A incidência da doença da ATM ainda é bastante elevada, mas devido à “variedade de sintomas, causas e tratamentos”, muitos pacientes não sabem como encontrar um médico, e um grande número de pacientes queixam-se na Internet, mas não recebem a orientação correcta, e vão a muitos hospitais sem receberem o diagnóstico e tratamento mais precisos. Como médico que trata esta doença específica, gostaria de ajudar as pessoas a compreender a doença nos termos mais simples possíveis, para saber que orientações de tratamento estão disponíveis e para encontrar o tratamento mais adequado para si próprios.
Existem muitas classificações diferentes de perturbações da ATM, que vão desde a dor, a abertura restrita da boca e o barulho articular até alterações na forma do rosto em alguns pacientes.
Em termos de diagnósticos especializados, existem quatro categorias principais.
A primeira categoria são os problemas de tecido mole, ou seja, problemas musculares (a ressonância magnética nesses pacientes sugere uma boa estrutura discal), com sintomas de dor com ou sem restrição da abertura da boca. A proporção de pacientes nesta categoria é baixa, com a maior proporção a ocorrer na segunda categoria (categoria de discos articulares). Algumas das causas são traumáticas, outras são inflamação dos músculos da boca e assim por diante. Nestes casos, o paciente pode por vezes aplicar calor, treinar-se a si próprio para abrir a boca, ou tomar algum medicamento anti-inflamatório que irá melhorar lentamente.
No entanto, vi um caso de trauma causado por uma avulsão do músculo oclusal, onde existia um hematoma semelhante a uma moeda de dólar no músculo oclusal e a abertura total da boca era de apenas 7mm. No entanto, há alguns pacientes que não conseguem recuperar a sua abertura normal da boca e quanto mais tempo demorar, mais difícil se torna.
O segundo tipo de desordem é o tipo de desordem do disco articular, em que a RM indica um “deslocamento reversível” ou um “deslocamento anterior não reversível” do disco articular. Para mais informações sobre a relação entre os dois e o que significa na prática, ver o meu outro artigo “Reposicionáveis e não-reposicionáveis”. Em termos simples, um “deslocamento reversível” é uma articulação que tem um som de estalo durante a abertura e o fecho (o som de estalo também pode ser causado por muitas outras coisas, pelo que não é necessariamente um deslocamento reversível). Muitas pessoas têm-no toda a sua vida.
A realidade é que os dentistas concordam que nenhum tratamento é necessário na fase de estourar, e eu pessoalmente acredito que o tratamento disponível para os dentistas é limitado e não afecta a função do paciente, por isso simplesmente aconselho o paciente a adaptar-se ao estourar.
De facto, o estalo é uma mudança espacial na posição do disco articular e dos côndilos da mandíbula durante a abertura e fecho da boca: quando a boca é fechada é deslocada do disco articular e é reposta durante a abertura da boca. Creio que quando o paciente tem necessidade de tratamento e nós, no departamento de reabilitação, temos os meios técnicos para lidar com os problemas de muitos pacientes com estalos, então o tratamento é possível.
No entanto, quanto mais tempo o popping tem estado a acontecer, mais incerto é o resultado. Tenho lidado pessoalmente com pacientes que tiveram popping bilateral durante 10 anos e um lado deixou de popping, mas o outro lado foi teimoso e ainda popping. Uma vez que o estalo é uma relação de posição espacial relacionada com o movimento de abrir e fechar a boca, precisamos que o paciente compreenda totalmente os princípios envolvidos, depois educar e corrigir muitos dos hábitos e postura incorrectos do paciente, usar almofadas de maxilar para trabalhar e controlar habilmente os seus movimentos articulares, e o resultado final é, idealmente, a eliminação do estalo.
Geralmente fixamos o período de tratamento em duas semanas e se o chocalhar ainda for persistente em duas semanas, ou se o paciente tiver dificuldades com o controlo motor, então interromperemos o tratamento. Muitos pacientes são capazes de eliminar o zumbido e muitos não o são, mas porque compreenderam a causa do zumbido e mudaram ao máximo os seus maus hábitos e postura, já não estão perturbados pelo medo e, mais importante ainda, impediram a artrose de progredir para a fase “não-remotivável”, que é descrita abaixo.
