Causas
Pode ocorrer hemorragia vítrea quando o sangue sai da retina e se acumula na cavidade vítrea devido à ruptura dos vasos da retina ou neovascularização por qualquer razão. Em pessoas normais, o vítreo não é vascularizado, mas a neovascularização da retina pode crescer para o vítreo, ou pode haver uma proliferação de tecido fibrovascular vítreo. O trauma ocular e a doença vascular fundus são causas clínicas comuns de hemorragia vítrea.
1. hemorragia vítrea causada por trauma ou cirurgia ocular. A hemorragia vítrea traumática pode ser causada por lesões penetrantes ou contusões contundentes do olho. Nas lesões de penetração corneoscleral, penetrações esclerais e lesões de corpo estranho no segmento posterior do olho, a incidência de hematoma vítreo é elevada. A deformação transitória do olho causada por uma lesão de parede de pedra pode resultar em rotura coróide da retina e hemorragia; o hematoma vítreo anterior pode ser causado por lesão na área do corpo ciliar.
O hematoma vítreo cirúrgico pode ser visto em cirurgia de catarata, cirurgia de descolamento de retina, cirurgia de vítreo, etc.
2. hematoma vítreo espontâneo. Há mais doenças incluídas. As principais são doenças vasculares da retina, tais como retinopatia diabética, obstrução das veias da retina, doença de Eales, aneurisma da retina, etc.; descolamento posterior do vítreo ou formação de fissura da retina; degeneração macular relacionada com a idade húmida; inflamação, degeneração ou tumor do coróide da retina. Uma análise clínica de 151 casos de hemorragia vítrea monocular com 2 causas diferentes da diabetes e do trauma ocular revelou que as principais causas de hemorragia foram a formação de fissura da retina em 42% dos casos e a obstrução do ramo da retina em 37% dos casos. Algumas doenças hematológicas como a leucemia e o schwannoma da retina também podem causar hemorragia vítrea, mas são menos comuns. Em doentes diabéticos, o desenvolvimento da neovascularização da retina é um precursor do hematoma vítreo. Se não for tratado, o hematoma vítreo ocorre em aproximadamente 27% dos casos no prazo de 5 anos. A perda de visão devida a hemorragia não é recuperada pela auto-absorção do sangue em cerca de 60% dos doentes.
Patogénese
A hemorragia vítrea pode provir da retina, disco óptico e coróide na região posterior, ou da íris e do corpo ciliar no segmento anterior. Aos olhos afáticos, a hemorragia é mais susceptível de entrar no vítreo posteriormente. Pequenas quantidades de hemorragia são facilmente absorvidas sem sequelas, enquanto que quantidades maiores são difíceis de absorver e podem resultar em depósitos de colesterol, depósitos de hemoglobina, liquefacção parcial do vítreo, concentração parcial e descolamento posterior. Uma hemorragia intensa pode também levar à degeneração dos glóbulos vermelhos para formar células fantasmas, resultando em glaucoma hematocrítico ou hemolítico. As hemorragias repetidas podem estimular uma resposta proliferativa no olho, resultando numa membrana proliferativa densa e fibrosa com neovascularização. Esta membrana é susceptível de romper e causar hemorragias repetidas, e pode contrair-se para produzir fissuras e descolamento da retina, o que pode levar a complicações tais como cataratas e até à atrofia ocular.
Sintomas e sinais
Os sintomas, sinais, curso, prognóstico e complicações da hemorragia vítrea dependem em grande parte da causa primária da hemorragia e da quantidade e frequência da hemorragia.
A hemorragia espontânea surge frequentemente de repente e pode ser uma quantidade muito pequena de hemorragia ou, em mais casos, formar um coágulo de sangue denso. Quando ocorre uma pequena hemorragia, o paciente pode não se aperceber disso ou pode ter apenas “mosquitos voadores”; quando ocorre mais hemorragia, o paciente pode notar sombras escuras a flutuar à frente dos olhos ou pode parecer estar obscurecido por pedaços de vidro vermelho, e os pacientes com hemorragias repetidas podem sentir “fumo” e ter uma perda de visão significativa. No exame oftalmológico, quando a hemorragia é pequena e não interfere com a visualização da lâmpada de fenda, os glóbulos vermelhos podem ser vistos num cadafalso de gel de vítreo cor de limão. Quantidades moderadas de hemorragia fresca podem aparecer como densas manchas negras de nebulosidade. Uma grande quantidade de hemorragia resulta em nenhuma reflexão de luz vermelha do fundo e numa perda de visão para a percepção da luz.
Com o tempo, o sangue no interior do vítreo dissipa-se, a cor desvanece-se e o vítreo torna-se gradualmente claro. A absorção de quantidades maiores de sangue demora 6 meses ou até 1 ano ou mais. Na ausência de lesões significativas do fundo, a visão pode ser total ou maioritariamente restaurada. Em casos de trauma no segmento posterior do olho combinado com acumulação massiva de sangue vítreo, metade dos pacientes pode perder a visão útil.
1. determinar a causa primária. O diagnóstico é baseado na causa da hematopéia e na apresentação clínica, e o exame do olho contralateral é de grande valor. O diagnóstico deve incluir a causa primária, ou ser traumático, bem como as comorbilidades.
