>br />A amenorreia primária é definida como a ausência de menstruação em mulheres que tenham atingido a idade de 16 anos apesar do desenvolvimento de características sexuais secundárias, ou a ausência de menstruação e a ausência de características sexuais secundárias aos 14 anos de idade. A incidência da amenorreia primária é muito inferior à da amenorreia secundária, representando cerca de 5% da amenorreia, sendo o desenvolvimento anormal do tracto genital inferior o mais comum.
1.Classification
1.1 Classificação de acordo com o local da lesão de amenorreia
1.1.1 Lesões do tracto genital inferior e do útero: desenvolvimento anormal do tracto genital inferior, ausência congénita do útero ou ausência de função endometrial resultando em amenorreia. Jin Meiyuan, Departamento de Obstetrícia e Ginecologia, Hospital Zhejiang Tongde
1.1.2 Patologia ovárica: amenorreia devido a ovários não funcionais ou com baixo funcionamento.
1.1.3 Lesão anterior da hipófise: amenorreia causada por secreção anormal de gonadotropina (Gn) devido a lesão da hipófise.
1.1.4 Lesões do sistema nervoso central (hipotálamo): amenorreia causada por disfunção do sistema nervoso central e hipotálamo que afecta a função do eixo hipófise-ovariano, ou secreção defeituosa da hormona libertadora de gonadotrofinas hipotalâmicas (GnRH) causada por doenças congénitas ou malformações do desenvolvimento cerebral e tumores. Além disso, as funções anormais da tiróide, adrenais e pancreáticas também podem levar à amenorreia.
1.2 Classificação de acordo com o desenvolvimento de características sexuais secundárias
1.2.1 Amenorreia primária devido à presença de características sexuais secundárias: Os ovários desenvolvem-se e funcionam normalmente, pelo que existe um desenvolvimento de características sexuais secundárias. Por exemplo, síndrome de hipoplasia de canal de Müllerian, atresia genital, síndrome de insensibilidade ovariana, verdadeiro hermafroditismo, etc.
1.2.2 Amenorreia primária com falta de características sexuais secundárias: mais frequentemente associada a hipogonadismo primário e secreção defeituosa do estrogénio ovariano. Por exemplo, síndrome de Turner, hipoplasia gonadal simples e raros defeitos específicos dos ovários e adrenais 17α hidroxilase. Além disso, a síndrome da deficiência olfactiva e o atraso somático puberal manifestam-se também como deficiência de características sexuais secundárias.
2. Etiologia
2.1 Tracto genital inferior e amenorreia uterina
2.1.1 Atresia hymenal (imperforatehymen): também conhecida como hímen imperforate, é mais comum. É causado pela não-luminalização do tecido do seio urogenital na extremidade da vagina durante o desenvolvimento e desenvolvimento normal do ducto mulleriano. A acumulação de sangue na vagina, cavidade uterina e trompas de falópio forma-se gradualmente devido à incapacidade do sangue menstrual de fluir para fora, o que pode eventualmente levar à acumulação de sangue pélvico.
2.1.2 Ausência congénita de vagina: É causada pelo subdesenvolvimento ou hipoplasia dos ductos mullerianos, ou pela obstrução da cavitação vaginal. Está frequentemente associada a um útero hipoplástico ou a ausência de útero ou apenas a um útero primordial. A função ovariana é normalmente normal, muitas vezes combinada com anomalias do tracto urinário e da coluna vertebral.
2.1.3 Septo vaginal transversal (trausverseseptaeofvagina): é principalmente causado por placa vaginal nãoumenizada e pode ser localizado em qualquer parte da vagina. O septo vaginal superior é frequentemente incompleto e o septo vaginal inferior é frequentemente completo. O septo transversal completo tem uma apresentação clínica semelhante a um hímen imperfurado devido à obstrução da drenagem do sangue menstrual.
2.1.4 Atresiaofvagina: O ducto mulleriano é normalmente desenvolvido, mas deve-se à não participação dos seios urogenitais na formação do segmento vaginal inferior, muitas vezes combinado com hipoplasia genital externa.
2.1.5 Atresia do colo do útero: é causada por anomalias congénitas e é extremamente rara. Se a paciente não tiver endométrio, apresenta-se apenas como amenorreia primária; se houver endométrio, a apresentação clínica é semelhante à ausência de vagina congénita.
2.1.6 Ausência congénita de útero: Os ductos mullerianos não se desenvolvem ou deixam de se desenvolver precocemente, resultando na ausência congénita do útero. É frequentemente combinado com ausência de vagina, desenvolvimento ovariano normal e presença de características sexuais secundárias.
