De acordo com a situação específica da China, com base na experiência da ASCO na formulação de directrizes clínicas para a preservação da fertilidade, resumindo e analisando documentos importantes em bases de dados relevantes e chegando a um consenso através de um debate exaustivo entre peritos em oncologia ginecológica, medicina reprodutiva e endocrinologia ginecológica, foram formuladas as primeiras directrizes clínicas chinesas para a preservação da fertilidade em doenças malignas ginecológicas. A formulação destas directrizes pode constituir uma base importante para os médicos tomarem decisões e servirem melhor os doentes; ao mesmo tempo, pode também educar e orientar os doentes com conhecimentos médicos relevantes e incentivá-los a participar ativamente em ensaios clínicos multicêntricos, o que desempenha um papel positivo e facilitador na promoção da melhoria do plano de tratamento para a preservação da fertilidade em doentes com tumores malignos ginecológicos na China. I. Tratamento dos tumores malignos ginecológicos com preservação da função de fertilidade (I) Cancro do colo do útero Com a popularidade do rastreio do cancro do colo do útero, o número de doentes em fase inicial aumentou, a sua idade tende a ser mais jovem e, com a abertura da política nacional de planeamento familiar, muitas doentes jovens com cancro do colo do útero aspiram a preservar a sua função de fertilidade. A cirurgia é o principal tratamento do cancro do colo do útero para preservar a fertilidade. Conização do colo do útero: As indicações para a conização do colo do útero são: (1) cancro do colo do útero escamoso nos estádios Ia1 e Ia2; (2) adenocarcinoma do colo do útero no estádio Ia1. Tem sido referido na literatura que o carcinoma invasivo do colo do útero em fase inicial pode ser tratado com êxito através da conização do colo do útero, desde que a profundidade da infiltração seja inferior a 3 mm e não haja envolvimento do espaço linfovascular. Precauções: (1) As margens positivas, o envolvimento do espaço linfovascular, o envolvimento intersticial do colo do útero e a multicentricidade da lesão são os factores decisivos para as lesões residuais ou recorrentes após a conização do colo do útero. Por conseguinte, os resultados do exame patológico pós-operatório devem indicar claramente estes quatro aspectos, que constituem a base para a formulação do plano de gestão pós-conização cervical da doente. (2) Para evitar lesões residuais, deve selecionar-se o intervalo adequado de conização de acordo com a idade da doente, os achados colposcópicos e o tipo patológico do tumor. Em geral, a largura da ressecção deve ser de 0,3 cm fora da lesão, e a altura do cone deve ser estendida para 2,0-2,5 cm do canal cervical, e a junção escamocolunar deve ser ressecada junto com o cone. (3) No caso do carcinoma microinvasivo do colo do útero com margens positivas, a Federação Internacional de Ginecologia e Obstetrícia (FIGO) recomenda a realização de outra biopsia do colo do útero ou o tratamento do cancro do colo do útero como cancro do colo do útero em estádio Ib1. (4) No caso do cancro do colo do útero em estádio Ia1 com envolvimento do espaço linfovascular e do cancro do colo do útero em estádio Ia2, a dissecção dos gânglios linfáticos pélvicos deve ser realizada ao mesmo tempo e, se for acompanhada de neoplasia intra-epitelial vaginal, deve ser removida parte da vagina afetada. 2. ressecção cervical ampla: A ressecção cervical ampla (traquelectomia radical) pode ser realizada através de procedimentos vaginais, abertos e laparoscópicos, e a sua maior vantagem é que pode tratar o cancro do colo do útero, preservando a fertilidade das pacientes. Indicações de traquelectomia radical: (1) pacientes jovens que desejam ter filhos, (2) pacientes não têm fatores de infertilidade, (3) tumor ≤2 cm, (4) estágio clínico Ⅰa2 ～ Ⅰb1, (5) carcinoma escamoso ou adenocarcinoma, (6) colposcopia não encontra nenhuma infiltração do tumor sobre o orifício interno do colo uterino, (7) não há metástase de linfonodos regionais. Precauções: (1) Definir o diagnóstico patológico e o estadiamento clínico do cancro do colo do útero antes da cirurgia, efetuar uma avaliação precisa e compreender rigorosamente as indicações para a cirurgia. (2) A excisão ampla