A trombofilia adquirida é um grupo de perturbações ou condições em que os factores de risco adquiridos, tais como trauma cirúrgico, travagem, contraceptivos orais, doenças imunitárias maternas, malignidades e certas comorbilidades médicas, causam anomalias adquiridas em factores de coagulação, proteínas anticoagulantes e proteínas fibrinolíticas, levando a uma predisposição para o tromboembolismo. A trombofilia adquirida é frequentemente um factor predisponente do tromboembolismo em doentes com trombofilia hereditária, e os dois são frequentemente combinados, com a coexistência de vários trombofilias adquiridos predispondo ao tromboembolismo. A tendência das mulheres para aumentar a coagulação durante a gravidez resulta num equilíbrio dinâmico elevado entre a coagulação e a fibrinólise, levando a um estado hipercoagulável, que facilita a hemostasia na placenta abrupta e reduz a hemorragia pós-parto. Ao mesmo tempo, os vasos pélvicos e dos membros inferiores são dilatados por compressão uterina e influências hormonais durante a gravidez, resultando num fluxo sanguíneo lento, aumento da pressão venosa, aumento dos factores de coagulação e do fibrinogénio, e uma actividade relativamente menor do sistema fibrinolítico; o parto ou a cesariana podem causar danos no endotélio vascular, resultando numa tendência óbvia para trombose no sistema sanguíneo durante a gravidez, o que aumenta a probabilidade de trombose venosa profunda (TVP) e complicações obstétricas.
1. factores de risco para trombofilia adquirida na gravidez
1.1 Factores de risco fisiológicos Idade avançada (≥ 35 anos), tabagismo, obesidade (IMC > 27,0 kg/m2), aumento de peso superior a 15 kg durante a gravidez, hipercoagulabilidade adquirida (VIII), hiperhomocysteinemia, resistência adquirida à proteína C activada (APCR), concentração elevada de D-dímeros (D-D).
1.2 Factores de risco patológicos Diabetes mellitus, doenças renais, doença de desgaste crónico, metabolismo lipídico anormal, lesão medular aguda ou paralisia dos membros inferiores, história familiar de hipertensão, diabetes mellitus, história anterior de trombose venosa ou história familiar.
1.3 Factores de risco obstétricos Pré-eclâmpsia e eclâmpsia, síndrome HELLP, placenta abrupta, restrição do crescimento fetal (FGR); líquido amniótico baixo; história de gravidez e parto adversos como hiperemese, síndrome do ovário policístico (PCOS), gravidez múltipla, história de nado-morto e natimorto, aborto espontâneo; infecção puerperal, hemorragia pós-parto.
1.4 Factores de risco imunológicos Lúpus eritematoso sistémico (LES), anticorpos anti-fosfolípidos positivos (incluindo anticorpos anti-cardiolipina ou anticoagulante do lúpus), trombocitopenia idiopática, nefropatia imunitária.
1.5 Factores de risco médico Pós-IVF-ET, síndrome de hiperestimulação ovariana (OHSS), transfusão de sangue para hemorragia pós-parto, parto assistido por cesariana ou vagina e ruptura uterina, medicamentos hemostáticos pós-operatórios, retirada de estrogénio pós-parto, contraceptivos orais e terapia de reposição hormonal.
1.6 Outra travagem durante mais de 3 dias, síndrome de viagem de longa distância ou de classe económica, etc.
2. efeitos da trombofilia adquirida sobre a mãe e a criança
A ectimia adquirida pode causar uma mudança no equilíbrio da coagulação, anticoagulação e fibrinólise, resultando num aumento relativo da coagulação, causando microtrombose placentária, infarto de vilosidades e necrose fibrinoide dos vasos de mecónio, levando a uma diminuição da perfusão placentária e complicações que podem afectar seriamente a saúde da mãe e da criança.
2.1 O impacto sobre a gravidez e o puerpério estão entre os factores de risco para a trombofilia adquirida. A predisposição materna para a trombose é exacerbada por vários factores tais como complicações obstétricas e doenças auto-imunes, que predispõem a mãe a várias complicações tais como perturbações hipertensivas da gravidez, abrupção placentária, síndrome antifosfolipídica, aborto espontâneo e trombose venosa profunda. A trombofilia adquirida interage frequentemente com vários factores de risco para produzir maus resultados na gravidez. Estatisticamente, 49% a 65% das mulheres com complicações na gravidez têm uma propensão para trombose. A incidência de complicações obstétricas é 8 a 40 vezes maior nas mulheres com predisposição para a trombose do que naquelas sem trombose.
2.1.1 Pré-eclâmpsia Vasospasmo, agregação plaquetária, lesão endotelial e microtrombose na pré-eclâmpsia causam microcirculação prejudicada no útero, levando a enfarte da placenta e a uma série de manifestações clínicas de pré-eclâmpsia. Estudos têm encontrado que 40-72% das mulheres grávidas com pré-eclâmpsia têm pelo menos um factor que promove a propensão para a trombose, em comparação com 8-20% das mulheres grávidas sem pré-eclâmpsia. Outro estudo concluiu que o risco de pré-eclâmpsia era três vezes maior em mulheres com APCR adquirida do que em mulheres com gravidezes normais. As mulheres grávidas com hiper-homocysteinemia têm um risco 4 a 5 vezes maior de desenvolver pré-eclâmpsia em comparação com as gravidezes normais.
2.1.2 A abrupção placentária é uma complicação mais grave da embolia adquirida durante a gravidez. É uma complicação grave da trombofilia adquirida, na qual as vilosidades placentárias necróticas e o tecido metaplásico libertam trombina de tecido na circulação materna, activando o sistema de coagulação e formando microtrombos, levando à DIC.