2.1.7 Útero primordial: Os dois lados do útero primordial desenvolvem-se normalmente nas fases iniciais, mas param de se desenvolver logo após se encontrarem nas fases médias, deixando apenas uma estrutura estreita, fibrosa e muscular sem cavidade, frequentemente combinada com ausência congénita de vagina.
2.1.8 Síndrome de agenesissina-drome mulleriana: também conhecida como síndrome M-R-K-H, é causada pelo desenvolvimento de condutas mullerianas estagnadas em alturas diferentes ou desenvolvimento assíncrono. Está frequentemente associada a defeitos de desenvolvimento de outros órgãos mesodérmicos. Pode manifestar-se como ausência congénita de vagina, ausência de útero, útero primordial e vários tipos de malformações uterinas, e é frequentemente acompanhada por desenvolvimento anormal do sistema urinário e malformações do esqueleto. Os ovários são normalmente desenvolvidos.
2.2 Amenorreia ovárica
2.2.1 Síndrome de Turner: Isto deve-se à eliminação ou mutação de um cromossoma X, cariótipo 45, X0. Caracteriza-se por displasia ovariana, ausência de características sexuais secundárias, e hipoplasia uterina. A paciente tem um aspecto físico característico. Muitas vezes combinado com anomalias dos sistemas urinário e cardiovascular [1].
2.2.2 Hipoplasia gonadal solitária: hipoplasia ovariana congénita com um cariótipo de 46, XX ou 46, XY (i.e. síndrome de Swyer). As causas possíveis são infecções virais gestacionais precoces e efeitos metabólicos que resultam na destruição das suas gónadas e impedem um maior desenvolvimento, ou hipoplasia gonadal devido à inactivação de genes que determinam o desenvolvimento gonadal.
2.2.3 Síndrome da resistência ovariana (resistovariose): Síndrome da insensibilidade ovariana, rara. Pode ser devido à falta de receptores de Gn ou mutações dos receptores de Gn no ovário, ou à falta de resposta ovariana eficaz ao Gn endógeno ou exógeno devido a reguladores locais anormais dos ovários. A doente apresentava amenorreia primária e crescimento e desenvolvimento normal. O cariótipo é 46,XX.
2.2.4 Síndrome de insensibilidade ao androgénio (androgeninsensitivitysyn-drome): é um pseudo-hermafroditismo masculino. O cromossoma é 46, XY, e as gónadas são testículos, que secretam testosterona mas não exercem efeitos biológicos devido a receptores de testosterona defeituosos nos tecidos alvo, pelo que a testosterona é fenotípicamente feminina através da aromatização ao estrogénio.
2.2.5 Deficiência da enzima ovariana: tal como 17α síndrome de deficiência de hidroxilase e síndrome de deficiência da enzima de 17 e 20 cadeias de carbono. 17α hidroxilase e 17 e 20 enzimas de clivagem da cadeia de carbono desempenham um papel crítico na via de síntese de androgénio, se a síntese de androgénio e estrogénio dos ovários for congenitamente deficiente, e o desenvolvimento folicular for prejudicado, levando à amenorreia primária. Está frequentemente associado à hipertensão, hipercalemia e hiperprogesteronemia, e não se desenvolvem características sexuais secundárias.
2.3 Amenorreia hipofisária
2.3.1 Deficiência de Gn monogénese hipofisária: A hipófise é normal excepto no caso de deficiência de Gn em secreção, que pode ser devida a anomalias nas subunidades ou receptores de Gn. Os níveis de hormona estimuladora do folículo sanguíneo (FSH), hormona luteinizante (LH) e estrogénio são baixos. As principais manifestações são amenorreia primária, não desenvolvimento de gónadas, órgãos sexuais e características sexuais secundárias.
2.3.2 Deficiência da hormona de crescimento pituitária: causada por secreção insuficiente da hormona de crescimento pituitária anterior (GH). Os doentes têm uma forma e aparência corporal infantil, baixa estatura, mas bem proporcionada e inteligência normal. Após a puberdade, os genitais internos e externos e as características sexuais secundárias não se desenvolvem, manifestando-se como amenorreia primária.
2.3.3 Prolactinoma: É um adenoma funcional comum da glândula pituitária anterior que segrega a prolactina (PRL) e tem uma taxa de crescimento lento. Os sintomas clínicos são amenorreia e lactação.
2.3.4 Tumor da hormona de crescimento: É um tumor eosinófilo anterior da hipófise que pode secretar grandes quantidades de hormona de crescimento (GH). Se se desenvolver antes da idade adulta, apresenta-se frequentemente como um gigantesmo com hipoplasia gonadal e amenorreia primária.