do colo do útero só é aplicável ao cancro do colo do útero em fase inicial, enquanto as doentes com cancro do colo do útero em fase Ib2 ou superior, cujo tumor é superior a 2 cm e/ou envolve vasos sanguíneos e vasos linfáticos, são propensas a recorrência após a cirurgia e, em princípio, a excisão ampla do colo do útero não é adequada. (3) É importante determinar o tamanho do tumor cervical, a relação entre o tumor e o orifício interno do canal cervical e se há infiltração do miométrio no segmento inferior do útero antes da operação, e o exame de ressonância magnética deve ser aplicado para medir e avaliar, com uma taxa de precisão de 96,7%. (4) O exame patológico de congelação intra-operatório deve ser efectuado por rotina e a sua exatidão deve ser assegurada tanto quanto possível. Os resultados do exame patológico dos gânglios linfáticos pélvicos e das margens cervicais são importantes para determinar se o tratamento de preservação da fertilidade deve ser realizado. (5) Acompanhamento da gravidez após tratamento cirúrgico para preservação da fertilidade. Seguimento pós-operatório: as doentes devem ser seguidas mensalmente durante seis meses após a cirurgia, incluindo exame ginecológico, exame ecográfico e deteção do nível sérico do antigénio do carcinoma epitelial de células escamosas (SCC-Ag) e, se necessário, exame de TC, RMN e tomografia por emissão de positrões (PET)-CT. Se não se registarem anomalias, o seguimento deve ser efectuado de 2 em 2 meses; de 3 em 3 meses após 1 ano; e de 6 em 6 meses após 3 anos. A citologia cervical era efectuada de 3 em 3 meses e, se ambos os exames citológicos fossem negativos, a doente podia ser aconselhada a engravidar. A maioria dos estudiosos sugere que a gravidez pode ser alcançada após 6 meses após a cirurgia. Se a conceção natural falhar, a tecnologia de reprodução assistida pode ser considerada. 3 . Preservação do problema do ovário: A taxa de metástase ovariana do câncer cervical em estágio inicial é muito baixa, entre as quais a taxa de metástase ovariana do carcinoma escamoso do colo do útero é <1 < span = ""> por cento, e a do adenocarcinoma do colo do útero é de cerca de 10 por cento. Os dados clínicos também mostram que não existe uma relação clara entre as hormonas sexuais segregadas pelos ovários e o desenvolvimento do cancro escamoso do colo do útero. Por conseguinte, as doentes com carcinoma escamoso precoce do colo do útero podem, por rotina, ter ambos os ovários preservados durante a cirurgia, enquanto as doentes com adenocarcinoma precoce do colo do útero têm ambos os ovários removidos por rotina. Indicações para a preservação dos ovários: (1) tipo patológico de carcinoma escamoso do colo do útero; (2) idade da doente ≤45 anos; (3) tumor ≤2 cm; (4) ausência de infiltração tumoral do corpo uterino e dos tecidos parietais; (5) ausência de metástases linfáticas evidentes. Para doentes com cancro do colo do útero que necessitem de radioterapia pélvica. Os ovários podem ser deslocados cirurgicamente (por via aberta ou laparoscópica) para um local fora do campo de radiação pélvica antes da radioterapia. É frequentemente fixado no sulco lateral do cólon, abaixo do cólon transverso, para preservar a função endócrina do ovário, o que contribui para melhorar a qualidade de vida da doente após o tratamento. A biópsia e a patologia rápida por congelação de ambos os ovários devem ser efectuadas e confirmadas como estando livres de metástases tumorais antes da translocação dos ovários. (II) Cancro do endométrio Com as alterações do estilo de vida e da estrutura alimentar das mulheres na China, a incidência do cancro do endométrio está também a aumentar. No caso de doentes jovens com cancro do endométrio, o tratamento com progesterona de alta eficiência em doses elevadas para preservar a função reprodutiva provou ser uma opção de tratamento eficaz. 