Com o rápido desenvolvimento da cirurgia da coluna vertebral, surgiram novos equipamentos, novos produtos, novas técnicas e mesmo novas abordagens, promovendo grandemente o desenvolvimento da cirurgia da coluna vertebral; novas técnicas como a cirurgia minimamente invasiva da coluna vertebral foram desenvolvidas e alcançaram bons resultados clínicos; contudo, as potenciais complicações associadas a várias técnicas e produtos trazem um fardo para os pacientes e novos pensamentos aos cirurgiões, dos quais a infecção incisional profunda é uma infecção da coluna vertebral Uma grave complicação pós-cirúrgica.
Com a prevalência de técnicas de cirurgia minimamente invasivas da coluna vertebral e a proporção crescente de implantes de fixação interna em cirurgia da coluna vertebral, a ocorrência de infecção incisional profunda no pós-operatório e o seu impacto nos resultados cirúrgicos é uma preocupação crescente.
A infecção incisional está associada ao aumento dos custos médicos e ao aumento da incapacidade e mortalidade; reconhecidamente, devido à melhoria das técnicas de diagnóstico, à terapia antibiótica, aos avanços nas técnicas cirúrgicas e à melhoria dos cuidados pós-operatórios, a taxa de morte e incapacidade devido a complicações infecciosas diminuiu significativamente, mas ainda existem dificuldades no diagnóstico e tratamento precoces, e o diagnóstico precoce e o tratamento adequado são essenciais para reduzir a taxa de incapacidade. Os problemas associados à infecção pós-operatória em cirurgia da coluna vertebral e estratégias de prevenção são descritos brevemente a seguir.
I. Classificação das infecções de incisão espinal profunda pós-operatória
O momento das infecções precoces e tardias é inconclusivo. Wimmer (1996) referiu-se às infecções que ocorrem dentro de 20 semanas após a cirurgia como infecções precoces e as que ocorrem após 20 semanas como infecções tardias; Rechtine (2000) referiu-se às infecções que ocorrem dentro de 3 semanas após a cirurgia como infecções agudas e as que ocorrem 4 semanas após a cirurgia como infecções crónicas;
Sampedro (2010) referiu-se às infecções que ocorrem menos de 30 d após a cirurgia como infecções precoces e as que ocorrem depois de 30 d como infecções tardias; a literatura abrangente nacional e internacional relatou que as infecções que ocorrem dentro de duas semanas após a cirurgia foram diagnosticadas como infecções agudas e as que ocorrem mais de duas semanas depois foram diagnosticadas como infecções tardias (na sua maioria) de acordo com a hora de início da infecção.
Comparação da taxa de infecções incisionais profundas após diferentes tipos de fixação interna da coluna vertebral
Uma revisão da literatura relevante mostra que os factores que influenciam a infecção incisional profunda são múltiplos e estão resumidos da seguinte forma: cirurgia posterior > cirurgia anterior; infecção profunda > infecção superficial; cirurgia com endoenxertos > cirurgia sem endoenxertos; operações invasivas (discografia, nucleólise química, mielografia, injecções epidurais) > cirurgia única; pacientes com doença subjacente (diabetes mellitus, etc.) > pacientes sem doença subjacente associada; pacientes com mais de 55 anos > pacientes com menos de 55 anos; e pacientes com coluna lombar. Pacientes com menos de 55 anos de idade; cirurgia da coluna lombar e torácica > cirurgia da coluna cervical; cirurgia da coluna torácica > cirurgia da coluna lombar; transfusão longa e tempo cirúrgico > sem transfusão e tempo cirúrgico curto.
III. factores de risco e causas de infecção do sítio cirúrgico
Os factores de risco que levam ao SSI (infecção do sítio cirúrgico, SSI ) estão divididos em 3 categorias principais.
① Factores relacionados com a natureza da lesão vertebral e o procedimento cirúrgico;
(ii) Factores relacionados com o estado geral de saúde do doente;
(iii) Outros: idade avançada (especialmente >70 anos), obesidade, diabetes, doença pulmonar obstrutiva crónica, doença arterial coronária, osteoporose, desnutrição, pacientes com hemodiálise prolongada, história de cirurgia da coluna no mesmo local, história de SSI, transfusão perioperatória de sangue alogénico, perda de sangue intra-operatória excessiva (especialmente >1 L), pessoal intra-operatório excessivo (>10 pessoas), tempo operatório prolongado (>5 h), estadia hospitalar pré-operatória prolongada (>7 dias) A duração da estadia hospitalar pré-operatória é demasiado longa (>7 dias).