2. definição da quantidade de hemorragia. A quantidade de hemorragia pode ser classificada em 4 níveis de acordo com o grau de opacidade vítrea. “±” ou nível I, refere-se a uma quantidade muito pequena de hemorragia que não afecta o nível II de observação do fundo, refere-se a um reflexo marcado de luz vermelha no fundo, ou vasos da retina visíveis na parte periférica acima do nível III, refere-se a um reflexo parcial de luz vermelha no fundo, e nenhum reflexo de luz vermelha na metade inferior do nível IV, refere-se a nenhum reflexo de luz vermelha no fundo.
Exame e diferenciação
Para certas doenças primárias que causam hematopoiese vítrea, alguns testes laboratoriais necessários podem ser realizados, tais como análises de sangue de rotina, hemorragias e indicadores de coagulação.
O ultra-som tem um maior valor diagnóstico, especialmente quando o fundo não pode ser visto directamente.
1. uma pequena quantidade de hemorragia difusa pode dar um resultado negativo com o ultra-som do modo B, devido à falta de uma interface ecogénica adequada no interior do vítreo. Isto deve-se à falta de uma interface ecogénica adequada dentro do vítreo, enquanto que uma ecografia de modo A pode mostrar uma ecogenicidade de base baixa.
2. quando o sangue vítreo é denso, podem ser vistos ecos dispersos de amplitude baixa a moderada na ecografia de modo A ou B. Quando digitalizada com alta sensibilidade, a densidade e distribuição da hemorragia é mostrada mais claramente; digitalizações com sensibilidade reduzida permitem diminuir a amplitude ecogénica e eliminar a maioria das manchas ecogénicas, permitindo assim determinar a presença de descolamento simultâneo da retina.
O descolamento de vítreo posterior devido ao hematoma vítreo deve ser diferenciado do descolamento da retina quando diagnosticado por imagens de ultra-sons.
O descolamento posterior do vítreo causado pela acumulação de sangue no vítreo deve ser distinguido do descolamento da retina quando diagnosticado por imagens de ultra-sons. A retina descolada aparece frequentemente como uma ecogenicidade de alta amplitude com pouca alteração na ecogenicidade da retina quando a sensibilidade é alterada. A retina descolada pode muitas vezes ser rastreada até ao acessório ou disco óptico, e num descolamento de retina retráctil mostrará um padrão retráctil. Em simples descolamento vítreo posterior, a interface vítrea posterior tem um movimento posterior significativo na rotação do olho, reduzindo a sensibilidade da máquina quando a amplitude do eco é diminuída. O exame ultra-sónico pode portanto determinar a extensão do trauma no segmento posterior do olho com acumulação de sangue vítreo, a presença de descolamento combinado de retina e outras patologias, e pode determinar o prognóstico da visão, que pode ser repetido se necessário.
Tratamento da hemorragia vítrea
Tratamento médico ocidental.
1) Farmacoterapia: Alguns medicamentos foram experimentados no passado numa tentativa de promover a absorção de sangue, mas nenhum foi ainda confirmado como tendo uma eficácia positiva. É clinicamente difícil conduzir ensaios clínicos controlados aleatórios para avaliar a eficácia de um determinado fármaco ou de uma terapia não cirúrgica. Foram relatadas injecções intra-vitreais de uroquinase ou t-PA para activar o fibrinogénio no coágulo, provocando a sua dissolução e ruptura, podendo também aumentar a permeabilidade dos capilares oculares. Outros medicamentos, incluindo aqueles com efeitos activadores da estase sanguínea, podem ser administrados como Yunnan Baiyao 0,5 g por via oral três vezes por dia para activar o efeito hemostático. Após 48-72 horas, os anticoagulantes podem ser administrados para promover a absorção de hemorragias, tais como aspirina, tromboxano composto, e anto-iodoína.
2.Physical terapia: Alguns relatórios utilizam ultra-sons para tratar hemorragia vítrea, mas as experiências mostram que os ultra-sons não aceleram o papel da absorção de sangue. O laser de árgon também tem sido utilizado para tratar coágulos de sangue no vítreo, que podem fazer com que os coágulos se vaporizem e soltem. Além disso, foram experimentados métodos de introdução de iões. Estes métodos, não são muito na aplicação clínica.
3.Surgical tratamento: A vitrectomia é mais adequada para casos de hemorragia vítrea causada por trauma ocular (tais como contusão, laceração, lesão penetrante ou lesão por ruptura), bem como hemorragia espontânea persistente ou retinopatia combinada.
(1) Hematoma traumático vítreo: (1) Quando causado por uma lesão penetrante no olho, pode ser realizada uma vitrectomia precoce. Estudos experimentais e clínicos demonstraram que é mais apropriado operar dentro de 1 a 2 semanas após a lesão. A remoção de coágulos de sangue e produtos inflamatórios no olho durante este período pode evitar a estimulação excessiva do processo de reparação pelo sangue e reduzir a hipótese de proliferação de tecido fibroso e descolamento da retina por tracção. ② A ruptura da retina coroidal devido a contusão romba pode esperar um período de tempo se não for acompanhada por descolamento da retina. A cirurgia deve ser considerada quando a absorção espontânea não é possível e a recuperação da visão é comprometida. (3) A hemorragia durante ou após a cirurgia pode ser tratada sem tratamento especial se for pequena e geralmente pode ser absorvida rapidamente; se for grande, pode ser tratada cirurgicamente de novo.