1 Indicações: (1) Os pacientes têm ≤40 anos de idade, (2) têm fortes exigências reprodutivas, (3) o tipo patológico é o adenocarcinoma endometrioide, (4) o grau de diferenciação patológica é altamente diferenciado, (5) as lesões estão confinadas ao endométrio, sem infiltração miometrial, disseminação extra-uterina ou envolvimento linfonodal, (6) a expressão de PR é positiva (aplicável para aqueles com terapia com progesterona)); (7) os pacientes não têm contra-indicações para a terapia com progesterona ( aplicável à terapêutica com progesterona); (8) as doentes estavam plenamente informadas e eram capazes de cumprir o tratamento e o seguimento. Avaliação pré-tratamento: (1) Anamnese: inquéritos pormenorizados sobre a menstruação, o casamento e a história da gravidez; tratamento anterior e resposta ao tratamento; história de complicações, como a síndrome dos ovários poliquísticos (SOP), infertilidade, diabetes mellitus, hiperlipidemia, etc. (2) Exame físico e avaliação do estado geral: incluindo altura, massa corporal, índice de massa corporal (IMC), etc.; exame ginecológico; hemograma completo normal; função hepática e renal normal; função de coagulação normal; eletrocardiograma normal; radiografias de tórax, exceto metástases pulmonares, hidrotórax, tuberculose e cancro do pulmão. (3) Revisão do diagnóstico patológico: revisão pelo patologista sênior de tumores ginecológicos, tipo patológico de adenocarcinoma endometrioide, grau de diferenciação patológica é alta diferenciação, coloração imuno-histoquímica PR é positiva. (4) Avaliação da extensão da doença: ① sem infiltração miometrial: ultrassonografia transvaginal (TVUS) ou ressonância magnética pélvica; ② sem malignidade ovariana concomitante: teste de nível sérico de CA125 e TVUS, laparoscopia e biópsia, se necessário; ③ sem envolvimento de linfonodos pélvicos: TC pélvica, ressonância magnética, PET-CT ou laparoscopia e biópsia, se necessário. Consentimento informado: explicar detalhadamente ao paciente as vantagens e desvantagens do tratamento cirúrgico e do tratamento conservador medicamentoso; explicar o processo de tratamento de preservação da fertilidade, os efeitos colaterais dos medicamentos e o risco de progressão da doença; garantir que o paciente compreenda totalmente o processo de tratamento e os riscos, e seja capaz de aderir à conclusão do tratamento e acompanhamento; e dar ao paciente tempo suficiente para consideração e aconselhamento, e iniciar o tratamento depois que ele / ela voluntariamente escolhe o tratamento conservador e assina o formulário de consentimento informado para o tratamento. (1) Tratamento com alta dose de progesterona de alta eficiência: ① Escolha do medicamento: comprimidos de megestrol, oral contínuo, 250-500 m / d; ou comprimidos de megestrol, oral contínuo, 160-480 m / d. ② Ajuste da dose: durante o período de tratamento, a dose pode ser aumentada ou diminuída dentro da faixa de dose acima, de acordo com a presença ou ausência de sangramento vaginal e a alteração da espessura do endométrio. (2) Outros métodos terapêuticos: para pacientes com obesidade, anormalidades da função hepática e outras contra-indicações à terapia com progesterona, raramente usadas isoladamente, principalmente uma combinação de dois métodos. ① agonista do hormônio liberador de gonadotrofina (GnRH-a); ② sistema intrauterino de liberação sustentada de levonorgestrel (LNG-IUS); ③ inibidores da aromatase, como o letrozol. (3) Tratamento abrangente sistêmico de comorbidades: ① Perda de peso, redução de lipídios: educação do conhecimento, controle da dieta, orientação de exercícios; ② Diagnóstico e tratamento do diabetes mellitus. 4, monitoramento de efeitos colaterais: (1) possíveis efeitos colaterais: aumento da massa corporal, sangramento vaginal irregular, inchaço e dor nas mamas, perda de apetite, náuseas e vômitos, erupção cutânea, doença tromboembólica. (2) Métodos de controlo: observação dos sintomas acima referidos, medição da massa corporal todos os meses, determinação das funções hepática e renal, medição da espessura do endométrio e observação do tamanho dos ovários por ecografia transvaginal. (1) Calendário e método de avaliação: 3 meses de tratamento medicamentoso contínuo como curso de tratamento, de 3 em 3 meses, ecografia e/ou ressonância magnética de rotina para avaliar o tamanho do útero, a espessura do endométrio e a presença de infiltração miometrial, e para compreender a situação das cavidades pélvica e abdominal e de outros órgãos como os ovários; histeroscopia ou raspagem diagnóstica para obter o tecido endometrial enviado ao patologista para exame. (2) Critérios para determinar a eficácia do tratamento: ① remissão completa: