I. Critérios de diagnóstico
1. diagnóstico molecular
O diagnóstico é confirmado por alterações genéticas consistentes com HLH. As principais anomalias genéticas são: mutações no gene perforin e mutações no gene hMunc13-4. O gene perforin está localizado em 10q21 e está presente em 20-40% do FLH. O gene hMunc13-4 está localizado em 17q25 e é também a causa do FLH.
2. diagnóstico clínico (5 ou mais dos 8 critérios seguintes podem ser diagnosticados)
Manifestações clínicas
(1) Febre
(2) Esplenomegalia
Testes laboratoriais
(3) Hemocitopenia (mais de 2 linhas)
Hb<90g/L (<100g/L em recém-nascidos)
Plt<100*109/L
ANC<1.0*109/L
(4) Hipertrigliceridemia ou/e hipofibrinogenemia
TG≥3.0mmol/L
Fibra ≤ 1.5g/L
Descobertas histológicas
(5) Hemofilia na medula óssea, baço ou gânglios linfáticos, excepto no caso de lesões malignas.
Novos critérios de diagnóstico
(6) Diminuída ou ausente a actividade celular da NK
(7) Ferritina de soro (Fer) ≥ 500ug/L
(8) CD25 solúvel (receptor IL-2) ≥ 2400 U/ml
II. quimioterapia
1 .Initial tratamento (8 semanas)
VP16: 150mg/m2, 2/w, (1-2W)
150mg/m2, 1/w, (3-8W)
Dex: 10mg/m2/d, (1-2W)
5mg/m2/d, (3-4W)
2,5mg/m2/d, (5-6W)
1,25mg/m2/d, (7W)
paragem cónica (8w)
CsA: Começar na semana 1 (6mg/kg para começar), manter os níveis de sangue a 200ng/ml.
Injecção de bainha: MTX+Pred dose. Avaliação do teste do LCR no diagnóstico e na semana 2 do tratamento. Injecção da bainha de 4 em 4 semanas se o paciente apresentar sintomas clínicos ou anomalias do líquido cefalorraquidiano após 2 semanas.
2. terapia de manutenção (9-40 semanas)
VP16: 150mg/m2, 1/2w
Dex: 10mg/m2, 1/2w (durante 3 dias)
CsA: Dose de manutenção, manter a concentração de sangue a 200ng/ml.
III. critérios para julgar o estado da doença
1. a quimioterapia é eficaz (avaliada em 2w e 4w após a quimioterapia, respectivamente, para decidir se deve continuar a quimioterapia ou mudar o regime de tratamento)
(1) Subsídios para a febre
(2) Encolhimento do baço
(3) Plt≥100*109/L
(4) Fibra normal
(5) Diminuição do Fer ≥ 25%
2.Complete remissão
(1) Subsídios para a febre
(2) Sem esplenomegalia (alguns pacientes podem estar ligeiramente aumentados)
(3) Sem hemocitopenia (Plt≥100*109/L, Plt≥100/L, ANC≥0.5*109/L)
(4) TG<3mmol/L
(5) Fer<500ug/L
(6) QCA convertido ao normal (anteriormente positivo)
(7) Diminuição do CD25 solúvel (se disponível)
3. actividade da doença
Aqueles que não cumprem os critérios acima referidos para uma remissão completa
4.Recurrent doença
CR seguido de 3 ou mais das 8 condições seguintes
(1) Febre
(2) Esplenomegalia
(3) Plt<100*109/L
(4) TG≥3mmol/L
(5) Fib ≤ 1.5g/L
(6) Presença de hemofilia
(7) CD25 solúvel ≥ 2400 U/ml
(8) O nível de Fer sobe novamente
A presença de sintomas do SNC pode ser usada como um único indicador de doença recorrente!
IV. Tratamento de transplantação
1. indicações para transplante: HLH primária (familiar), HLH grave/ persistente não recorrente, ou não HL em remissão com 8 semanas de tratamento inicial e recaída durante a observação.
2. opções de tratamento de transplantação
(1) Doador: irmãos BMT/PBSCT, dadores alogénicos não relacionados, dadores haploidenéticos, sangue do cordão umbilical (T não esgotado)
(2) Regime de pré-tratamento: Bu/Cy+VP16
Bu: 2mg/kg,po; 1,6mg/kg,iv; lance, d-8~-5
VP16: 30mg/kg,iv, 6H(max1800mg), d-4
Cy: 60mg/kg,iv, 1H, d-3~-2
(3) Profilaxia GVHD: CsA+sMTX (+1, +3, +6)
Para receptores de transplante de sangue do cordão umbilical ou com função hepática anormal, substituir MTX por MMF, 15mg/kg, lance; começar no dia 0 e descontinuar após 40 dias.
Para transplantes de dadores não relacionados, acrescentar ATG.