A síndrome do ovário policístico (PCOS) é uma doença endócrina extremamente complexa comum nas mulheres em idade reprodutiva e é uma das causas mais comuns de infertilidade anovulatória. Nos últimos anos, com o desenvolvimento de ferramentas de diagnóstico, a compreensão desta doença tornou-se mais avançada e progrediu, tornando o tratamento mais direccionado. Em 1935, Stein-Leventhal resumiu pela primeira vez a síndrome como amenorreia, hirsutismo, obesidade e alargamento cístico dos ovários bilaterais, chamado síndrome de Stein-Leventhal. 1962, Goldzieber e Green resumiram 1079 casos e reconheceram muitos sinais atípicos na doença, tais como ausência de hirsutismo e mesmo função ovulatória, etc. Em 1990, os Institutos Nacionais de Saúde (NIH) que preenchiam os critérios de diagnóstico para PCOS: provas clínicas e/ou bioquímicas de hiperandrogenismo, anovulação prolongada, com ou sem diagnóstico por ultra-sons dos ovários policísticos. No entanto, os critérios de diagnóstico variam consideravelmente entre países e regiões, pelo que não é possível comparar dados de estudos nacionais. A metodologia de todos os estudos é controversa. Em 2003, a Sociedade Europeia de Reprodução Humana e a Sociedade Americana de Medicina Reprodutiva realizaram uma reunião conjunta em Roterdão, Holanda, onde foram adoptados novos critérios de diagnóstico para PCOS: duas ou mais das três manifestações de anovulação prolongada, hiperandrogenismo e ovários policísticos devem estar presentes para que o diagnóstico seja confirmado, excepto no caso de outras doenças relacionadas. Os pormenores são os seguintes: 1. Anovulação prolongada: também conhecida como anovulação persistente, manifestada como amenorreia ou hemorragia uterina disfuncional. A progesterona sérica de 18 nmol/L (5,6 ng/ml) no dia 20-24 do ciclo menstrual normal é considerada como uma indicação de ovulação. A anovulação a longo prazo deve-se à disfunção do eixo hipófise-hipotalâmico-ovariano (H-P-O) com disfunção folicular, e os folículos de diferentes fases de crescimento e desenvolvimento são observados nos ovários. 2. Hiperandrogenismo: excluir doenças relacionadas, sintomas clínicos e/ou testes bioquímicos sugerem hiperandrogenismo. Sintomas clínicos: O hirsutismo é o mais comum, mas também pode manifestar-se apenas como acne ou mesmo alopecia areata. Testes bioquímicos: Os testes laboratoriais actuais não conseguem distinguir com precisão entre diferentes tipos de andrógenos. 3. Ovários policísticos: O ultra-som mostra que os ovários policísticos se referem a “pelo menos 12 pequenos folículos de 2-9 mm de diâmetro e/ou aumento do volume ovariano (>10 ml) em cada lado do ovário”. A definição não envolve julgamento humano subjectivo e não se aplica às mulheres que tomam pílulas anticoncepcionais; um ovário é suficiente para diagnosticar o PCO. O exame é mais apropriado no 3º-5º dia do ciclo menstrual ou retirada de progesterona a sangrar. O ultra-som pode ajudar a prever o resultado do tratamento com clomifeno, a ocorrência de síndrome de hiperestimulação ovariana e o momento da maturação dos ovócitos in vivo. 4. Resistência à insulina (RI): A resistência à insulina (RI) refere-se a uma diminuição na utilização de açúcar mediada pela insulina. O teste de insulino-resistência não é necessário para o diagnóstico de PCOS e não afecta a escolha do plano de tratamento. O rastreio da síndrome metabólica deve ser feito em doentes obesos, incluindo testes de tolerância à glucose oral para rastrear a intolerância à glucose. É necessária mais investigação para determinar se estes testes devem ser utilizados em doentes não obesos, mas é necessário considerar factores de risco adicionais (tais como historial familiar de diabetes) quando a IR está presente. 5, hormona luteinizante ( LH ): a medição do nível sérico de LH não é necessária para o diagnóstico clínico de PCOS. No entanto, o LH tem algum valor como parâmetro de segunda linha em doentes magros ou para estudos de investigação. A PCOS é uma das causas mais comuns de infertilidade anovulatória. A perda de peso pode reduzir a concentração de insulina e andrógenos no corpo e aumentar a concentração de proteína de ligação à hormona sexual (SHBG) para ajudar a restaurar a ovulação e normalizar os níveis hormonais anormais. Após 6 meses de perda de peso em doentes obesos, 55%-100% dos doentes recuperaram a ovulação após perderem 5-10% do seu peso corporal. Por conseguinte, a redução de peso tornou-se o método de tratamento preferido para os doentes obesos. 