A trombofilia adquirida é um factor importante no aborto recorrente em mulheres grávidas, causando implante placentário superficial e microtrombose placentária, resultando em mau funcionamento da placenta e afectando o desenvolvimento embrionário. Robertson et al. (2006) encontraram uma correlação entre trombofilia genética e adquirida e maus resultados na gravidez num estudo de 7.167 abortos espontâneos e 4.038 abortos tardios: (i) mutações FVL e mutações heterozigotas no PT G20210A foram ambas associadas a abortos espontâneos; (ii) abortos espontâneos foram significativamente associados a anticorpos anti-cardiolipina. (ii) o aborto prematuro está significativamente associado a anticorpos anti-cardiolipina.
2.1.4 Trombose venosa O risco de tromboembolismo é grandemente aumentado pela coexistência de múltiplas predisposições trombóticas (incluindo factores genéticos e ambientais) e é mais provável que ocorra no início e no fim da gravidez e do puerpério. As manifestações clínicas são principalmente trombose venosa, sendo a TVP a mais perigosa, incluindo a embolia venosa dos membros inferiores, a embolia pulmonar e a embolia cerebral. A TVP na gravidez é comum no membro inferior esquerdo, muitas vezes começando nas veias peroneais ou ilíacas ou femorais. A embolia pulmonar (EP) é uma complicação comum e grave da TVP e é a principal causa de morte materna súbita devido a trombose venosa. A TVP também pode levar à trombose dos seios venosos intracranianos, resultando em dores de cabeça, hemiplegia e epilepsia, que podem afectar seriamente a qualidade de vida do doente.
2.2 Efeitos sobre o feto
2.2.1 Restrição do crescimento fetal O estado hipercoagulável do sangue e o enfarte local da placenta em doentes com trombofilia adquirida estão estreitamente relacionados com a ocorrência de FGR, que se pode manifestar como esclerose vascular, deposição de fibrina e trombose nas pequenas artérias espiraladas da placenta, enfarte da placenta, redução do leito vascular nas vilosidades da placenta, e restrição da transferência de substâncias entre os vasos intervilares, resultando numa diminuição do fornecimento de nutrientes ao feto e afectando o crescimento e desenvolvimento fetal. Actualmente, muitos estudiosos no país e no estrangeiro realizaram estudos aprofundados sobre a relação entre a APCR e a trombose, e os resultados destes estudos mostram que a APCR é a causa mais importante da trombose venosa devido a perturbações do sistema de coagulação.
2.2.2 Líquido hipoamniótico em gravidezes a meio da gravidez tardia O líquido hipoamniótico é uma complicação comum em gravidezes a meio da gravidez tardia, representando 3,9% das gravidezes, e pode causar FGR em casos ligeiros e displasia pulmonar fetal, malformação do esqueleto e mesmo morte em casos graves. Na nossa experiência no tratamento de hipoidrâmnios, descobrimos que em doentes com hipoidrâmnios sem malformações fetais óbvias, a anticoagulação da heparina e a terapia nutricional com aminoácidos melhoraram significativamente a relação S/D do índice de líquido amniótico e o fluxo sanguíneo umbilical, melhorando assim o prognóstico do feto. É feita a hipótese de que hipoidrâmnio devido a disfunção placentária pode estar associado a eclampsia adquirida.
3. como reduzir o impacto da eclampsia adquirida sobre a mãe e a criança
3.1 Pré-gravidez As pessoas com embolia adquirida devem deixar de fumar e abster-se de tomar pílulas contraceptivas durante 6 meses antes da gravidez. Gerir rapidamente condições médicas primárias tais como hipertensão, diabetes e metabolismo lipídico anormal, e normalizar as indicações para o tratamento da ovulação. Educação pré-gestacional, gravidez sob supervisão médica e anticoagulação precoce em doentes de alto risco.
3.2 Gravidez Reforçar a gestão materna, melhorar o estilo de vida, prestar atenção ao exercício físico, nutrição equilibrada, evitar o aumento excessivo de peso, evitar travagens e evitar viagens de longa distância, na medida do possível. Reduzir a criação de grupos de alto risco médico, normalizar as indicações para cesarianas e tomar suplementos orais multivitamínicos, cálcio e ferro durante a gravidez.
3.2.1 Monitorização da mãe Monitorizar dinamicamente as alterações na coagulação materna, anticoagulação e sistema fibrinolítico para prevenir doenças embólicas.
3.2.2 Monitorização do feto ①Counting dos movimentos fetais pela mãe; ②Monitoring da função placentária: monitorização dinâmica do estrogénio sanguíneo (E3) e do lactogénio placentário humano (HPL); ③Fetal pontuação biofísica: pode fornecer informação atempada sobre o desenvolvimento do feto e é útil para orientar o tempo de tratamento e parto; ④Colour medição do fluxo umbilical fetal Doppler: se a razão sistólica/diastólica (S/D) do fluxo sanguíneo da artéria umbilical for aumentada, pode indicar disfunção placentária, FGR, etc. Se o fluxo umbilical fetal for cortado ou invertido no final da diástole, é sinal de morte fetal e a gravidez deve ser interrompida o mais cedo possível.
Os contraceptivos orais e a terapia de reposição hormonal estão contra-indicados no puerpério em doentes de alto risco, e os medicamentos hemostáticos e estrogénios estão contra-indicados no período pós-parto.
3.4 Profilaxia farmacológica O actual uso profilático de heparina, heparina molecular baixa e aspirina dose baixa como tratamento antitrombótico, combinado com a profilaxia instrumental (por exemplo, meias de compressão) quando apropriado, pode melhorar significativamente os resultados da gravidez. No entanto, a imunoprofilaxia com glucocorticóides não é benéfica.