A hérnia discal lombar é uma doença em que o núcleo pulposo rompe sob a acção de forças externas na sequência de alterações degenerativas no disco lombar, causando dor nas costas com dor radiante nos membros inferiores como principal sintoma. A incidência de hérnia discal lombar é comum e representa aproximadamente 15% dos doentes ambulatórios com dores lombares e nas pernas. Muitos doentes com dores lombares e nas pernas são diagnosticados com hérnia discal lombar após exame clínico. Muitos doentes começam com dores lombares simples e só mais tarde desenvolvem uma hérnia discal típica, pelo que a incidência de hérnia discal lombar é superior às estatísticas clínicas habituais. A doença é sobretudo observada em trabalhadores manuais fortes, mais homens do que mulheres, a proporção de homens para mulheres é de 10-15:1; a idade de início é maioritariamente entre 20 e 50 anos, apenas 6% têm menos de 20 anos; cerca de 70% têm um historial de trauma; desde o início do local, a doença ocorre sobretudo nos segmentos lombares 4 a 5 e lombares 5 a 1 dois segmentos, representando cerca de 90%. Os ligamentos longitudinais posteriores são ininterruptos em todo o comprimento da coluna vertebral, mas desde a primeira vértebra lombar, os ligamentos longitudinais posteriores têm-se estreitado gradualmente até à quinta vértebra lombar e à primeira vértebra sacral, cuja largura é apenas metade da original. As causas desta doença são simultaneamente endógenas e exógenas. As causas internas são a degeneração do próprio disco intervertebral ou defeitos de desenvolvimento do disco; as causas externas são lesões, tensão e exposição ao frio. De acordo com as estatísticas relevantes, a maioria dos pacientes tem dores lombares baixas, cerca de 50% dos pacientes têm dores lombares baixas seguidas de dores nas pernas, cerca de 33% dos pacientes têm dores lombares baixas e dores nas pernas ao mesmo tempo, cerca de 17% dos pacientes têm dores nas pernas seguidas de dores lombares baixas. A lombalgia deve-se principalmente à protrusão degenerativa do disco intervertebral, que irrita o anel fibroso externo e as fibras nervosas do seio no ligamento longitudinal posterior, que consiste em 2/3 dos nervos simpáticos e 1/3 dos nervos somáticos, e pode irritar a dura-máter para produzir duralgia se o disco for herniado. A dor pode durar de alguns dias a vários anos e localiza-se na região lombossacra e lombossacra. Este tipo de dor é sentido em áreas mais profundas e apresenta-se como uma dor lombar limitada ou generalizada nas costas com um início lento e uma localização imprecisa, agravada pela actividade e aliviada pelo repouso na cama; e os sintomas de dor lombar raramente interferem com a vida e o trabalho. Quando o disco intervertebral lombar é subitamente hérnia, o início agudo da dor lombar, dor lombar intensa e espasmo muscular, a actividade lombar é obviamente limitada, a dor lombar é insuportável, incapaz de trabalhar, ou mesmo a vida diária não pode cuidar de si mesma, deve ser o repouso na cama, tais pacientes podem ter uma torção súbita da cintura ou levantar objectos pesados com pouca força e outros estímulos, isto deve-se principalmente à radiculite isquémica, ou seja, a súbita protrusão do núcleo pulposo que comprime a raiz do nervo, resultando em vasos sanguíneos radiculares Isto deve-se principalmente à radiculite isquémica, em que o núcleo pulposus pulposus subitamente sobressai e comprime a raiz nervosa, resultando em pressão sobre os vasos radiculares e numa série de alterações tais como isquemia, hematomas, hipoxia e edema, que podem durar vários dias a semanas. (ii) Dor radiante nos membros inferiores 1. início súbito ou gradual e agravamento progressivo da dor radiante aguda, baça, persistente ou intermitente, irradiando da cintura e nádegas para a coxa posterior (exterior), N-fossa, panturrilha lateral, calcanhar, dor no dorso do pé ou dedo mindinho do pé. A dor pode ocorrer ao mesmo tempo que a dor lombar ou antes ou depois da dor lombar. 2. algumas das dores podem ser agravadas por actividade ou aumento da pressão abdominal (tosse, espirros ou esforço para defecar, etc.) numa determinada posição ou aparecer subitamente como dor radiante de choque eléctrico, que desaparece imediatamente após a paragem da estimulação; algumas das dores são mais generalizadas, ou mesmo difíceis de determinar a localização exacta, a sua resposta à estimulação é lenta e a dor desaparece incompletamente, pelo que o doente tem tanto dor persistente como agravamento súbito. 