca de 4:1), enquanto que os receptores M3 funcionais são mais importantes, mediando directamente a contracção da pinça vesical, o papel dos receptores M2 não é totalmente compreendido [19]. Os medicamentos antimuscarínicos podem ligar-se a alguns ou a todos estes receptores in vivo com diferentes afinidades, que não só melhoram os sintomas da OAB como também causam muitos efeitos secundários, tais como boca seca, obstipação, défices cognitivos, taquicardia, e visão turva [18], limitando assim o uso a longo prazo de tais medicamentos. Por conseguinte, foram feitas várias melhorias a estes medicamentos a fim de reduzir os efeitos secundários, melhorar a tolerabilidade, e obter a máxima eficácia. (1) Melhorar a forma de dosagem, passando do tipo comum de libertação rápida do fármaco para uma forma de libertação prolongada, de modo a que a concentração do fármaco aumente lentamente no corpo e se mantenha estável. (2) Alterar a via de administração do fármaco: como a permeação transdérmica da oxibutinina, administração intravesical, etc. (3) Melhorar a afinidade selectiva do fármaco com os receptores M3 na bexiga, com menor ou nenhuma afinidade para os receptores M noutros órgãos, como a nova droga darifenacina, que é um inibidor selectivo dos receptores M3. Em conclusão, à medida que os bloqueadores dos receptores M continuam a melhorar, os seus efeitos secundários diminuirão gradualmente, e a adesão e eficácia do paciente ao tratamento com fármacos melhorará.
>br />Early on it was found that after spinal cord transection in animals, the normally C-type C bexiga afferent fiber-induced spinal-induced reflexed urinary shift from an inactive state to an active one, which was reversed by intravesical infusion of capsaicin [20]. Esta observação e muitos estudos subsequentes levaram à utilização da capsaicina no tratamento da OAB. A capsaicina é um ingrediente activo extraído de pimentos vermelhos que bloqueia especificamente as fibras aferentes dos nervos não mielinizados na bexiga, esgotando os neuropeptídeos (por exemplo, a substância P), dessensibilizando os neurónios C, diminuindo a função sensorial da bexiga, e atenuando o reflexo de esvaziamento causado pela dilatação da bexiga. É utilizado para tratar a hiperactividade do reflexo do detrusor neurogénico da bexiga sem bloquear o reflexo do detrusor normal. No entanto, a infusão intravesical de capsaicina pode desencadear uma resposta inflamatória aguda e mesmo uma dor espasmódica e uma sensação de ardor sobre o osso púbico que afecta a sua utilização. Nos últimos anos, o desenvolvimento da rodopsina (RTX), que é 1000 vezes mais quente que a capsaicina, é utilizada em pequenas concentrações, com ligeiros efeitos secundários, e os pacientes estão dispostos a aceitá-la.
Botulinum toxina A é uma neurotoxina produzida por Clostridium botulinum que paralisa os músculos ao inibir a libertação de acetilcolina das terminações nervosas colinérgicas na junção neuromuscular. A aplicação da toxina botulínica em doentes com disfunção sinérgica do esfíncter detrusor-uretral relaxa o esfíncter uretral externo e melhora o esvaziamento da bexiga nos doentes [21]. Estudos recentes demonstraram que a toxina botulínica A também é capaz de relaxar o músculo detrusor e reduzir a sobreactividade do detrusor em doentes com lesão da medula espinal [22]. Por conseguinte, a aplicação da toxina botulínica A é eficaz para relaxar a sobreactividade neurogénica do músculo urinário forçado.
(iii) Terapia de neuromodulação
>br />Se a modificação do comportamento não invasivo e a medicação falhar, então é importante considerar se se deve aumentar a dose de medicação, mudar a medicação, adicionar outros medicamentos ou tratamentos, ou optar de outra forma por uma abordagem de neuromodulação.
Sacral nerve stimulation for OAB tem feito grandes progressos nos últimos anos. A aplicação de estimulação eléctrica das raízes nervosas sacrais (S3) causa excitação dos nervos aferentes na zona púbica e, claro, pode excitar outras fibras nervosas aferentes e eferentes, modulando as funções sensoriais e/ou motoras e restaurando o equilíbrio e coordenação do reflexo sacral, melhorando assim os sintomas da OAB [24] [25]. A terapia de neuromodulação sacral ainda está na sua fase inicial e não há indicações fiáveis para as suas indicações e previsão da sua eficácia; quando um paciente decide sobre a terapia de estimulação do nervo sacral, o local do nervo sacral é primeiro seleccionado transdermalmente, seguido por um teste de estimulação in vitro individualizado, e apenas após a implantação bem sucedida do sistema de estimulação do nervo sacral permanentemente. Os dados disponíveis indicam que este método é mais eficaz no tratamento da incontinência de urgência [5]. O sistema de estimulação actual foi desenvolvido como um “simulador duplo”, ou seja, inibe a contracção do músculo detrusor no estado “ligado” e desencadeia o esvaziamento no estado “desligado”. Com a melhoria contínua deste sistema de tratamento e a acumulação de experiência clínica, acredita-se que mais pacientes de OAB irão beneficiar deste tratamento.
(iv) Cirurgia
Patientes com OAB crónica não responsiva e OAB recalcitrante podem ser tratados cirurgicamente, incluindo cítoneurotomia, dissecção do músculo da parede da bexiga, dilatação da bexiga, aumento da bexiga, dissecção do nervo pélvico, rizotomia do nervo sacral e separação urinária.
Cystoneurotomy é na realidade uma denervação e destruição das fibras parassimpáticas pós-ganglionares, um método tecnicamente exigente com uma taxa de recorrência de até 100% aos 18-24 meses de pós-operatório de acordo com a experiência actual [26]. Por conseguinte, tem sido raramente aplicado. A cistoplastia expandida é também menos frequentemente utilizada devido ao risco de complicar o esvaziamento da bexiga, e outros métodos cirúrgicos são também utilizados principalmente para a bexiga espástica após lesão da medula espinal; em conclusão, os métodos cirúrgicos para OAB são a última escolha e têm uma aplicação mais limitada.
V. Perspectivas
>br />OAB é um diagnóstico sintomático baseado na presença de urgência urinária, com ou sem incontinência urinária, frequentemente acompanhado de micção frequente e nocturna. O seu tratamento é abrangente, incluindo comportamental, farmacológico e neuromodulação, e cirúrgico. O tratamento futuro concentrar-se-á em melhorias nas abordagens farmacológicas e cirúrgicas, e o desenvolvimento de medicamentos eficazes e bem tolerados é um desejo comum de farmacologistas, urologistas e pacientes.
>br /> Tratamentos não-farmacológicos para OAB incluem também a engenharia de tecidos emergentes, onde existe um andaime em que o tecido da bexiga é cultivado para cistoplastia, o que pode simplificar grandemente o procedimento cirúrgico sem a necessidade de anastomose. Há também interesse na terapia genética destinada a inverter algumas das alterações reversíveis dos nervos e assim restaurar a função da bexiga, o que tem sido cada vez mais reconhecido e a investigação dedicada à mesma continuará a aumentar devido ao grave impacto da OAB na qualidade de vida dos pacientes.