A deficiência de granulócitos é uma complicação comum no tratamento de doenças hematológicas e malignas. Segue-se uma breve discussão de medidas preventivas e terapêuticas para doentes com deficiência de granulócitos em termos de febre infecciosa.
1. prevenção de infecções por deficiência de granulócitos.
A prevenção de infecções simultâneas na deficiência de granulócitos é importante. Os microrganismos patogénicos que causam febre infecciosa em doentes com deficiência de granulócitos podem ser microrganismos que residem no corpo ou podem ser transmitidos do exterior. Por conseguinte, as medidas preventivas relevantes incluem isolamento adequado do mundo exterior, protecção da barreira corporal e profilaxia farmacológica.
(1) Isolamento adequado: Isto inclui protecção ambiental e higiene alimentar para reduzir as infecções causadas pela contaminação cruzada do ar, dos alimentos e das pessoas. As medidas específicas de protecção ambiental incluem nenhum contacto com animais e doentes infectados, menos visitantes, enfermarias de uma só pessoa se possível, boa ventilação em enfermarias de fluxo não laminar, sem flores ou plantas nos quartos, camas de fluxo laminar ou enfermarias de fluxo laminar para aqueles que estão ausentes há muito tempo, e higiene das mãos para os profissionais de saúde em contacto com os doentes. A dieta deve ser principalmente cozinhada, os frutos crus devem ser descascados e frescos, e os pratos frios e os produtos em conserva não devem ser consumidos.
(2) Protecção da barreira corporal: prestar atenção à higiene pessoal e à desinfecção rigorosa das operações invasivas. Lavar a boca depois de comer e tomar um banho sitz depois de ter um movimento intestinal para manter a boca e a membrana mucosa perianal limpas; evitar fissuras causadas por fezes secas com uma dieta apropriada e medicação laxante. Prestar atenção à limpeza da pele, verificar diariamente o cateter venoso central, desinfectar a ferida e mudar o penso; realizar exames invasivos tais como punção venosa ou punção óssea com uma operação asséptica rigorosa.
(3) Profilaxia de infecção por fármacos: Os pacientes que tiveram infecções fúngicas profundas invasivas requerem uma profilaxia secundária com fármacos antifúngicos. A edição de 2010 das directrizes IDSA sugere que a profilaxia com fluoroquinolonas pode ser considerada para doentes de alto risco com deficiência de granulócitos <0,1×109/L ou deficiência de granulócitos por mais de 7 dias, mas na China, as fluoroquinolonas não são adequadas para a profilaxia de infecções bacterianas em doentes com deficiência de granulócitos devido à sua elevada taxa de resistência. No entanto, a fluoroquinolona não é adequada para a profilaxia de infecções bacterianas em doentes de alto risco na China devido à sua elevada taxa de resistência.
2. avaliação de pré-tratamento.
Não só ajuda a determinar o plano de tratamento do paciente, mas também ajuda a prever a regressão, incidência e risco de complicações do paciente. Os doentes com deficiência granulomatosa devem ser avaliados o mais cedo possível e o tratamento anti-infeccioso deve ser administrado o mais cedo possível assim que a febre infecciosa se desenvolver.
(1) Os testes que devem ser feitos para avaliação de pré-tratamento incluem.
(i) Exame físico cuidadoso da presença ou ausência de lesões infecciosas, bem como avaliação de sinais vitais para compreender a gravidade da infecção.
(ii) Testes sanguíneos de emergência, função hepática e renal e electrólitos.
(iii) Testes patogénicos: sangue periférico e desenho da linha venosa central para hemocultura e esfregaço e cultura de esfregaço ou líquido de punção (material) e secreção/excrição do local suspeito de infecção, teste G, teste GM.
(iv) Testes de proteína C-reactiva, calcitoninogénio, indicadores de infecção.
(6) Radiografia do tórax e, se disponível, TC de alta resolução. A TC de alta resolução pode detectar a presença de infecção pulmonar em muitos pacientes com febre granulomatosa que apresentem radiografias normais do tórax; se houver suspeita de infecção noutras áreas, podem ser realizados testes de imagem correspondentes, tais como a ecografia abdominal e a TC do seio.
(2) Avaliação de risco pré-tratamento: Como a maioria dos doentes com febre granulomatosa não apresenta sinais de infecção ou microrganismos patogénicos positivos, a avaliação de risco é útil na escolha de uma estratégia de tratamento relativamente apropriada. As directrizes da IDSA recomendam o sistema da Multinational Association for Supportive Care of Cancer (MASSC), com uma pontuação acumulada de ≥12 pontos, como doente de baixo risco.
(i) A carga neutropenica febril é o estado clínico geral dos pacientes afectados pela fase neutropenica febril.