2.3.5 Síndrome de venda vazia: Se o paciente tiver anomalias na sela da borboleta que não sejam causadas por um tumor, o paciente tem a síndrome de venda vazia. É um defeito congénito do septo da sela que provoca a queda do espaço subaracnoideo na fossa pituitária, resultando na extrusão da adenohypophysis e separação do hipotálamo, manifestando-se como amenorreia e lactação. Pode também ocorrer secundária a cirurgia, radioterapia ou infarto da hipófise.
2.4 Amenorreia hipotalâmica: É uma causa comum de baixa amenorreia secretora de Gn e geralmente requer a exclusão de lesões da hipófise para estabelecer o diagnóstico. É frequentemente devida a secreção anormal de pulsos de GnRH no hipotálamo como resultado de distúrbios orgânicos ou funcionais do sistema nervoso central. As características clínicas são: GnRH baixo ou normal, PRL normal, e sela pterigóides normal.
2.4.1 Anorexia nervosa: É uma perturbação muito grave e mesmo fatal do comportamento alimentar. A etiologia não é clara e pensa-se actualmente que se deve a factores biológicos, sociais, e psiquiátricos.
2.4.2 A amenorreia atlética: comum em corredores e dançarinos competitivos e de longa distância, na sua maioria secundários à amenorreia.
2.4.3 Síndrome de Kallmarm: uma desordem de hipogonadismo e hipogonadismo causada pela falta de secreção de GnRH e acompanhada pela perda ou hiposmia do olfacto. Manifesta-se como amenorreia primária, características sexuais secundárias não desenvolvidas ou pouco desenvolvidas, níveis baixos de Gn, e níveis muito baixos de E2. Cariótipo feminino normal, perda do olfacto ou hiposmia desde a infância, especialmente incapacidade de distinguir entre cheiro e café.
2.4.4 Craniofaringioma O local preferido é a parte anterior do funil do talo pituitário acima da sela pterigóides, que é um tumor hipotalâmico comum. O tumor causa frequentemente hipertensão intracraniana, deficiência visual, e funções hipotalâmicas e pituitárias anormais devido à compressão do talo pituitário. O aparecimento da doença manifesta-se como amenorreia primária, infantilização sexual e distúrbios de crescimento antes da puberdade, e pode causar obesidade, síndrome de incompetência reprodutiva.
2.4.5 Síndrome de Laurence-Moon-Biedl: também conhecida como síndrome de Biedl-Bardet, é uma desordem genética autossómica recessiva. As manifestações clínicas são obesidade, hipoplasia gonadal, retinite pigmentosa, e na sua maioria associadas à polidactilia. É mais comum na descendência de casamentos consanguíneos.
2.5 Outros
2.5.1 Hipotiroidismo: Aqueles com início numa idade precoce são chamados cretinismo e têm características fálicas típicas. Os soro T3 e T4 são baixos, e a hormona estimuladora da tiróide (TSH) é significativamente elevada. A apresentação clínica é principalmente amenorreia primária. O hipertiroidismo raramente leva à amenorreia primária.
2.5.2 Hiperplasia adrenocortical congénita: A causa comum é uma deficiência de uma ou mais enzimas de síntese hormonal, resultando numa síntese deficiente de hormonas adrenocorticais e ovarianas. A causa mais comum é a deficiência de 2l de hidroxilase.
2.5.3 diabetes mellitus tipo 1: ou seja, diabetes mellitus insulino-dependente. A incidência de amenorreia primária é 4-6 vezes superior à de pacientes não diabéticos, e naqueles com início antes dos 10 anos de idade, a menarca é atrasada de 1 a 3 anos em comparação com raparigas normais. a diabetes tipo 2 raramente causa amenorreia primária.
3. Tratamento
3.1 Tracto genital inferior e amenorreia uterina: Primeiro, deve ser realizado um exame ginecológico para confirmar a presença de anomalias do estádio de ducto mulleriano, tais como hímen não poroso, ausência de vagina, septo vaginal transversal e agenesia cervical ou uterina. Com excepção de anomalias uterinas raras (útero sem cavidade; cavidade sem endométrio), este tipo de oclusão é frequentemente observado para dor abdominal devido à acumulação de sangue na vagina, útero e abdómen. A patência do tracto genital deve ser restabelecida por incisão precoce e drenagem no ponto mais baixo da obstrução do ducto mulleriano. O tratamento retardado da obstrução distal do tracto genital feminino pode levar à endometriose e doença inflamatória pélvica, levando eventualmente à infertilidade, pelo que a cirurgia deve ser realizada o mais cedo possível após o diagnóstico. Entre todas as cirurgias, a vaginoplastia é mais complicada e difícil. Actualmente, os métodos habitualmente utilizados incluem peritoneal, sigmóide, retalho da coxa, retalho vulvar e substituto vaginal da membrana amniótica. Nos últimos anos, o uso de dilatação progressiva (compressão parietal) em vez de vaginoplastia tem sido defendido como opção de tratamento de primeira linha devido à sua não-invasiva e elevada taxa de sucesso, desde que a depressão vaginal seja suficientemente profunda (2-4 cm). Na ausência de útero ou de útero primordial, não há tratamento eficaz e o transplante uterino só é teoricamente possível. Em caso de atresia do útero primordial ou do canal cervical com dores abdominais periódicas ou acumulação de sangue na cavidade uterina, o útero deve ser removido.