Este é o problema mais comum para pacientes com “deslocamento irredutível”, que se caracteriza frequentemente por uma restrição significativa da abertura da boca, abertura distorcida da boca, dor facial e alterações na forma do rosto, e é de facto uma das categorias mais comuns, sem excepção. Muitos pacientes nesta categoria têm um historial de rebentamento das articulações, mas naquele momento em que a articulação não abre a boca, acontece também que a boca está presa, não abre ao máximo e a boca é dolorosa de abrir. O “deslocamento irredutível”, como o “deslocamento redutível”, descreve a relação entre a posição do disco articular durante a abertura e fecho da boca, ou seja, o disco é deslocado em frente ao processo condilar da mandíbula, impedindo o movimento da articulação durante a abertura da boca. “presa”.
Como existem ligamentos por detrás do disco articular que restringem o seu movimento excessivo, a relação originalmente normal de posição para cima e para baixo entre o disco articular e o processo condilar muda agora para uma relação anterior-posterior. A restrição anterior do disco articular bloqueia a magnitude normal do deslizamento para a frente do processo condilar, restringindo a abertura da boca e tentando abrir mais, o processo condilar tenta empurrar o disco articular para mais longe, causando assim uma grande tensão mecânica nos ligamentos por detrás do disco articular, causando dor. Esta é a principal causa de abertura restrita e de dor.
Mas “deslocação irredutível” não significa necessariamente uma abertura restrita e dolorosa! Muitas pessoas têm um deslocamento do disco articular, e o corpo adapta-se lentamente a ele, de modo que os ligamentos posteriores do disco articular relaxam e alongam-se, e portanto não impedem o processo condilar de deslizar para a frente quando a boca é aberta. Isto é muito comum e uma elevada percentagem de pessoas normais tem de facto um disco deslocado. Muitos pacientes presentes com abertura restrita e dolorosa de um lado e a RM revela que o outro lado também está deslocado, mas nunca sente qualquer desconforto.
Tendo introduzido o conceito de “deslocação irredutível”, passemos ao tratamento de pacientes com “deslocação irredutível”.
Os principais elementos de tratamento são os seguintes.
Cirurgia: para a maioria dos pacientes, especialmente nas fases iniciais, não é recomendada nem por directrizes estrangeiras nem por mim próprio, e não deve ser realizada sem qualquer tratamento conservador, pois pode ser mais traumática do que o problema original, tem uma elevada taxa de recorrência (especialmente com cirurgia artroscópica) e só pode ser repetida quando ocorre uma recorrência. A cirurgia só é indicada quando há desgaste severo da articulação, quando há deformidade facial significativa, quando o tratamento conservador não resolve a dor e a restrição da abertura da boca, e quando o paciente é claro quanto aos riscos e benefícios.
Injecções da cavidade articular: Qualquer que seja a injecção, uma injecção é um tratamento invasivo e não é considerada um tratamento conservador. Com uma cavidade articular tão pequena, uma grande quantidade de líquido é injectada, e há alguns danos na cápsula articular, mas para pacientes com aderências de discos articulares, ou mediadores inflamatórios significativos na articulação, os resultados são frequentemente rápidos e óbvios, e as pessoas precisam de conhecer os riscos e benefícios e decidir por si próprias.
Compressas quentes: esta é a mais frequentemente mencionada pelos dentistas. As pessoas podem experimentá-la aplicando toalhas quentes com calor húmido durante não mais de 10 minutos, se não funcionar durante dois dias, não é eficaz. Algumas pessoas também usam algum tipo de culpa moxa, ou outra fonte de calor, mas tenha cuidado para não se queimar de qualquer forma. Já vi doentes a procurar tratamento em clínicas ambulatórias novamente que se queimaram em frente à orelha.
Acupunctura: a medicina chinesa deve ter uma compreensão diferente desta condição do que a medicina ocidental, e não podem ser feitos comentários objectivos. De qualquer modo, um tratamento que não tenha tido qualquer efeito durante uma quinzena deve ser considerado eficaz para si.
Reabilitação: a reabilitação não é tão simples como fazer apenas fisioterapia com máquinas, mas a maioria dos departamentos regionais de reabilitação tratam esta doença fazendo máquinas para fisioterapia. Na China, o nosso departamento oferece reabilitação abrangente para todos os tipos de patologias da ATM, com planos de tratamento individualizados concebidos para cada paciente e condição.
Para pacientes com “deslocação irreversível”, há uma probabilidade muito elevada de “manipulação” nos primeiros dois meses, o que significa que a posição normal do disco articular pode ser totalmente restaurada, o que mais uma vez prova que quanto mais cedo o tratamento, melhores os resultados. Isto porque os tecidos moles, tais como a cápsula articular, já se tornaram aderentes e contraídos porque o deslocamento demorou tanto tempo. No entanto, nem todos os pacientes que chegam numa fase inicial poderão ser reposicionados, e nem todos os pacientes que são “reposicionados” serão eventualmente capazes de manter uma posição de disco normal.