(ii) A doença pulmonar obstrutiva crónica é definida como bronquite crónica activa, enfisema, volume de apito de esforço reduzido, com manifestações neutropénicas febris que requerem oxigenoterapia e/ou terapia com esteróides e/ou broncodilatadores.
(iii) A infecção fúngica anterior é definida como tendo uma infecção fúngica confirmada ou tendo recebido tratamento empírico para uma infecção fúngica suspeita.
3. tratamento inicial empírico.
Os doentes com deficiência granulomatosa têm pouca resistência e a infecção é susceptível de se propagar e agravar a doença. O plano inicial de tratamento empírico anti-infeccioso deve ser decidido o mais rapidamente possível de acordo com os factores de risco clínico do doente e o espectro microbiano patogénico na região, ao mesmo tempo que se deve prestar atenção ao reforço do tratamento sintomático, como antipirético, à manutenção do equilíbrio hidroeléctrico e ao apoio nutricional.
(1) Selecção de medicamentos antibacterianos básicos: À medida que o grau de deficiência granulomatosa aumenta e se prolonga, as hipóteses de infecção bacteriana aumentam significativamente. O tratamento empírico inicial da deficiência granulomatosa com febre visa principalmente a infecção bacteriana. As infecções bacterianas são na maioria das vezes uma fonte potencial de doença no corpo, entrando principalmente no corpo através de lesões na pele ou nas superfícies mucosas, e as bactérias resistentes aos Gram-negativos em particular são frequentemente a principal causa de infecções granulomatosas. A IDSA recomenda o uso de ceftazidima, cefepime, carbapenems e piperacilina-triazobactam para o tratamento empírico inicial de doentes com defeitos granulomatosos com febre, e os dados do CHINET mostram uma elevada taxa de resistência à ceftazidima na China nos últimos anos. Consideramos que os carbapenems devem ser preferidos para pacientes de alto risco e a cefepime ou piperacilin-triazobactam pode ser utilizada como terapia empírica inicial básica para pacientes de baixo risco.
(2) Combinação ou não de fármacos: A decisão de combinar fármacos deve ser tomada especificamente com base em factores clínicos. As combinações de aminoglicosídeos podem ser indicadas em doentes com bacteremia G ou infecções pulmonares; as combinações de metronidazol podem ser consideradas se houver sinais claros de infecção abdominal ou pélvica.
A adição de bactérias anti-G+ pode ser considerada na presença de
(i) infecções de pele ou de tecidos moles.
(ii) mucosite grave.
(iii) suspeita de infecção relacionada com cateteres.
④ imagens mostrando pneumonia.
⑤ colonização com Staphylococcus aureus resistente à meticilina, enterococos resistentes à vancomicina ou Streptococcus pneumoniae resistente à penicilina.
(vi) Hemocultura positiva para bactérias G+.
(vii) Evidência de septicemia grave ou choque infeccioso.
(3) Aplicação de factores de crescimento hematopoiético: o factor estimulante da colónia de granulócitos (FGCS) pode reduzir a duração da granulocitopenia, a duração da terapia antimicrobiana e o tempo de hospitalização, mas deve notar-se que o FGCS também tem um efeito modulador imune negativo. G-CSF é recomendado para pacientes de alto risco com defeitos granulomatosos graves ou defeitos granulomatosos prolongados, mas não é recomendado para o tratamento de rotina de febre confirmada e defeitos granulomatosos.
(4) Infusão de granulócitos: A infusão de granulócitos ainda é controversa como tratamento para a co-infecção de carências granulomatosas.
As principais razões para a sua limitação são.
(i) o curto tempo de sobrevivência dos granulócitos maduros.
(ii) O número de granulócitos recolhidos é difícil de satisfazer as necessidades clínicas.
(iii) A actividade e função dos granulócitos pode ser comprometida durante o isolamento e recolha.
(3) A actividade e função dos granulócitos pode ser afectada durante o isolamento e recolha.
No entanto, a infusão de granulócitos pode ainda ter valor para a deficiência de granulócitos de alto risco com infecções graves, especialmente infecções bacterianas.
4) Reavaliação após tratamento empírico.
Os doentes com deficiência de granulócitos com febre infecciosa devem ser avaliados quanto à sua eficácia 2-4 dias após tratamento empírico ou terapia antibiótica de substituição e o próximo passo na gestão deve ser decidido com base na eficácia.
(1) O tratamento empírico é eficaz: os principais critérios são uma diminuição da temperatura, estabilização e melhoria dos sinais clínicos. É importante notar que em doentes com deficiência granulomatosa grave, mesmo que os doentes tratados empiricamente ainda possam ter febre, o pico e a frequência da febre devem ser significativamente reduzidos e não deve haver deterioração da condição. Os doentes tratados empiricamente devem continuar o tratamento até a temperatura ser normal durante 3 dias e os granulócitos serem superiores a 0,5 x 109/L.