(2) Hemorragia vítrea espontânea: O momento da cirurgia deve ser decidido de acordo com as características da doença primária. Nos últimos anos, acredita-se que a ocorrência de hematopoiese vítrea na retinopatia diabética é uma indicação de cirurgia, e a cirurgia mais precoce é mais eficaz. Como a acumulação de sangue impede a fotocoagulação da retina e a lesão isquémica da retina pode continuar a deteriorar-se, a cirurgia precoce com fotocoagulação eficaz pode gerir as complicações e ser benéfica no controlo da isquemia da retina. Outras lesões isquémicas são semelhantes.
Além disso, a aplicação de condensação periférica da retina pode ser útil no controlo da retinopatia diabética grave combinada com a acumulação de sangue vítreo em casos que não são passíveis de cirurgia vítrea, facilitando a absorção de sangue vítreo em certa medida enquanto coagula parte do tecido da retina.
Tratamento com ervas chinesas.
1. ilusão de calor de sangue
Tratamento: Limpar o calor e mergulhar a água, arrefecer o sangue e parar a hemorragia.
Prescrição: Sheng Pu Huang Tang (Fórmula Experiente de Chen Dafu) com sabor acrescentado. Se também houver hiperactividade de Liver-Yang, adicionar Shijiao Ming e Xia Ku Cao; se a dor de cabeça for grave, adicionar Wu Ling Li e Dai Ochre; se houver muita hemorragia, adicionar Xian He Cao e Blood Yu Char.
2. deficiência de Yin e inflamação por fogo
Tratamento: Yin nutritivo e fogo de abaixamento, tonificando o fígado e os rins.
Medicina chinesa à base de ervas: Zhi Bai Di Huang Tang (Jinguan medicinal) com sabor acrescentado. O acima referido pode ser adicionado com Wu Wei Zi, Qing Cockscomb, folha de amora, mãe de pérola, etc. para limpar o fígado e iluminar os olhos.
3, deficiência de coração e baço
Tratamento: Nutrir o coração e fortalecer o baço.
Remédios: Voltando à sopa do baço (“fórmula de Jisheng”) mais sabor. Atractylodes Macrocephala (9g), Radix Rehmanniae Sinensis (9g), Radix Astragali (9g), Longan (9g), Fructus Jujube (9g), Radix Panax Ginseng (ou Radix Codonopsis Pilosulae) (9g), Muxiang (2g), Radix Angelicae Sinensis (5g), Radix Angelicae Sinensis (9g), Yuanzhi (9g).
4. estagnação Qi e estase sanguínea
Tratamento: Promover a circulação do Qi e activar a circulação do sangue, quebrar a estase e dispersar os nódulos.
Direcção: Promover a circulação do sangue e revigorar a estase do sangue. A adição de Dan Shen e Yu Jin pode aumentar o efeito de mover Qi e dispersar a Stasis de Sangue; se houver uma grossa acumulação de sangue ou estrias orgânicas, usar produtos que revigoram o Sangue e resolvem a Stasis de Sangue, e adicionar San Ling, Curcuma longa, Algas Marinhas e Kun Bu como apropriado para quebrar o Sangue e dispersar a Stasis de Sangue e suavizar os nós. Se houver calor deprimido, adicionar Danpi e Gardenia para limpar o calor e dispersar os nós.
Acupunctura e moxabustão: Os principais pontos de acupunctura são a bexiga do sol do pé, o estômago do yangming do pé, o intestino grosso do yangming da mão, o rim do taiyin do pé e o meridiano do dou yin, com mais agulhas e menos moxabustão. Pontos seleccionados: Qingming, Hegu, Sibai, Sanyinjiao e Dazhi. Se o calor do sangue for ilusório, adição opcional de ponta de orelha, Guanchong, Shaochong, Zhongchong e Yintang, com o uso de folhas do trigémeo para picar o sangue, cuja quantidade é de 1 a 2 gotas, com 2 a 3 pontos escolhidos de cada vez, uma vez de dois em dois dias, alternadamente. Se o fogo por deficiência ferir os ligamentos, usar Kidney Yu, Liver Yu, Guangming, Sun, Xingma, Taixi, e Shenhuai; para deficiência de coração e baço, usar Spleen Yu, Stomach Yu, Diaphragm Yu, Foot Sanli, Zhonggui, e Qihai; para estase interna de sangue, usar Fengchi, Sun, Chengwei, Fenglong, Dachong, Guangming, Shenhuai, e Zhaohai.
Prognóstico: Na ausência de complicações, a remoção atempada da acumulação de sangue no vítreo é benéfica para a recuperação da visão, mas deve ser dada atenção ao tratamento da doença primária para prevenir a recorrência.