O que é a colecistite?
A colecistite é uma lesão inflamatória da vesícula biliar causada por infecção bacteriana ou irritação química (bílis). É uma condição clínica comum. A incidência é mais elevada em mulheres obesas, prolíficas e com cerca de 40 anos de idade.
Existem dois tipos de colecistite, aguda e crónica.
A colecistite aguda é uma inflamação aguda da vesícula biliar causada por obstrução do ducto cístico ou ducto biliar comum, irritação química e infecção bacteriana secundária, manifestada principalmente por febre, dor e pressão abdominal superior direita, com náuseas, vómitos, icterícia e aumento dos glóbulos brancos.
A colecistite crónica é uma doença inflamatória crónica da vesícula biliar causada por pedras, infecção crónica, irritação química e episódios repetidos de colecistite aguda, que pode manifestar-se como dor epigástrica recorrente crónica vaga e dispepsia.
Como é causada a colecistite?
A maioria dos casos de colecistite ocorre devido à presença de pedras na vesícula biliar, que bloqueiam o ducto cístico e causam uma drenagem biliar deficiente, seguida de infecção bacteriana, resultando em colecistite. Em alguns doentes, não há pedras na vesícula biliar, mas as bactérias entram na vesícula biliar pelo intestino ou pela corrente sanguínea, o que resulta em colecistite.
Porque é que as mulheres são mais propensas a desenvolver colecistite do que os homens?
As mulheres são mais propensas a atrasar o esvaziamento da vesícula biliar e a contracção mais fraca do que os homens devido às hormonas sexuais. As hormonas femininas também afectam a composição da bílis e têm um efeito ligeiro de estase biliar, fazendo com que o fígado produza menos ácidos biliares. Estes factores contribuem para o facto de as mulheres terem mais probabilidades de desenvolver colecistite do que os homens. Esta diferença de género entre homens e mulheres é menos pronunciada após os 50 anos de idade.
Quais são as manifestações da colecistite?
As manifestações clínicas de colecistite aguda e de colecistite crónica são diferentes.
Muitos pacientes com colecistite aguda desenvolvem-na a meio da noite após um jantar gorduroso porque uma dieta rica em gordura pode causar uma maior contracção da vesícula biliar, e deitar-se torna mais fácil para os pequenos cálculos biliares escorregarem para o ducto cístico e ficarem incrustados. As principais manifestações são dores persistentes no abdómen superior direito com intensificação paroxística, irradiando para o ombro e costas direitos; frequentemente acompanhadas de febre, náuseas, vómitos, calafrios são raros, a icterícia é leve. O exame abdominal revela plenitude abdominal superior direita, tensão muscular abdominal, dor de pressão óbvia e dor de ricochete na zona da vesícula biliar.
Os sintomas e sinais de colecistite crónica são atípicos. Muitos pacientes com colecistite crónica podem continuar durante anos sem sintomas, chamados colecistite sem dor. A maioria deles são encontrados durante o exame físico. A maioria dos doentes apresenta dispepsia biliar, aversão a alimentos gordurosos, distensão epigástrica, arroto, e ardor no estômago; por vezes o ataque pode ser agudo devido à obstrução do canal da vesícula biliar, mas melhora rapidamente quando a pedra se move e a obstrução é removida. Ao exame, pode haver uma leve dor de pressão ou percussão na zona da vesícula biliar; se a vesícula biliar estiver encharcada, pode encontrar-se frequentemente uma massa cística redonda e lisa na parte superior direita do abdómen.
Quais são os riscos de colecistite?
A colecistite aguda pode causar sérias complicações se não for tratada: gangrena e perfuração da vesícula biliar, hemorragia biliar, estenose do canal biliar, peritonite biliar, abcesso da vesícula biliar, abcesso hepático biliar, endoleaks, flebite portal e pancreatite biliar. A taxa de mortalidade de colecistite aguda é de cerca de 5% a 10%, e ocorre quase sempre em idosos com infecção séptica e outras doenças graves.
A estimulação crónica a longo prazo da colecistite crónica está relacionada com a ocorrência de cancro da vesícula biliar, especialmente a vesícula biliar de porcelana e a colecistite atrófica crónica estão intimamente relacionadas com o cancro da vesícula biliar.
Quais são os métodos comuns de exame da colecistite?