As principais causas de infecção em diferentes momentos após a cirurgia à coluna vertebral
As causas de infecção pós-operatória precoce incluem: assepsia intra-operatória irregular, uso excessivo da faca eléctrica, má drenagem pós-operatória, retenção prolongada dos drenos, infecção retrógrada, etc. Além disso, condições deficientes dos tecidos moles paravertebrais e resistência reduzida à infecção são também causas de infecção. Outras causas, tais como idade, resistência corporal fraca, local cirúrgico e tempo de exposição cirúrgica são todas elas causas de infecção.
As causas da infecção retardada são mais complexas e a maioria dos estudiosos acredita que podem estar relacionadas com os seguintes factores:
(1) Trauma cirúrgico elevado, remoção excessiva de tecido mole resultando em grandes traumas e hemorragias, bem como o uso excessivo da faca eléctrica resultando em necrose isquémica do músculo e tecido mole;
(ii) Tempo de operação longo, drenagem pós-operatória inadequada, e espaço morto deixado na incisão ao suturar;
(iii) a operação asséptica não é estritamente realizada;
④Loose a fixação interna também pode ser a causa de infecção retardada;
(5) O paciente é imunocomprometido e está em terapia hormonal ou imunossupressora a longo prazo.
O risco de infecção por incisão profunda após fixação interna é aumentado por idade, estado geral pré-operatório, duração da cirurgia, perda de sangue intra-operatória e transfusão de sangue pós-operatória, e local da cirurgia.
V. Indicadores de infecção precoce e tardia
O diagnóstico da infecção inicial após a fusão vertebral é difícil; particularmente após a utilização clínica de antibióticos, e depende de sinais específicos de infecção e de provas laboratoriais e imagiológicas relevantes. As infecções após fixação interna posterior da coluna vertebral são sobretudo infecções dos tecidos moles paravertebrais. Início precoce: a possibilidade de infecção precoce deve ser altamente suspeita assim que o doente apresentar um aumento da temperatura, aumento da dor incisional, e um aumento acentuado do leucograma, do ESR e do PCR após cirurgia à coluna vertebral;
Início tardio da infecção: após uma cirurgia à coluna vertebral, o paciente desenvolve dor ou aumento da dor na área afectada após um período normal de recuperação, ou tem um aumento do ESR; contudo, o papel diagnóstico da radiografia não é muito claro, e a cultura bacteriana pode ser utilizada como base para determinar o diagnóstico e escolher o medicamento a ser utilizado; a duração da cultura bacteriana tem uma influência importante nos resultados.
VI. o significado dos indicadores relevantes comummente utilizados
WBC: a sensibilidade do WBC é ligeiramente inferior e é um indicador relativamente pouco fiável para o diagnóstico de infecção. Em doentes suspeitos de terem uma infecção espinal pós-operatória, um WBC normal não pode excluir a infecção; ESR: o ESR por si só não é específico para o diagnóstico de infecção e não pode ser utilizado como um indicador decisivo de infecção, mas é um indicador relativamente sensível no processo inflamatório e pode fornecer uma base fiável para a tomada de decisões sobre a descontinuação de antibióticos, etc;
PRC: é provavelmente o indicador mais sensível de infecção pós-operatória e tem um papel pioneiro na previsão clínica, sendo agora reconhecido como um indicador sistémico mais sensível de inflamação e danos nos tecidos; em todos os tipos de infecção, o PRC é um indicador mais sensível do que o WBC ou o ESR.
Takahashi sugere que a linfocitopenia persistente após a fusão lombar pode indicar uma infecção simultânea; reactores agudos como o ESR e PCR podem estar relacionados com o grau de resposta inflamatória e o tamanho do procedimento.
A meia-vida do PRC é de 2,6 dias, o que é relativamente fiável e prático. O PRC deve voltar ao normal 1-2 semanas de pós-operatório, enquanto a sedimentação do sangue pode permanecer elevada durante várias semanas. Quando o PRC persiste em níveis elevados, mesmo na ausência de sinais clínicos associados ou de sinais clínicos atípicos, deve-se estar alerta para a possibilidade de infecção.