Na prática clínica, não procuramos “reposicionar” o paciente, o melhor é “reposicionar” o paciente (tempo de tratamento mais curto, alívio imediato da restrição de abertura e da dor). Para os pacientes que não podem ser reposicionados por manipulação, a reabilitação consiste em ajudar o paciente a adaptar a articulação à nova posição, eliminando a dor, restaurando o grau de abertura e função, e ajudando o paciente a melhorar os sintomas. É importante não prosseguir cegamente o reposicionamento, mas ser sensato quanto à forma como é tratado, e não simplesmente pensar que “o reposicionamento é fácil e adequado para todos” ou “apenas um disco conjunto reposicionado é realmente bom”.
A reabilitação não se limita à articulação temporomandibular, pois há muitos factores que contribuem para a patogénese da doença, incluindo hábitos posturais e estados psicológicos incorrectos, que o departamento de reabilitação tenta ajudar os doentes a corrigir e regular. Os doentes do departamento de reabilitação têm a menor taxa de recidiva, uma vez que são tratados na origem da doença. Muitos pacientes também têm problemas de coluna cervical, que são mesmo um factor de desenvolvimento da doença, e o departamento de reabilitação também lida com eles em conjunto.
A intervenção do Departamento de Reabilitação na JHU preencheu a lacuna do tratamento conservador na China e trouxe a cada paciente os métodos e conceitos de tratamento conservador mais generalizados e abrangentes do estrangeiro, e os resultados são evidentes para todos. Um grande número de médicos que estudaram no Departamento de Reabilitação do Nono Hospital trouxeram também esta tecnologia de volta aos seus próprios hospitais para fornecer o mesmo tratamento aos pacientes nas suas próprias áreas.
Exercícios orais: existem na realidade muitos tipos de exercícios orais que são concebidos para todos os diferentes tipos de pacientes, e é realmente aconselhável não os fazer indiscriminadamente, pois muitos deles têm objectivos muito diferentes, e a única maneira de obter o plano de tratamento mais adequado para si é ir a um hospital especializado.
Várias prescrições: a eficácia não pode ser avaliada, mas lembramo-nos de uma coisa, esta doença muitas pessoas são o seu próprio corpo que se adaptará, razão pela qual os pacientes do sexo masculino são muito menos do que os pacientes do sexo feminino, então no seu próprio atiramento cego durante uma quinzena sem qualquer melhoria, por favor não continuem tal tratamento.
Existem dois tipos principais de medicamentos: um é anti-inflamatório e analgésico, que não é necessário para a dor, mas alguns pacientes têm desgaste ósseo (o terceiro tipo mencionado mais tarde) e a dor é óbvia, pelo que ainda precisam de os tomar durante algum tempo. Outra categoria é a alimentação das cartilagens, que também não é necessária se não houver indicação de desgaste ósseo.
Tratamento com almofada maxilar: o tratamento com almofada maxilar é um dos métodos mais utilizados na odontologia para lidar com esta doença, e a eficácia ainda é certa, mas devido à grande variedade de almofadas maxilares, às diferenças individuais inconsistentes entre médicos e à complexidade e diversidade do estado do paciente, os resultados também variam de pessoa para pessoa. No entanto, pessoalmente acredito que o tratamento desta condição, tratando apenas as articulações, sem alterar os hábitos de comportamento e postura, nem sempre chega à raiz do problema.
Tratamento ortodôntico: geralmente não é utilizado como modalidade principal para esta condição e a Ortodontia também aconselha os pacientes com discos articulares deslocados a tratar primeiro a artrose.
Extracção: geralmente de dentes do siso, sempre também a conselho de um dentista especialista, e só depois de ficar claro que a dor e a restrição da abertura da boca se deve aos dentes do siso, é que se toma a decisão de extrair ou não extrair.
Posição de repouso: referida como a posição de Deus por muitos pacientes, na verdade é uma posição muito simples e comum, todos na terra têm de se submeter à sua atracção gravitacional, então deve ser definitivamente a posição de repouso. Isto é salientado por nós como algo que todos os pacientes devem dominar e adaptar. Penso que é difícil dizer quão eficaz é para os pacientes que não conseguem aprender a posição de repouso.
Para resumir o tratamento de pacientes com “deslocação irreversível”, é verdade que não é tão difícil do ponto de vista da reabilitação, mas “quanto mais tempo o paciente teve a doença, menos cooperativo o tratamento, a falta de compreensão, a obsessão com a necessidade de manipulação, a falta de segurança suficiente para o futuro, a busca da perfeição do rosto, o encantador temperamento melancólico “É difícil dizer quais serão os resultados reais e verdadeiros para os pacientes.