1.Blood rotina e função hepática: a contagem de leucócitos no sangue periférico é na sua maioria 10,0×109～15,0×109/L. O teste de função hepática ALT está ligeiramente elevado, e quando a bilirrubina sérica está significativamente elevada com fosfatase alcalina elevada, indica a possibilidade de cálculos secundários de ducto biliar comum.
2.B exame ultra-sónico: simples, fácil de realizar, não invasivo, seguro, de alta precisão, a sua taxa de precisão pode atingir 96%, frequentemente como primeira escolha; aumento visível da vesícula biliar, espessamento da parede da vesícula biliar, pedras na vesícula biliar, fluido à volta da vesícula biliar, etc.
3, película abdominal simples: 10%-15% pode mostrar cálculos positivos na vesícula biliar, aumento da vesícula biliar, colecistite enfisematosa aguda pode aparecer como pneumatose na parede da vesícula biliar, e gás e líquido na vesícula biliar. Pode também ajudar a excluir outras causas de dor abdominal, tais como obstrução intestinal ou perfuração.
4, colangiograma intravenoso: Se os canais biliares forem visualizados e a vesícula biliar não, o diagnóstico de colecistite pode ser feito; se tanto a vesícula biliar como os canais biliares forem visualizados, a colecistite aguda pode ser excluída.
5.CT e exame de ressonância magnética: Na colecistite aguda, a vesícula biliar é aumentada, a parede da vesícula biliar é espessada, e a inflamação é exsudada e edematosa.
Exame de radionuclídeo: É um método muito eficaz para diagnosticar colecistite, utilizado principalmente para diagnosticar colecistite sem pedras, especialmente para pacientes com suspeita clínica de colecistite e resultados incertos de ultra-sons. No entanto, a operação é enfadonha e radioactiva, pelo que é principalmente utilizada para investigação científica e não é comummente utilizada na prática clínica.
Endoscopia por ultra-sons (EUS): O EUS requer endoscopia, e o ultra-som de superfície corporal tem uma alta sensibilidade para o diagnóstico de colecistite e pedras na vesícula biliar, e a sua vantagem é que pode detectar pedras microscópicas na vesícula biliar, pelo que só é considerado quando há uma elevada suspeita clínica de pedras na vesícula biliar e o ultra-som de superfície corporal é negativo.
8. Colecistocentese percutânea: A punção da vesícula biliar pode ser realizada sob orientação de ultra-sons para drenar a bílis ou pus, e a cultura bacteriana da bílis pode ser realizada, o que é benéfico para o diagnóstico e tratamento da doença.
Como diagnosticar a colecistite?
O diagnóstico de colecistite aguda é sobretudo claro com base em sintomas, sinais físicos, ultra-sons, raio-X e outros exames. Quando as manifestações clínicas são atípicas, o diagnóstico de colecistite aguda deve ser diferenciado da colangite, pancreatite, apendicite, úlcera péptica e pleurisia.
Em doentes com intolerância à dieta gorda, distensão abdominal e distensão epigástrica pós-prandial recorrente e desconforto, a colecistite crónica pode ser diagnosticada por exame ultra-sonográfico mostrando pedras na vesícula biliar, espessamento da parede cística, atrofia da vesícula biliar e redução da contracção e função de esvaziamento da vesícula biliar. Deve ser distinguida de doenças relacionadas com dispepsia como o esófago, estômago, intestino e pâncreas.
O que é a síndrome do coração biliar e o reflexo do coração biliar?
O coração é inervado pelos nervos espinhais T2-8, enquanto a vesícula biliar e o canal biliar comum são inervados pelos nervos espinhais T4-9, e cruzam-se com os nervos espinhais T4-5. Quando há inflamação no ducto biliar e a pressão no ducto biliar aumenta, os reflexos dos nervos T4-5 fazem com que a artéria coronária se contraia e o fluxo sanguíneo diminua, provocando a disfunção da actividade cardíaca. Isto é conhecido como síndrome do coração da bílis.
O reflexo do coração biliar refere-se ao abrandamento da frequência cardíaca e à diminuição da pressão arterial ou mesmo à paragem cardíaca causada por puxar a vesícula biliar ou sondar o ducto biliar durante a cirurgia biliar. A síndrome do coração biliar é uma síndrome clínica em que o fornecimento da artéria coronária não é adequado e a actividade cardíaca é anormal devido a perturbações do tracto biliar. As duas são fundamentalmente diferentes mas intrinsecamente relacionadas, ambas ocorrendo com base no arco reflexo do coração biliar.