3.2 Amenorreia ovariana: a patogénese é desconhecida, pelo que o tratamento principal é sintomático. aos doentes com síndrome de Turner é administrada terapia de promoção do crescimento, a hormona de crescimento pode ser utilizada logo aos 5-6 anos de idade, e a terapia de suplementação hormonal (TSH) deve ser utilizada. As gónadas com cromossomas Y devem ser removidas cirurgicamente para prevenir tumores e androgénese. Por exemplo, em doentes com hipoplasia gonadal simples XY, os testículos hipoplásicos ou anormalmente localizados são mais susceptíveis de desenvolver tumores e devem ser removidos cirurgicamente, enquanto os doentes com hipoplasia gonadal simples XX são geralmente menos susceptíveis de desenvolver tumores e não necessitam de cirurgia. As doentes com várias hipoplasias congénitas dos ovários e 17α deficiência de hidroxilase devem utilizar a TSH durante muito tempo para promover o desenvolvimento de características sexuais secundárias femininas, induzir menstruação artificial, prevenir a osteoporose e proteger o sistema cardiovascular, e obter uma gravidez através da transferência in vitro de embriões fertilizados com óvulos de dadores.
3.3 Amenorreia hipofisária
3.3.1 Deficiência Monogénica de Gn A HRT é utilizada para aqueles sem requisitos de fertilidade, e o tratamento exógeno de ovulação de Gn está disponível para aqueles com requisitos de fertilidade.
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3.3.2 Deficiência de hormona de crescimento: aplicar hormona de crescimento, quanto mais cedo se iniciar o tratamento, melhor será o efeito.
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3.3.3 Prolactinoma: tratamento farmacológico: A bromocriptina é preferível, a quantidade inicial é de 1,25mg por dia oralmente, se não houver desconforto, a dose pode ser aumentada gradualmente, a quantidade habitual é de 5,0~7,5mg por dia, se a reacção oral for grave, a dose vaginal pode ser utilizada, a quantidade habitual é de 2,5~5,0mg por dia. A cirurgia é indicada para aqueles que têm sintomas de pressão óbvios e não tomaram medicação; aqueles que não podem tolerar ou não tomam medicação; adenoma pituitário invasivo com fuga nasal de líquido cefalorraquidiano; tumores não funcionais; tumores pituitários recorrentes. Geralmente, é utilizada a abordagem trans-sinus. A radioterapia é utilizada para pacientes que são ineficazes no tratamento medicamentoso e cirúrgico ou não podem tolerar os efeitos secundários das drogas; tumores invasivos; tumores residuais ou recorrentes pós-operatórios; e aqueles que estão contra-indicados à cirurgia ou recusam a cirurgia.
3.3.4 Tumores da hormona de crescimento: os análogos da hormona de crescimento (SSTa), são amplamente utilizados no tratamento de adenomas de GH pituitário [4]. A cirurgia ou radioterapia também pode ser realizada.
3.3.5 Destruição da hipófise: A HRT é utilizada para aqueles sem requisitos de fertilidade, e o tratamento de ovulação exógena de Gn está disponível para aqueles com requisitos de fertilidade.
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3.4 Amenorreia hipotalâmica
3.4.1 Amenorreia hipotalâmica funcional: dar conforto mental e orientação; encorajar a alimentação gradual na anorexia nervosa; reduzir o exercício e suplementar a nutrição na amenorreia atlética. Estão disponíveis ciclos artificiais sequenciais de estrogénio e progesterona para estimular o eixo hipotálamo-hipófise-ovariano a fim de restaurar a função normal.
3.4.2 síndrome de allmann: Uma vez que as gónadas ainda respondem ao Gn, a aplicação de Gn exógeno pode induzir a ovulação, mas não é eficaz para o clomifeno. Este doente deve ser tratado com estrogénio e suplemento de progestina para toda a vida. Não há tratamento eficaz para a hiposmia.
3.4.3 Craniofaringioma: Uma vez diagnosticado, deve ser realizada imediatamente uma cirurgia ou radioterapia.
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3.5 Outras doenças endócrinas: O foco principal é o tratamento da doença primária.