A terceira categoria é o desgaste ósseo, que pode ser combinado em qualquer uma das categorias de pacientes acima, geralmente pacientes de meia-idade ou idosos. Se infelizmente não é um paciente de meia-idade ou idoso em falta e tem este problema, então o meu único conselho é apressar-me e aprender a posição de descanso e manter uma boa postura cervical, substituir os dentes em falta, evitar mastigar unilateralmente e tentar não comer mais coisas duras.
Contudo, muitos pacientes jovens, especialmente mulheres, lutam contra este problema, e o medo do desgaste ósseo e da deformação facial levou-os a procurar ajuda médica, e a Internet está cheia de especulações e receios de que a deformação facial se torne mais grave no futuro. Não é o desgaste do osso, mas a falta de altura vertical do disco articular de um lado que faz com que a mandíbula tenha um comprimento diferente, ou as mandíbulas esquerda e direita não estão no mesmo plano e rodam de um lado para o outro, normalmente para o lado afectado, fazendo com que a face mude de forma. A alteração da forma da face após o deslocamento do disco articular é imediata e relativamente estável.
No entanto, se a posição de repouso não for bem estudada, ou se a articulação ainda estiver a mastigar objectos duros e for sujeita a pressão e desgaste prolongados, os ossos podem desgastar-se e podem ocorrer deformações mais graves. Assim, mais uma vez, a importância da posição de repouso deve ser salientada. Outros pacientes queixam-se de que os seus músculos se atrofiaram. A inflamação da articulação pode causar a atrofia dos músculos, e quando a articulação afectada é menos utilizada após a doença, os músculos também se atrofiarão, mas se a articulação for utilizada lenta e correctamente no futuro, os músculos tornar-se-ão gradualmente mais fortes e mais cheios. Penso que os pacientes que lutam com estes problemas precisam de ser psicologicamente ajustados e distraídos. Além disso, quantas pessoas têm rostos perfeitamente simétricos e quantas pessoas olharão para si directamente de frente?
A quarta categoria é a luxação articular, que muitos pacientes confundem com “deslocação anterior irredutível do disco articular”. A proporção de articulações deslocadas é ainda relativamente baixa, mas não há um tratamento claro para os pacientes deslocados, e espero que todos eles recuperem o mais depressa possível. Recomendaria que tais pacientes deveriam ter a sua oclusão verificada e também que precisassem de quebrar o hábito de abrir bem a boca e aprender uma boa postura cervical.
Este artigo está na minha cabeça há muito tempo e tenho sido preguiçoso ao escrevê-lo, mas quando vi como havia demasiados pacientes confusos, devo ter-me decidido a escrever este artigo. Eu próprio já fui paciente desta doença, e com uma incidência tão elevada, foi difícil não o fazer.
Digo frequentemente aos pacientes do departamento que eu próprio a tinha, a primeira vez que aconteceu no dia a seguir a ter-me cansado de mastigar cana de açúcar, as minhas articulações ficaram presas de manhã e a minha abertura da boca foi restringida. Quanto aos métodos utilizados, não é preciso pedir muito, todos eles eram muito profissionais e não eram realmente algo que se pudesse gerir por si próprio.
A segunda vez foi em 2014. No início, as minhas gengivas só estavam doridas e inchadas quando comi comida fria, por isso pensei que era apenas cárie dentária no máximo e não me preocupei muito com isso, mas de repente uma noite acordei do sono com dores fortes, principalmente nos importantes músculos mastigadores. No entanto, a dor à noite também sugeria inflamação.
Procurei imediatamente um exame oral e depois de excluir a cárie, concentrei-me finalmente num dos meus dentes do siso, todos eles tinham crescido cedo, excepto este, que estava ligeiramente desalinhado entre os quatro, mas nunca teve qualquer desconforto. Acabei por mandar extrair este dente do siso e o cirurgião que o fez disse que eu deveria ter tido uma inflamação das gengivas antes. Portanto, a dor da noite anterior foi causada por inflamação e a dor de mastigação posterior foi causada pelo dente do siso.
Tantas questões complicadas me aconteceram sozinha e eu ainda precisava de procurar ajuda de dois departamentos diferentes de dentistas para determinar o problema. Este artigo é escrito uma semana após a extracção e os sintomas foram completamente resolvidos.
As perturbações da ATM são de facto complexas e o mesmo problema pode ser completamente diferente para pacientes que entram em momentos diferentes, e com factores psicológicos que também influenciam o resultado da doença, coloca elevadas exigências ao clínico em termos de diagnóstico, tratamento e comunicação do paciente.