O que é a síndrome de Mirizzi?
A síndrome de Mirizzi é uma síndrome clínica de icterícia obstrutiva, cólica biliar e colangite devido ao impacto de pedra no ducto cervical da vesícula biliar ou do ducto cístico e/ou outras lesões benignas que comprimem o ducto hepático comum, que é uma complicação rara da colecistite. Devido à sua apresentação clínica não característica, a síndrome é difícil de diagnosticar pré-operatoriamente, e uma gestão intra-operatória inadequada pode levar a lesões do tracto biliar.
Pode a icterícia ser causada mesmo sem cálculos biliares e colecistite?
A icterícia pode ocorrer sem cálculos biliares e colecistite. As causas de icterícia incluem: danos causados por substâncias nocivas de infecção por retorno venoso ou drenagem linfática ao fígado; espasmo e edema do esfíncter de Oddi causado por inflamação da vesícula biliar envolvendo o ducto biliar comum; e icterícia obstrutiva causada por edema do tecido do ducto biliar pressionando o ducto hepático comum.
Pode a colecistite crónica causar cancro da vesícula biliar?
A colecistite crónica pode causar espessamento nodular da parede da vesícula biliar, hiperplasia do epitélio glandular, heterotipagem, e finalmente adenocarcinoma hipertrófico. Clinicamente, verifica-se frequentemente que pacientes com cancro da vesícula biliar com pedras combinadas têm um historial de colecistite crónica recorrente.
Como tratar e prevenir a colecistite?
Colecistite aguda: Cerca de 85% dos pacientes com colecistite aguda estão em remissão após tratamento não cirúrgico. O tratamento não cirúrgico em medicina interna inclui.
1. Tratamento geral: repouso e jejum na cama devem ser dados no prazo de 48h após o início. Aqueles com náuseas, vómitos e distensão abdominal podem receber descompressão gastrointestinal e suplemento intravenoso de nutrição, água e electrólitos. Quando a condição melhora, pode ser considerada uma dieta semilíquida com baixo teor de gordura.
2, antiespasmódico e analgésico: atropina 0,5mg ou 654-2 5mg intramuscular; nitroglicerina 0,3-0,6 mg, sublingual; vitamina K3 8-16mg, intramuscular; analgesia como dulcolax ou equimetoprim, morfina não deve ser utilizada.
3, tratamento antibacteriano: colecistite aguda com febre, glóbulos brancos elevados, e tendência ou complicações da perfuração da gangrena, a aplicação de antibióticos é particularmente importante para controlar a propagação da infecção e melhorar os sintomas. Ampicilina, ciprofloxacina e metronidazol podem ser utilizados; também podem ser utilizados aminoglicosídeos ou antibióticos cefalosporinos, e é melhor escolher antibióticos com maior concentração no sangue e na bílis de acordo com os resultados da cultura bacteriana e do teste de sensibilidade aos medicamentos.
4.Chinese tratamento medicamentoso: O princípio do tratamento é regular o qi, activar o sangue, passar pelo revestimento e atacar, e identificar as provas para o tratamento. Os comprimidos Shuchitong, anti-inflamatórios e biliares ou líquido oral hepático e biliar só devem ser aplicados após o ataque ser aliviado.
5.Surgical tratamento: Se o tratamento médico activo for ineficaz ou se ocorrer necrose, septicemia, perfuração ou pedras incrustadas, o tratamento cirúrgico deve ser realizado a tempo, tal como colecistectomia ou colecistectomia. Para obstrução combinada de ducto biliar comum, a pedra pode ser removida por papilotomia ERCP, e para obstrução induzida por tumor, pode ser colocado um stent para reduzir a pressão.
Colecistite crónica: o tratamento médico inclui dieta pobre em gorduras, medicamentos colagógicos orais tais como sulfato de magnésio, comprimidos anti-inflamatórios e colagógicos, líquido oral para limpeza do fígado e colagogia, e cuidados de saúde biliar. Para colecistite crónica com ataques e sintomas frequentes, especialmente aqueles com cálculos biliares, a colecistectomia é o único tratamento eficaz para aliviar os sintomas e prevenir o cancro. A cirurgia é normalmente realizada 2 meses após o início da colecistite para reduzir as aderências em torno da vesícula biliar e o edema da vesícula biliar.