regressão completa do endométrio após o tratamento, metaplasia intersticial, sem qualquer hiperplasia endometrial ou focos de câncer; ② remissão parcial: lesões endometriais de menor grau ou focos de câncer residual, acompanhadas de degeneração glandular e atrofia; ③ não resposta ou condição estável: sem alterações no endométrio após o tratamento, focos de câncer residual, sem degeneração ou atrofia do endométrio; ④ progressão da doença: pacientes com câncer endometrial com infiltração miometrial clara e pacientes com câncer endometrial com infiltração miometrial clara. Progressão da doença: pacientes com câncer endometrial têm infiltração miometrial clara ou lesões extra-uterinas. Indicações para a interrupção da terapêutica medicamentosa: a terapêutica medicamentosa pode ser interrompida se se verificar uma das seguintes condições (1) Existem provas definitivas de infiltração do miométrio ou de lesões extra-uterinas, ou seja, progressão da doença. (2) A doente já não necessita de preservar a função reprodutiva. (3) A avaliação da eficácia atingiu a remissão completa (interromper o tratamento ou consolidar o tratamento durante 1 ciclo, conforme adequado). (4) Ocorreram efeitos secundários graves e o tratamento não pode ser continuado. (5) Continuação do tratamento durante 6 meses sem resposta do tumor. Acompanhamento e tratamento subsequente: (1) Quem não tem necessidades reprodutivas por enquanto: o objetivo do tratamento é manter a menstruação regular e evitar a recorrência. Alvos de tratamento: aqueles que completaram o tratamento com altas doses de progesterona e obtiveram remissão completa; solteiros ou divorciados; aqueles que deram à luz. ②Tratamento: Se houver menstruação natural, observar e medir a temperatura corporal basal. Se não houver menstruação natural ou o monitoramento da temperatura corporal basal sugerir anovulação, dê progesterona oral ≥12 d / mês e, em seguida, sangramento de retirada; ou pílulas anticoncepcionais orais de ação curta, sangramento de retirada mensal regular; ou implantação intrauterina de LNG-IUS; se você completou a gravidez, dê implantação intrauterina de LNG-IUS ou ressecção cirúrgica do útero. (iii) Monitorização da condição: acompanhamento regular a cada 3-6 meses, registo da menstruação, ecografia pélvica para detetar a condição endometrial, se houver espessamento anormal do endométrio ou lesão ocupando espaço, sangramento vaginal irregular, realizar raspagem diagnóstica para conhecer a condição endometrial. (2) Aqueles que desejam urgentemente ter filhos: o objetivo de seu tratamento é monitorar a ovulação e ajudar ativamente a gravidez. ①Histórico de infertilidade: realizar exame de infertilidade, incluindo rotina de sêmen, imagem de óleo de iodo uterino e se há distúrbio de ovulação, etc. Se alguma anormalidade for encontrada, o paciente será tratado individualmente de acordo com a causa e o grau de infertilidade. Se for detectada qualquer anomalia, será efectuado um tratamento individualizado de acordo com a causa e o grau de infertilidade: se não for detectada qualquer anomalia, a ovulação será monitorizada, a gravidez será esperada e as que ainda são inférteis serão assistidas com tecnologia de reprodução assistida. Sem história prévia de infertilidade: observar o ciclo natural de recuperação da menstruação, monitorar a temperatura corporal basal para entender a situação da ovulação, ovulação para gravidez natural, se não encontrou ovulação ou ovulação, mas 6 meses ainda não há gravidez natural, no processo de exame e tratamento da infertilidade acima. (iii) Controlo da situação: o método é o mesmo que o anterior. (III) Tumor maligno do ovário O tumor maligno do ovário é um tipo de tumor maligno ginecológico com a maior taxa de morbilidade e mortalidade. Diferentes tipos patológicos de tumor maligno do ovário têm diferentes manifestações clínicas, e o tratamento e o prognóstico não são os mesmos. A viabilidade do tratamento cirúrgico dos tumores malignos do ovário com preservação da fertilidade depende da idade da doente, do tipo patológico e do estadiamento patológico cirúrgico. 