Radioterapia para o cancro do pulmão de células não pequenas
I. Cancro do pulmão de células não pequenas com doença médica contra-indicada por cirurgia ou em que o paciente não está disposto a submeter-se à gestão cirúrgica.
A radioterapia externa é mais apropriada para pacientes com cancro do pulmão não pequeno que não são adequados para cirurgia ou que não estão dispostos a submeter-se à gestão cirúrgica, mas a sobrevivência não é tão boa como a ressecção cirúrgica, possivelmente devido à diferença na selecção dos pacientes, porque alguns pacientes transferidos da cirurgia para a radioterapia estão em mau estado geral, especialmente com uma função pulmonar deficiente e propensos a complicações de pneumonia por radiação; e há uma diferença no estadiamento após e antes da cirurgia, com 25% a 50% dos pacientes com cancro do pulmão que estavam no estádio I antes da cirurgia ～In Além disso, a fase do cancro do pulmão é diferente da fase anterior à cirurgia.
A principal questão em radioterapia para doentes com cancro de pulmão de fase I e II não pequeno é a quantidade de radioterapia que deve ser dada, ou seja, a relação entre a quantidade de radioterapia e o tamanho do tumor, a taxa de controlo local e a taxa de sobrevivência. Para focos primários no pulmão inferiores a 3M, é geralmente necessária uma dose de radioterapia radical de 65 Gy; para tumores maiores, é difícil conseguir uma remissão completa utilizando tal dose, por isso a quantidade de radioterapia para o cancro do pulmão deve depender do tamanho e fase do tumor.
A maioria dos estudiosos não defende a radiação dos gânglios linfáticos mediastinais para o cancro do pulmão em fase inicial, especialmente para o cancro do pulmão periférico. Isto porque quanto maior a extensão da radiação, maior o dano ao pulmão. Portanto, se não houver metástase nos gânglios linfáticos mediastinais, a radioterapia para o local primário é suficiente. Foi relatado que apenas 10% dos doentes com cancro do pulmão que não irradiam os gânglios linfáticos mediastinais desenvolverão metástase dos gânglios linfáticos mediastinais na fase inicial do cancro do pulmão, levando assim ao insucesso do tratamento; foi relatado que mesmo que 40 Gy de radioterapia preventiva sejam administrados aos gânglios linfáticos mediastinais, 10% dos doentes continuarão a desenvolver metástase dos gânglios linfáticos mediastinais após a radioterapia, o que indica que 40 Gy de radioterapia aos gânglios linfáticos mediastinais não é suficiente.
Radioterapia para o cancro do pulmão localmente avançado
Para o cancro do pulmão localmente avançado que não pode ser removido cirurgicamente, a radioterapia é um dos meios de tratamento importantes, mas a taxa de sobrevivência da radioterapia por si só é baixa, e a quimioterapia ou radioterapia seguida de cirurgia é o melhor método de tratamento.
Radioterapia apenas: O Grupo Colaborativo Americano de Tratamento Radioterápico (RTOG) estudou 376 casos de doentes com cancro do pulmão localmente avançados que receberam diferentes doses de radiação há 30 anos, utilizando 40, 50 e 60 doses de radiação Gy, com um período médio de sobrevivência de 9 meses e uma taxa de sobrevivência de 5 anos de 5%, e uma taxa de sobrevivência a curto prazo de 60 Gy. A taxa de recorrência local foi de 53%-58% para o grupo de 40 Gy e 35% para o grupo de 60 Gy.
Radioterapia sequencial versus radioterapia apenas: Como os pacientes com cancro do pulmão não pequeno localmente avançado desenvolvem frequentemente metástases distantes após a radioterapia, levando ao fracasso do tratamento, a combinação sequencial de radioterapia e quimioterapia tem a vantagem de se compensarem mutuamente. Os ensaios clínicos anteriores utilizando radioterapia sequencial não deram resultados positivos devido à ausência de agentes quimioterápicos à base de platina e ao mau estado geral dos pacientes. Mais tarde, a combinação de platina (DDP 100mg/O x 2,vincristina 5mg/O) com 60 Gy de radioterapia local, com pacientes com uma pontuação de cassetes >80, perda de peso até 5% e pressão de hemoglobina >30%, resultou numa sobrevida mediana de 14 meses no grupo sequencial de radioterapia (n=78) em comparação com 10 meses apenas no grupo de radioterapia (n=77) (p=0,006). As taxas de sobrevivência a três anos foram de 23% contra 11%, respectivamente.
Radioterapia simultânea versus radioterapia apenas: A EORTC relatou que a radioterapia diária com DDP 6mg/O combinada com 55Gy foi mais eficaz do que a radioterapia semanal com 30mg/ODDP ou radioterapia apenas, com taxas de sobrevivência de 3 anos de 16%, 13% e 2% respectivamente.
Quimioterapia sequencial + radioterapia versus radioterapia concorrente: Quatro ensaios clínicos relataram a comparação dos resultados clínicos da quimioterapia sequencial + radioterapia versus radioterapia concorrente. A taxa de sobrevivência de 5 anos aumentou de 9% para 16% com quimioterapia de indução de MVP combinada com radioterapia 56Gy versus o mesmo regime de radioterapia concorrente, mas também com o aumento da esofagite por radiação.
Comparação RTOG: 1) DDP/vincristina + radioterapia 60Gy sequencial, 2) DDP/vincristina + radioterapia 60Gy concomitante, 3) DDP/ com VP16 oral + radioterapia hiper-segmentada 69,6Gy. a análise final produziu uma mediana de sobrevivência mais longa com radioterapia concomitante (14,6 Vs 17,1 meses).