Que tipo de colecistite aguda requer cirurgia?
Para colecistite aguda após tratamento médico, a cirurgia deve ser considerada se os sintomas piorarem e se ocorrerem as seguintes condições.
① calafrios, febre, e uma contagem de glóbulos brancos de 20 x 109 ou mais.
② agravamento da icterícia.
(iii) Aumento significativo da vesícula biliar.
④ dor de pressão significativa, dor de ricochete e tensão muscular no abdómen superior direito.
⑤ Complicado com sinais e sintomas de pancreatite aguda.
⑥People com 60 anos de idade ou mais.
O que deve ser notado na dieta da colecistite?
1, comer menos alimentos ricos em gordura, carne de porco, carne de vaca, borrego, natas, manteiga, alimentos fritos (especialmente ovos fritos), miudezas de animais, ovas, e pastelaria oleosa, etc., são alimentos ricos em gordura, estes alimentos podem estimular a vesícula biliar a contrair-se fortemente, causando assim ataques agudos de colecistite.
2, uma ingestão adequada de proteínas de alta qualidade, uma dieta pobre em proteínas a longo prazo pode levar a vários graus de deficiências de proteínas e de outros nutrientes e de desnutrição, resultando numa diminuição da resistência, propensa a doenças, mais prejudicial para a recuperação de pacientes com colecistite. Por conseguinte, a ingestão adequada de proteína de alta qualidade é completamente necessária. A carne magra, carne de galinha e pato, peixe, ovos, produtos de soja, etc. são ricos em proteína de alta qualidade.
O facto real é que se pode encontrar muitas pessoas que não só estão no mercado, mas também no mercado.
4, comer regularmente, evitar comer em excesso.
O que é a “doença dos cálculos biliares”?
A doença da vesícula biliar é geralmente referida como “gallstone disease” e é frequentemente chamada doença da vesícula biliar. Refere-se a pedras que ocorrem em qualquer parte do sistema biliar. Dependendo de onde as pedras ocorrem, a doença da vesícula biliar pode muitas vezes ser classificada como doença da pedra da vesícula biliar, doença da pedra da via biliar comum, doença da pedra hepatobiliar, ou uma combinação destas. As pedras biliares podem causar inflamação na área onde estão localizadas, resultando em vários sintomas clínicos. Há também casos de doença da pedra biliar sem quaisquer sintomas. Os cálculos biliares são cristais formados por certos componentes da bílis, desde pequenas pedras como areia fina a pedras grandes de até vários centímetros de tamanho.
Porque é que se formam pedras da vesícula biliar?
As causas são muito complexas e são uma combinação de factores. O factor básico é uma alteração na composição e propriedades físico-químicas da bílis, resultando na supersaturação do colesterol na bílis ou uma diminuição da síntese de sais biliares e lecitina, o que leva à precipitação e cristalização do colesterol.
Que testes de imagem podem ser utilizados para o diagnóstico de cálculos biliares?
(1) O ultra-som, que é o método preferido de exame de cálculos biliares, pode detectar pedras de 2mm de diâmetro. Pode não só detectar pedras, determinar o tamanho e número de pedras, mas também clarificar a localização e distribuição das pedras, e compreender o estado do canal biliar e da vesícula biliar, se há dilatação, estricção, atrofia, função, e se ocorrem outras lesões. Além disso, é possível determinar se há atrofia, esclerose, abcessos, etc. no lóbulo do fígado onde as pedras ocorrem. No entanto, a não detecção de pedras por ultra-sons não exclui a presença de pedras.
(2) A TC, que é um teste comum para a doença da vesícula biliar, é mais vantajosa para pedras de ducto biliar hepáticas, pedras de ducto biliar inferior, lesões combinadas do ducto biliar e do fígado, para além de atingir os objectivos acima mencionados.
(3) A ressonância magnética e o MRCP, além de alcançarem os objectivos acima mencionados, podem também ser utilizados para exibir a árvore biliar utilizando a tecnologia de imagem biliar, que pode substituir, até certo ponto, os exames de PTC ou ERCP.