1. cancro epitelial do ovário: as doentes com cancro epitelial do ovário (cancro do ovário) devem ter uma atitude cautelosa em relação ao tratamento de preservação da fertilidade, devendo ser rigorosamente seleccionadas, e as vantagens e desvantagens, bem como os riscos do tratamento de preservação da fertilidade, devem ser explicados às doentes e aos seus familiares, de modo a obter a sua compreensão e acordo, e a assinar o formulário de consentimento do tratamento. A cirurgia para o cancro do ovário com preservação da fertilidade só pode ser realizada se estiverem reunidas as seguintes condições: (1) a idade da doente é <35< span=""> anos e deseja ter filhos; (2) o estadiamento patológico cirúrgico é o estádio Ia; (3) o grau de diferenciação patológica é altamente diferenciado; (4) o ovário contralateral tem um aspeto normal e o exame patológico é negativo após a biópsia; (5) o exame citológico da cavidade abdominal é negativo; e (6) as ” áreas de alto risco” (incluindo o recesso uterorrectal, o sulco lateral do cólon, o mesentério, o grande omento e os gânglios linfáticos retroperitoneais) são negativos na exploração e na biópsia multiponto; (7) condições de acompanhamento; (8) histerectomia e ressecção do anexo contralateral após a conclusão da gravidez, se for caso disso. Tumores malignos de células germinativas do ovário: (1) Cirurgia para preservar a fertilidade: como princípio básico no tratamento dos tumores malignos de células germinativas do ovário, não é limitado pelo estádio. Fundamentação: a maioria dos tumores malignos das células germinativas do ovário é unilateral; a recorrência também é rara no ovário e no útero contralaterais; são sensíveis aos regimes de quimioterapia cisplatina + etoposido + bleomicina (PEB), cisplatina + vincristina + bleomicina (PVB); a ressecção do ovário e do útero contralaterais não melhora o prognóstico da doente. (2) Âmbito cirúrgico: anexectomia no lado afetado, preservando o ovário normal contralateral e o útero não invadido, removendo as lesões metastáticas da forma mais limpa possível, complementada com quimioterapia após a cirurgia, mas é necessário prestar atenção ao efeito tóxico da quimioterapia no ovário e realizar a proteção dos ovários. No caso do tumor de células anaplásicas do ovário em fase inicial e do teratoma imaturo de grau I, para além da anexectomia do lado afetado, deve ser realizada uma cirurgia de estadiamento abrangente, incluindo salpingo-ooforectomia e dissecção dos gânglios linfáticos retroperitoneais; se o estádio patológico cirúrgico for confirmado como estádio Ia1, a quimioterapia pode ser suspensa após a cirurgia. Tumor juncional ovariano: (1) Tumor juncional ovariano unilateral: para pacientes jovens <40 anos de idade, geralmente realizam anexectomia no lado afetado para preservar a função reprodutiva. A cirurgia de estadiamento não é recomendada para pacientes em estágio inicial, porque um escopo cirúrgico muito grande pode causar aderências pélvicas e levar à infertilidade pós-operatória; além disso, pacientes em estágio inicial quase não precisam de quimioterapia após a cirurgia. (2) Tumor bilateral da junção dos ovários: a sua incidência é de 38%, desde que existam tecidos ováricos normais, apenas a excisão do tumor pode ser efectuada para preservar a fertilidade. (3) Tumor juncional do ovário em fase tardia: desde que o ovário e o útero contralaterais não estejam envolvidos. Sem estruturas papilares exofíticas e implantação infiltrativa, pode também ser considerado um tratamento de preservação da fertilidade. Como a maioria das doentes com tumores juncionais do ovário são jovens, são propensas a recidiva após a cirurgia e são difíceis de tratar. Por conseguinte, é importante explicar as vantagens, as desvantagens e os riscos do tratamento de preservação da fertilidade às doentes e às suas famílias antes do tratamento, procurar obter a sua compreensão e consentimento e assinar um formulário de consentimento do tratamento. (IV) Tumores trofoblásticos gestacionais É um consenso clínico que o tratamento dos tumores trofoblásticos gestacionais com preservação da fertilidade foi adotado, e os princípios principais são os seguintes: (1) Os tumores trofoblásticos ocorrem principalmente em mulheres em idade fértil, e o tratamento baseia-se principalmente na quimioterapia. (2) A preservação da função reprodutiva é um princípio básico no tratamento dos tumores trofoblásticos. (3) No caso de doentes