2. Clomifeno: Quase 80% das pacientes com PCOS ovulam após a toma de clomifeno, mas a taxa de gravidez é de apenas 35-40%. A alta concentração sérica de LH é uma das razões da baixa resposta ao tratamento com clomifeno. Em segundo lugar, o efeito anti-estrogénico do clomifeno afecta a hiperplasia endometrial e as propriedades do muco cervical, causando uma contradição entre a ovulação e a gravidez; e a inibição do crescimento endometrial é heterogénea independentemente da dose da droga, com pouca possibilidade de gravidez a uma espessura endometrial <8 mm. A medicação adjuvante pode melhorar o resultado do tratamento: 5000-10000 UI de gonadotropina coriónica humana (HCG) pode evitar a anovulação devido à falta ou atraso do pico de LH. 3. inibidor da aromatase (IA): A aromatase é uma enzima chave na conversão de andrógenos em estrogénios. Os inibidores da aromatase (IA) bloqueiam a síntese de estrogénios, inibindo a actividade desta enzima. A IA não esteróide de terceira geração tem as seguintes características que a tornam superior aos medicamentos convencionais promotores de ovulação (por exemplo clomifeno) no tratamento que promove a ovulação: (1) meia-vida curta (45h), que pode ser rapidamente eliminada pelo organismo sem efeitos anti-estrogénicos residuais; (2) alta especificidade, sem efeitos adversos no endométrio, e sem esgotamento dos receptores de estrogénio apesar de os níveis de estrogénio serem 2-3 vezes inferiores ao clomifeno na ovulação, assegurando a resposta endometrial ao O endométrio responde bem ao elevado nível de estrogénio na fase folicular tardia e pode atingir a espessura necessária para a implantação de óvulos fertilizados na ovulação; (3) não tem efeitos adversos no estado de muco cervical e é propício à passagem de espermatozóides. Estudos estrangeiros constataram que 12 pacientes com PCOS que falharam no tratamento com clomifeno (10 ciclos sem ovulação, ou espessura endometrial ≤5mm no pico do LH) foram tratados com letrozol 2,5mg/d no 3º-7º dia de menstruação durante uma média de 12 ciclos, e a taxa de ovulação foi de 75% e 44%, e a taxa de gravidez foi de 25% e 0%, respectivamente, em comparação com 18 ciclos tratados com clomifeno. É evidente que o Letrozole pode ser utilizado como um fármaco ovulatório de primeira linha para compensar a falta de clomifeno. 4. Terapia com gonadotropina: O efeito da terapia progressiva com gonadotropina incremental para PCOS é geralmente avaliado em termos de taxa de gravidez acumulada. Nos ovários policísticos (PCO), o limiar de FSH é o mesmo que nos ovários normais, mas o número de folículos sensíveis à estimulação de baixa dose de FSH é duas vezes mais elevado do que nos ovários normais. Uma vez que a dose de FSH excede o limiar de PCO, isto resulta no desenvolvimento de múltiplos folículos, levando a um maior risco de gravidezes múltiplas e à estimulação transitória dos ovários. A fim de obter um único folículo dominante, os regimes de FSH de baixa dose a longo prazo concebidos de acordo com a "teoria do limiar" seguem estritamente o princípio de manter a dose de FSH necessária para o desenvolvimento folicular, mas não excedendo-a. O protocolo clássico é iniciar o ciclo com 75 IU de FSH e aumentar em 37,5 IU pelo menos a cada 7 dias após 14 dias, conforme necessário, até ao início do desenvolvimento folicular. 5. Metformina: Hiperinsulinemia e IR podem exacerbar perturbações endócrinas e metabólicas em PCOS e agravar uma série de manifestações clínicas como a hiperandrogenemia e a anovulação, pelo que é importante reduzir a concentração de insulina. A metformina pode reduzir eficazmente a hiperglicemia em doentes sem causar a ocorrência de hipoglicémia em indivíduos normoglicémicos. A eficácia da metformina foi confirmada por um grande número de estudos, ou seja, para reduzir o LH, a insulina no sangue e a concentração sérica de androgénio, melhorar a sensibilidade insulínica e a concentração de SHBG no sangue. a taxa de aborto espontâneo de doentes com PCOS no terceiro trimestre é de 30%-50%, e a hiperinsulinemia é uma das causas importantes de aborto espontâneo no início da gravidez. 6. Fertilização in vitro-transferência de membrio (IVF-ET): Se os métodos acima mencionados forem ineficazes, a FIV-ET ainda pode alcançar resultados desejáveis. No estudo de Jiann-Loung, foram obtidos 1089 óvulos em 60 ciclos, 541 FIV e 548 ICSI (injecção intracitoplasmática de esperma), e a taxa de fertilização foi de 44,8±25,1: 72,3±15,5 A técnica de maturação in vitro de oócitos PCOS (IVM) proporciona mais oportunidades para os pacientes que necessitam de ser submetidos a FIV. Um inquérito francês mostrou que 33 pacientes foram submetidas a 45 ciclos de IVM, 11 mulheres foram soro positivo β-hCG (26,2% de taxa de gravidez em ciclos de punção e 27,5% em ciclos de transplante), e 9 delas tiveram gravidezes clínicas (20,0% de taxa de gravidez em ciclos de punção e 22,5% de taxa de gravidez em ciclos de transplante). Não foram detectados defeitos de nascença nos bebés nascidos. No entanto, o lugar da IVM na gestão da PCOS precisa de ser clarificado através de ensaios controlados aleatórios adicionais. Depois dos pacientes com PCOS estarem com um peso ideal, o letrozol pode ser considerado o fármaco de eleição, e se não ocorrer falha na ovulação ou gravidez, estão disponíveis as seguintes abordagens: terapia de HMG de baixa dose, metformina em combinação com letrozol ou HMG, e finalmente IVF-ET. independentemente da abordagem, poucos pacientes com PCOS são actualmente inférteis devido apenas à anovulação. Mais investigação e estudos são necessários para abordar a elevada taxa de aborto e o elevado número de ovos imaturos na FIV em doentes com PCOS.