3. a maioria dos pacientes começa a ter dores lombares baixas, que são logo aliviadas e a dor radiante aparece nos membros inferiores. Isto porque quando o núcleo pulposus pulposus sobressai mais, o anel fibroso, que estava num estado de tensão, rompe-se, fazendo com que as fibras nervosas nociceptivas sobre ele diminuam de tensão, pelo que a dor é aliviada; ou o núcleo pulposus pulposus pode sobressair mais e comprimir directamente as raízes nervosas através do ligamento longitudinal posterior, pelo que a dor nas pernas é agravada. Em casos ligeiros, a dor pode manifestar-se como formigueiro radioactivo ou dormência da cintura à coxa e das costas da barriga da perna ao pé, o que é geralmente tolerável; em casos severos, a dor pode manifestar-se como uma dor grave de choque eléctrico da cintura ao pé, que é na sua maioria acompanhada de dormência. 4, a dor leve ainda pode andar, mas a marcha é instável, coxeando, a cintura mais para levar uma inclinação para a frente ou para segurar a cintura com as mãos para aliviar a tensão no nervo ciático; casos graves precisam de descansar na cama e preferem tomar a flexão da anca do lado do joelho em posição deitada. Qualquer factor que aumente a pressão abdominal pode exacerbar a dor radiante. Como a flexão do pescoço pode aumentar a estimulação do nervo espinhal ao puxar o saco dural, a cabeça e o pescoço preferem estar numa posição supinada. A dor radiante está principalmente de um lado, mas muito poucos pacientes podem ter dor radiante bilateral nos membros inferiores ou dor radiante bilateral alternada nos membros inferiores, como se verifica em pacientes com protuberância central. 6. poucos pacientes podem não ter dor óbvia nos membros inferiores no início da doença, ou podem ter apenas um ligeiro desconforto ou peso nos membros inferiores, com dor transitória ocasional ao mover a parte inferior das costas. 7) A extensão e grau da dor correlaciona-se com o grau de compressão do nervo ciático: com compressão ou estimulação ligeira, a dor nas nádegas aparece, que é ligeiramente ligeira; com compressão ou estimulação moderada, a dor nas nádegas, fémur e panturrilha aparece, que é mais grave; com compressão ou estimulação severa, a dor das nádegas até ao pé aparece, que é mais grave. (iii) Dor no abdómen inferior ou na coxa anterior (medial) Em doentes com hérnia discal lombar alta, as raízes nervosas da lombar 1 a lombar 4 estão envolvidas e ocorre dor na área interiorva pelas raízes nervosas (abdómen inferior, área da virilha) ou na coxa anterior medial. Além disso, algumas hérnias discais lombares baixas (L4-5 e L5-S1) podem também apresentar dor na região inguinal inferior, dor na região inguinal ou dor perineal, que é sobretudo dor referida e tem algum significado diagnóstico local: dor na região inguinal lateral sugere hérnia de disco L4-5; dor na região inguinal medial ou dor perineal sugere hérnia de disco L5-S1. (iv) Claudicação intermitente Ao caminhar, os pacientes sentem dor lombar baixa ou dor radiante agravada no lado afectado à medida que a distância aumenta, e em casos graves pode ocorrer claudicação, enquanto que a distância é de apenas 10 metros em casos curtos e centenas de metros na maioria dos casos, e os sintomas podem ser aliviados ao descansar durante um período de tempo numa posição agachada ou sentada, e depois reaparecer ao caminhar. Isto porque o tecido do disco intervertebral comprime as raízes nervosas ou o volume do canal espinal diminui, causando congestão das raízes nervosas, edema e reacções inflamatórias, e ao caminhar o plexo vertebral obstruído no canal espinal expande-se gradualmente, aumentando a compressão nas raízes nervosas e causando hipoxia e sintomas. Isto é mais evidente nos idosos, uma vez que a maioria das hérnias discais lombares nos idosos estão associadas a vários graus de estenose espinal lombar, o que pode facilmente causar claudicação intermitente, e os sintomas são óbvios. (v) Paralisia muscular Num pequeno número de doentes, a paralisia nervosa e a paralisia muscular podem ocorrer quando a hérnia discal lombar comprime severamente as raízes nervosas e durante um período de tempo mais longo. Os mais comuns são a hérnia de disco lombar 4 e 5, paralisia da raiz nervosa lombar 5, paralisia dos músculos tibial anterior, músculos fibulares longos e curtos, [músculos extensores longos e longos e músculos extensores dos dedos dos pés, queda do pé, dos quais [paralisia do músculo extensor longo, [o dedo do pé não pode ser estendido dorsalmente é mais comum; hérnia de disco lombar 5 para sacral 1, envolvimento