com tumores trofoblásticos avançados com metástases à distância, incluindo metástases neurológicas, a sua função reprodutora pode ser preservada desde que os resultados do tratamento sejam satisfatórios. (4) A incidência de aborto espontâneo, malformação fetal e complicações obstétricas causadas pela quimioterapia em pacientes com tumores trofoblásticos não é significativamente maior, e a taxa de aberrações cromossómicas em recém-nascidos de pacientes curados com acompanhamento a longo prazo não é significativamente diferente da da população normal. Em segundo lugar, a terapia endócrina reprodutiva relacionada com a preservação da fertilidade dos tumores malignos ginecológicos Esta parte do tratamento deve centrar-se nos endocrinologistas reprodutivos, no entanto, os oncologistas ginecológicos devem ser envolvidos no desenvolvimento de planos de tratamento e no acompanhamento das doentes. Embora a perceção do risco de amenorreia permanente após a radioterapia e a quimioterapia não tenha mudado muito nos últimos anos, a evolução e o aperfeiçoamento das técnicas de tratamentos de preservação da fertilidade podem ser decisivos na formulação da decisão clínica da doente. As terapias endócrinas reprodutivas associadas à preservação da função da fertilidade em doenças malignas ginecológicas incluem a criopreservação de embriões, a criopreservação de oócitos, a supressão ovárica, a criopreservação de tecido ovárico e o transplante. As opções para preservar a fertilidade dependem da idade da doente, do diagnóstico patológico, do tratamento, do facto de a doente ser ou não casada e dos desejos de cada doente e da sua família. Dado que algumas opções de tratamento endócrino reprodutivo podem atrasar o tratamento do tumor, deve ser dada ênfase à consulta precoce de um oncologista ginecológico para minimizar o risco de atraso no tratamento do tumor. Criopreservação de embriões: A criopreservação de embriões é o método mais maduro e bem sucedido de preservação da função reprodutiva. A criopreservação de embriões remanescentes após a fertilização in vitro é utilizada por rotina na clínica há muito tempo e tem uma elevada taxa de sucesso. Embora o terceiro dia do ciclo menstrual seja o momento ideal para a estimulação farmacológica dos ovários, estudos recentes descobriram que a estimulação dos ovários em qualquer altura do ciclo menstrual também pode ser bem sucedida. Além disso, o letrozol ou o tamoxifeno são igualmente eficazes em comparação com os medicamentos convencionais e devem ser os medicamentos de eleição para a estimulação ovárica em doentes com tumores sensíveis às hormonas. Os inibidores da aromatase (por exemplo, o letrozol) são utilizados principalmente no tratamento adjuvante do cancro da mama sensível às hormonas (mulheres na pré-menopausa) e têm a capacidade de estimular os ovários e suprimir os níveis de estrogénios. Consequentemente, o letrozol tem sido utilizado nos últimos 10 anos para a indução da ovulação em doentes inférteis, bem como para a estimulação dos ovários em doentes com tumores sensíveis às hormonas, em preparação para a criopreservação de oócitos ou embriões (nota: a utilização reprodutiva do letrozol é uma indicação de utilização livre e está limitada a estudos clínicos). Em combinação com medicamentos convencionais, o letrozol aumenta a estimulação dos ovários e mantém os estrogénios em níveis relativamente baixos. O procedimento envolve a estimulação ovárica e a recuperação de óvulos antes da quimioterapia ou da cirurgia, a fertilização in vitro convencional ou a injeção intracitoplasmática monospérmica de ovócitos e espermatozóides após o processamento dos ovócitos e espermatozóides, a cultura in vitro dos óvulos fertilizados e dos embriões e a avaliação do seu desenvolvimento, bem como a congelação dos embriões bem desenvolvidos para armazenamento e transferência de embriões após a conclusão da quimioterapia. Estudos demonstraram que esta via resulta num número de ovócitos, embriões e resultados de gravidez semelhantes aos da terapia convencional. Estudos de acompanhamento a curto prazo não revelaram qualquer efeito significativo no tempo de sobrevivência sem tumor da paciente. 