(4) O PTC ou ERCP, com trauma mínimo, pode mostrar claramente pedras, dilatação, e estrangulamentos na via biliar através da imagem da via biliar, e pode indicar a presença de variantes e malformações da via biliar.
A radiografia abdominal é valiosa para o diagnóstico de pedras na vesícula biliar?
Não. Apenas 13% a 17% dos cálculos biliares contêm cálcio suficiente para impedir a passagem da radiação. As patologias que precisam de ser diferenciadas dos cálculos biliares na radiografia da vesícula biliar são a calcificação da vesícula biliar, bílis de cálcio, pedras urinárias, focos intra-hepáticos calcificados e outras imagens calcificadas.
Preciso de cirurgia se tiver cálculos na vesícula biliar?
Cerca de 20-40% dos pacientes com cálculos da vesícula biliar são assintomáticos para toda a vida, chamados cálculos da vesícula biliar em repouso, e os cálculos assintomáticos da vesícula biliar podem ser deixados sem tratamento em adultos saudáveis. No entanto, como os cálculos da vesícula biliar podem levar a complicações tais como cólicas biliares, colecistite aguda ou mesmo gangrena da vesícula biliar em qualquer altura, e como os cálculos da vesícula biliar estão associados ao cancro da vesícula biliar, os pacientes com cálculos estáticos da vesícula biliar devem ser acompanhados regularmente e, se necessário, submetidos a cirurgia electiva. Os pacientes com diabetes mellitus combinados ou aqueles que requerem nutrição intravenosa a longo prazo podem ser submetidos a colecistectomia profiláctica. Para pacientes com ataques recorrentes, a colecistectomia deve ser realizada o mais cedo possível.
Quais são os principais métodos de tratamento não cirúrgico dos cálculos da vesícula biliar?
1.Lithotripsy terapia
(1) Litotripsia oral: O ácido deoxicólico de ganso ou ácido ursodeoxicólico pode ser tomado por via oral, este último tem um efeito mais forte e mais rápido com menos efeitos secundários. É adequado para pedras não calcificadas de colesterol e está contra-indicado para mulheres grávidas. Devido à fraca eficácia da litotripsia (eficiência de 5%-13%), longa duração de utilização, e elevada taxa de recorrência após a descontinuação do fármaco, não é muito utilizado clinicamente.
(2) Litotripsia de contacto directo: litotripsia directa do fármaco por colocação percutânea da vesícula biliar transhepática, que não é clinicamente recomendada devido ao seu trauma e efeitos secundários.
(2) Litotripsia: incluindo a litotripsia extracorporal por ondas de choque, litotripsia laser e tratamento electro-hidráulico de litotripsia.
Pode a litotripsia extracorporal de ondas de choque ser utilizada para tratar pedras da vesícula biliar?
É apenas adequada para pedra única com boa função da vesícula biliar e diâmetro inferior a 2CM, mas devido à diferença da estrutura anatómica e composição da pedra, o efeito do tratamento com litotripsia é fraco, e a taxa de recorrência da pedra é elevada, e também é fácil ter complicações como o impacte da pedra e a obstrução biliar, pelo que este método é raramente utilizado agora.
Quais são as contra-indicações e complicações da colecistectomia laparoscópica?
As contra-indicações incluem insuficiência cardiopulmonar grave, distúrbios hemorrágicos, várias hérnias, aderências abdominais extensas, pacientes psiquiátricos ou aqueles que não podem cooperar e aqueles que estão grávidas com mais de 3 meses.
A invasividade mínima da cirurgia laparoscópica não significa que os seus riscos cirúrgicos sejam também mínimos. Para além das mesmas complicações que podem ocorrer com a cirurgia aberta tradicional, a cirurgia laparoscópica também pode resultar em complicações específicas da técnica laparoscópica. As complicações associadas ao pneumoperitôneo incluem enfisema subcutâneo, pneumotórax, pneumopericárdio, embolia gasosa, hipercapnia e acidose, distúrbios do ritmo cardíaco, estase venosa de extremidades inferiores e trombose, isquemia intra-abdominal, e diminuição da temperatura corporal. As complicações associadas à colecistectomia laparoscópica incluem lesão da via biliar comum ou da via hepatobiliar, fuga da bílis, lesão vascular, hematoma do buraco da bolsa e da parede abdominal, infecção do buraco da bolsa, fascite necrosante da parede abdominal e hérnia do buraco da bolsa.