(2) Tratamento empírico ineficaz: Este é um problema difícil frequentemente encontrado no trabalho clínico, cujas principais razões são.
(1) dosagem irregular de fármacos, resultando numa fraca concentração de fármacos no local da infecção.
(2) Infecções bacterianas resistentes a drogas.
(iii) infecções não bacterianas mistas, tais como fungos, tuberculose ou infecções virais.
(iv) má drenagem ou falha na remoção do tecido necrótico da área infectada.
⑤ infecções relacionadas com cateteres.
Nos casos em que o tratamento empírico falhou, a avaliação inicial deve ser revista dinamicamente e a condição do doente reavaliada, os possíveis locais de infecção e organismos patogénicos examinados, e os protocolos de tratamento empírico cuidadosamente revistos para que sejam cumpridos. Nos casos em que ainda não existem provas claras do local de infecção e etiologia, se for utilizado o tratamento empírico com cefepime ou piperacilina-triazobactam, este deve ser substituído por um carbapenem; como existem diferenças parciais nos mecanismos de resistência de diferentes carbapenems a Pseudomonas aeruginosa, e como a vigilância CHINET nos últimos anos sugeriu um aumento significativo nas taxas de detecção e resistência de bactérias inactivas na China, bactérias inactivas e P. aeruginosa Se o tratamento empírico for para hidrocarbonetos, recomenda-se a mudança para outro tipo de hidrocarbonetos e a combinação com medicamentos que contenham sulbactam como a cefoperazona/sulbactam. Além disso, a proporção de infecções Gram-positivas tem tendido a aumentar nos últimos anos devido à utilização generalizada de antibióticos de largo espectro que visam principalmente as bactérias Gram-negativas, ao uso rotineiro de canulação venosa central e aos danos na mucosa devido à radioterapia. Por conseguinte, a necessidade de adição empírica de medicamentos anti-G+ deve ser cuidadosamente considerada juntamente com a mudança para medicamentos anti-G-bacterianos.
É necessária uma reavaliação 2-4 dias após a mudança de tratamento, e se eficaz, continuar o tratamento relevante até à interrupção; se ineficaz mesmo após a mudança de medicação, é necessário rever a TC pulmonar e outros exames, e reforçar o exame etiológico, porque com o prolongamento da granulocitopenia e a aplicação de antimicrobianos de largo espectro, há um aumento das infecções mistas, que podem ser uma mistura de múltiplas bactérias ou uma mistura de bactérias, fungos, vírus e tuberculose. Os agentes antifúngicos devem ser adicionados neste momento, quer azoles, equinocandinas ou polenos dependendo do estado do paciente, mas o voriconazol é preferível se for proposto um diagnóstico clínico de infecção por Aspergillus. A necessidade de remover a colocação venosa central deve ser considerada juntamente com uma busca agressiva do local da infecção e do microrganismo patogénico.
(3) Em caso de carência granulomatosa complicada pela febre infecciosa, os pacientes têm, na sua maioria, focos desconhecidos de infecção e microrganismos patogénicos; a forma de se demitir é motivo de preocupação, e a terapia inadequada de se demitir acarreta o risco de infecção letal. Embora a antibioticoterapia de largo espectro para a febre granulomatosa com febre infecciosa acarrete o risco de causar disbiose que pode levar a múltiplas infecções e à indução de bactérias resistentes aos medicamentos, em geral, a febre granulomatosa com uma causa desconhecida de febre não deve ser rotineiramente desgraduada com antimicrobianos, e a terapia desgraduada é normalmente limitada a pacientes com um organismo patogénico claro ou local de infecção. Por exemplo, as bactérias G- que produzem ESBL precisam de ser tratadas com carbapenems, enquanto as bactérias produtoras de carbapenemase- precisam de ser tratadas com polimixinas ou tigeciclina; os cocos G+ precisam de ser tratados com vancomicina ou linezolida se forem resistentes à meticilina Staphylococcus aureus, e os enterocococos resistentes à vancomicina com linezolida.
Portanto, em doentes com deficiência de granulócitos complicada pela infecção, a sua condição deve ser avaliada o mais cedo possível antes do tratamento, e o possível local da infecção deve ser examinado e os organismos patogénicos testados. A terapia antimicrobiana deve ser administrada cedo, rápida e razoavelmente de acordo com a epidemiologia das bactérias locais, e a eficácia deve ser julgada imediatamente após 2-4 dias para decidir como ajustar o tratamento. Os doentes com evidência de patogénese ou focos de infecção podem ser tratados em etapas descendentes, conforme apropriado, ou no caso de febre inexplicada, terapia anti-infecciosa até a temperatura ser normal durante 3 dias e os granulócitos estarem acima de 0,5 x 109/L.