2) Criopreservação de oócitos: A criopreservação de oócitos é também uma das opções de tratamento disponíveis, especialmente para doentes solteiras (incluindo pré-púberes) que não querem utilizar esperma de um dador, que não estão temporariamente dispostas a utilizar o esperma do marido ou que têm considerações éticas religiosas relativamente à congelação de embriões. Anteriormente, a criopreservação de oócitos só era testada clinicamente em centros de tratamento com experiência relevante e estava dividida em criopreservação de oócitos imaturos e criopreservação de oócitos maduros. A maturação in vitro de oócitos imaturos pode ser utilizada em doentes que não estejam aptas ou dispostas a submeter-se a estimulação farmacológica hormonal, quer através de punção guiada por ultra-sons em qualquer altura do ciclo menstrual para obter oócitos imaturos, quer através da procura de oócitos imaturos durante a secção fina de tecidos ováricos para congelação, cultura e maturação in vitro e posterior congelação para preservação. E a técnica de criopreservação de oócitos maduros, com a sua taxa de sucesso significativamente melhorada, desde outubro de 2012 . A Sociedade Americana de Medicina Reprodutiva (ASRM) considera que esta tecnologia já não se limita à fase de ensaios clínicos. Alguns centros de investigação em reprodução assistida comunicaram taxas de sucesso da criopreservação de oócitos maduros comparáveis às da tecnologia de oócitos frescos, especialmente em mulheres mais jovens. A criopreservação de oócitos maduros requer a estimulação farmacológica dos ovários e a extração de óvulos guiada por ultra-sons, existindo atualmente uma vasta gama de regimes de estimulação ovárica disponíveis. A estimulação pode ser iniciada em qualquer altura, dependendo do estado folicular, e já não depende do ciclo menstrual, ou seja, a extração de oócitos pode não depender do ciclo, permitindo o início precoce da estimulação ovárica para encurtar o atraso no tratamento oncológico em comparação com os regimes de estimulação tradicionais. A criopreservação de ovócitos é importante para as mulheres solteiras que não querem utilizar esperma de um dador. Uma meta-análise mostrou uma taxa de nascimentos vivos de 21% utilizando este método. Estudos recentes mostraram que a probabilidade de anomalias congénitas em recém-nascidos obtidos através da criopreservação de oócitos é semelhante à da gravidez natural ou da gravidez com oócitos frescos, mas são necessários mais estudos sobre os danos causados aos oócitos pelas baixas temperaturas e sobre os efeitos tóxicos dos protectores anticongelantes. Além disso, a regulamentação atual da China em matéria de reprodução assistida não especifica a utilização de ovócitos de mulheres solteiras em técnicas de reprodução assistida, sendo necessário melhorar a regulamentação pertinente para satisfazer as necessidades do desenvolvimento social. Deslocação do ovário: A deslocação do ovário pode ser considerada quando o tratamento do tumor envolve radioterapia pélvica. No entanto, devido à dispersão da radioterapia e à redução do fornecimento de sangue aos ovários deslocados, a função dos ovários deslocados pode nem sempre estar bem protegida, pelo que as doentes devem estar cientes de que esta opção de tratamento pode nem sempre ser eficaz. Além disso, pode ocorrer o reposicionamento do ovário deslocado, pelo que esta técnica deve ser efectuada o mais próximo possível do início da radioterapia. A função endócrina dos ovários deve ser verificada regularmente após a translocação ovárica. 4) Supressão ovárica: Atualmente, existe uma falta de provas validadas que sustentem o efeito exato e o valor clínico da GnRH-a e de outras técnicas de supressão ovárica na terapia de preservação da fertilidade. Existe ainda muita controvérsia sobre se a GnRH-a é eficaz na proteção da função ovárica. As doentes devem ser encorajadas a participar ativamente em ensaios clínicos relacionados com a utilização de GnRH-a durante a quimioterapia, para esclarecer melhor o seu valor clínico. 