Sequência de radioterapia: Houve três sequências de quimioterapia com carboplatina + Tysodi combinadas com radioterapia 66Gy. A primeira é a quimioterapia seguida de radioterapia; a segunda é a quimioterapia por indução seguida de radioterapia sincronizada; e a terceira é a radioterapia sincronizada seguida de quimioterapia de consolidação. A radioterapia sincronizada teve uma incidência significativamente maior de esofagite, com uma mediana de sobrevivência de 11 e 12,5 meses para o primeiro e segundo tratamentos, respectivamente, em comparação com uma mediana de sobrevivência de 16,5 meses para a terceira abordagem.
Quimioterapia de consolidação: A SWOG9019 relatou uma taxa de sobrevivência de três anos de 17% para pacientes com cancro de pulmão de fase III não pequeno tratado com DDP/VP16 após radioterapia simultânea, e a SWOG9504 relatou uma taxa de sobrevivência de três anos de 37% com Tysodi. A quimioterapia de consolidação justifica uma investigação mais aprofundada.
III. radioterapia fraccionada não convencional
Radioterapia fracionada: A radioterapia é dividida em várias fases, geralmente 2-4 semanas entre sessões de radioterapia, para permitir a recuperação dos pacientes. Contudo, o RTOG73-01 mostrou que a radioterapia fraccionada 40Gy tem uma taxa de controlo local inferior à da radioterapia contínua 40Gy. Por este motivo, os regimes de radioterapia segmentados (2-3 semanas de intervalo) não são agora utilizados.
Radioterapia hiper-segmentada.
Um regime de radioterapia de 1,2Gy duas vezes por dia é radioterapia hiper-segmentada, que tem uma dose aumentada em comparação com a radioterapia convencional (2,0Gy uma vez por dia). Teoricamente, a morte de células tumorais também é aumentada, sem aumento dos efeitos secundários no tecido normal (tecido de resposta lenta).
Nos ensaios clínicos de fase I/II, Cox tratou localmente o cancro do pulmão não pequeno com 69,6Gy utilizando radioterapia hiperfractiva e teve uma sobrevivência média de 13 meses, mas os ensaios clínicos de fase III não mostraram qualquer benefício.
Radioterapia hiperfractiva acelerada: 1,5Gy três vezes por dia durante 12 dias para um total de 54Gy. A teoria por detrás da hiperfracção acelerada é que as células tumorais submetidas a radioterapia irão acelerar a taxa de repovoamento.
O ensaio clínico de Fase II mostrou 100% de esofagite por radiação, 10% de pneumonia por radiação e 34% de sobrevivência a 2 anos.
Ensaio clínico de fase III: 13 unidades no Reino Unido trabalharam em conjunto num ensaio clínico de fase III, que mostrou uma taxa de sobrevivência de 5 anos de 29% com radioterapia hiperfractiva acelerada em comparação com a radioterapia convencional de 60 Gy, e 20% com a radioterapia fraccionada convencional. A esofagite por radiação grave também aumentou de 3% para 19% com radioterapia fraccionada convencional, e a fibrose radiográfica após 2 anos foi de 4% com radioterapia fraccionada convencional em comparação com 16% com radioterapia hiperfractiva acelerada.
A hiperfracção acelerada da radioterapia aumenta a carga de trabalho do departamento de radioterapia e requer hospitalização, aumentando o custo dos cuidados aos pacientes.
Radioterapia em conformidade
A radioterapia é administrada em múltiplos ângulos de incidência, ligando a TC ao sistema de planeamento da radioterapia e reconstrução da imagem para encontrar a extensão do tumor. Os resultados do projecto de investigação RTOG9311 mostram que se 37% do tecido pulmonar for irradiado com não mais de 20 Gy, a dose segura de radioterapia conforme é de 77,4 Gy. Se 25% do tecido pulmonar for irradiado com não mais de 20 Gy, a dose máxima de tumor pode ser de 90,3 Gy.
Determinação da área alvo
A área alvo padrão deve incluir focos primários e subclínicos visíveis, por exemplo, os gânglios linfáticos devem ser incluídos no campo de radiação, o hilo ipsilateral, todos os gânglios linfáticos mediastinais e os gânglios linfáticos supraclaviculares podem ser considerados. A margem de radiação é aumentada em 1 a 2M devido ao movimento do tecido pulmonar com respiração e erros no posicionamento em cada sessão de radioterapia. Para focos subclínicos, se não forem observadas metástases nas áreas de drenagem linfática acima descritas, é suficiente uma radioterapia de 40 Gy, seguida de radioterapia para focos clínicos. O aumento da área de drenagem linfática para radioterapia aumenta as complicações da radioterapia para os pulmões, portanto, alguns centros não impedem a irradiação da área de drenagem linfática. O SKCC relatou uma taxa de recorrência dos gânglios linfáticos de 8% com radioterapia selectiva para os gânglios linfáticos e uma taxa de recorrência regional de 65%, sugerindo que as lesões conhecidas (focos clínicos) são bem controladas antes de se considerar a radioterapia dos gânglios linfáticos mediastinais e supraclaviculares.
IV. Aplicação de PET
O PET tornou-se uma referência para o planeamento da radioterapia e Mah relatou que foi pedido a três radioterapeutas experientes que delineassem 30 lesões de radioterapia por cancro do pulmão com referência a TC ou TC fundidas com PET. Com a referência PET, 7 em cada 30 pacientes.