5) Criopreservação e transplante de tecido ovárico: O tecido ovárico é criopreservado antes do tratamento em mulheres em idade fértil e, em seguida, o tecido ovárico congelado é transplantado para a doente após a conclusão do tratamento do tumor e antes da preparação para a maternidade. Esta técnica não depende da estimulação ovárica ou da maturação sexual, pelo que constitui a única opção para as doentes pediátricas. Esta técnica é ainda considerada como estando em ensaios clínicos e só pode ser realizada em centros de investigação com experiência relevante, sujeita a revisão por uma comissão de ética e com acompanhamento para recidiva do tumor. Até à data, foram registados mais de 19 nados-vivos. O facto de o tecido ovárico transplantado reintroduzir células tumorais continua a ser a maior preocupação e a questão mais temida com esta técnica, dependendo principalmente do local primário do tumor, do tipo de patologia e do estadiamento patológico cirúrgico, não tendo sido registada qualquer recorrência tumoral. Por conseguinte, a criopreservação de tecido ovárico humano deve ser rigorosamente controlada no que respeita às suas indicações de utilização. Tratamento de tumores sensíveis aos estrogénios: A maior preocupação no caso de tumores ginecológicos sensíveis aos estrogénios é saber se as intervenções para preservar a fertilidade (por exemplo, estimular os ovários através do aumento dos estrogénios exógenos) e/ou as gravidezes subsequentes aumentarão o risco de recorrência do tumor. Os regimes de estimulação ovárica que utilizam inibidores da aromatase (por exemplo, letrozol) podem reduzir esta preocupação, e alguns estudos demonstraram que as gravidezes obtidas com este regime não aumentam o risco de recorrência do tumor. 7, Outras considerações: (1) As portadoras da mutação do gene BRCA, especialmente as portadoras da mutação do gene BRCA1, têm uma menor função de reserva dos ovários, uma resposta fraca à indução da ovulação e são mais propensas à infertilidade induzida pela quimioterapia. Deve ser dada grande importância a estas doentes com tumores malignos ginecológicos quando se coloca a questão "se a quimioterapia causa infertilidade". (2) Para doentes com tumores hereditários familiares, a utilização da criopreservação de oócitos ou embriões pode ser mais benéfica, porque a biópsia do embrião pode detetar a mutação genética correspondente e o diagnóstico genético pré-transplantação pode também fornecer pistas e bases importantes. (3) Deve ser formado um grupo de peritos em oncofertilidade (oncofertilidade), incluindo peritos em oncologia ginecológica, radioterapia, patologia, endocrinologia ginecológica e medicina reprodutiva, para formular conjuntamente planos de diagnóstico e tratamento, que devem basear-se na localização anatómica do tumor, no tipo patológico, no estadiamento, no estado de fertilidade, no estilo de vida, no risco de infertilidade após o tratamento e na probabilidade de recorrência do tumor, etc., para fazer considerações abrangentes e formular um plano individualizado. Insuficiência das directrizes III. Insuficiências das directrizes Tendo em conta as limitações da literatura, a pesquisa bibliográfica apenas recuperou 18 ensaios clínicos aleatórios de centros de tratamento, 6 revisões sistemáticas, meta-análises e directrizes anteriores, e mais literatura sob a forma de revisões narrativas, análises de séries de casos e comentários. Existe uma falta de ensaios clínicos controlados, de grande dimensão e/ou aleatorizados, sobre a preservação da fertilidade em tumores ginecológicos. A maioria dos dados disponíveis provém de estudos de coortes, análises de séries de casos, pequenos ensaios clínicos não aleatórios e a evidência de medicina baseada em provas é fraca. Uma vez que os estudos clínicos multicêntricos sobre a preservação da fertilidade em doentes com tumores ginecológicos malignos estão a dar os primeiros passos, parece ainda não haver provas suficientes para determinar a eficácia das intervenções, para avaliar a eficácia em termos de uma combinação de controlo do tumor e de resultados reprodutivos e para compreender os problemas de saúde a longo prazo para as gerações futuras. Os efeitos positivos e negativos (tanto físicos como psicológicos) das intervenções de preservação da fertilidade também não foram adequadamente apreciados e elucidados. Por conseguinte, devem ser reforçados os ensaios clínicos controlados, de grande dimensão e/ou aleatórios, a fim de obter, o mais cedo possível, provas médicas de alto nível baseadas em evidências, para rever as directrizes e servir a clínica.