da raiz nervosa sacral 1, perda de força do músculo gastrocnémio e solha, mas a paralisia do tríceps da panturrilha é rara. A protrusão aguda do tecido discal intervertebral devido a um aumento acentuado da pressão abdominal em mães individuais durante o parto pode, em casos graves, comprimir as raízes nervosas e manifestar-se como um início súbito de paralisia muscular confinada à área interior do nervo peroneal comum após o parto sem dor significativa, conhecida como paralisia materna, para a distinguir da paralisia neonatal. (vi) Entorpecimento Em doentes com um curso prolongado da doença, existe frequentemente entorpecimento subjectivo. A área sensorial do entorpecimento é distribuída na área do envolvimento da raiz do nervo lombossacral, na sua maioria confinada à perna inferior, ao aspecto dorsal lateral do pé, ao calcanhar e ao aspecto lateral da sola. Apenas 5% dos pacientes mostram simplesmente entorpecimento sem dor, o que se deve principalmente à estimulação das fibras proprioceptivas e tácteis dentro das raízes do nervo espinhal. (g) Síndrome de Cauda equina hérnia de disco lombar central, quando a hérnia é enorme, comprime frequentemente o nervo cauda equina abaixo do plano da hérnia. A cauda equina inclui normalmente as raízes nervosas desde a lombar 3 até à caudal 1, para que as fibras nervosas eferentes e/ou aferentes que inervam as vísceras pélvicas e/ou o períneo fiquem doentes e se desenvolva a síndrome do cone. Há uma dificuldade clínica considerável em distinguir os danos da cauda equina dos danos do cone, uma vez que as lesões da cauda equina afectam geralmente não só os segmentos medulares sacrais mas também um grande número de fibras nervosas lombossacrais. As manifestações iniciais são ciática bilateral grave, dormência no períneo e fraqueza na defecação e urinação. Por vezes a ciática pode alternar entre esquerda e direita, e depois a ciática desaparece e há paralisia incompleta de ambos os membros inferiores, tais como incapacidade de estender os dedos dos pés ou queda do pé, bem como perda de dor no períneo posterior e lateral de ambos os membros inferiores, e disfunção da defecação, principalmente sob a forma de retenção urinária aguda e defecação descontrolada. Em pacientes do sexo feminino pode haver pseudo-incontinência e em pacientes do sexo masculino impotência funcional. (viii) Síndrome do cone espinhal Quando uma hérnia de disco lombar alta, as lesões da medula sacral no segmento sacral 3-5 e no segmento lombar medular caudal manifestam-se como uma síndrome típica com sintomas somáticos, incluindo défices sensoriais da pele perineal e perianal. Se o segmento sacral 2 estiver envolvido, haverá dormência nas coxas posteriores, que se manifesta como dormência na zona da sela. Há fraqueza muscular na saída pélvica, incluindo o esfíncter anal externo, o esfíncter da bexiga e os músculos ciático cavernoso e bulbocavernoso. O reflexo do bulbocavernoso pode ser induzido pela estimulação da glande peniana, que se manifesta pela contracção da uretra interna ou contracção do esfíncter anal externo após a palpação do escroto. Os sinais devidos a danos nos nervos parassimpáticos pré-ganglionares incluem paralisia flácida do esfíncter vesical (sem sensação de enchimento da bexiga, sem dor) e incapacidade de esvaziamento espontâneo. Incontinência do intestino durante o aumento da pressão abdominal, incapacidade de defecar espontaneamente, perda completa da erecção peniana e ejaculação devido à correspondente perda de controlo do esfíncter anal. (ix) Frio dos membros afectados Alguns doentes sentem frio nos membros inferiores, causado por dor nos membros afectados, causando reflexivamente vasoconstrição simpática, ou por estimulação das fibras nervosas simpáticas na área paravertebral, causando constrição das paredes dos vasos sanguíneos nos membros inferiores. Esta diminuição da temperatura da pele é mais pronunciada com a compressão da raiz nervosa sacral 1 do que a raiz nervosa lombar 5. No entanto, a artéria dorsal pedis pulsa normalmente e alguns pacientes têm sudorese do membro afectado. (x) Dor caudal Muito poucos pacientes podem ter dor caudal, principalmente devido à migração do tecido discal hérnia para o canal sacral, ou devido à irritação dos nervos por variações anatómicas da coluna lombar ou do plexo lombossacral. (xi), edema de bezerro Muito poucos pacientes podem ter edema do bezerro afectado, que pode estar relacionado com as raízes nervosas serem mecânica e quimicamente estimuladas por inflamação asséptica local, com edema adesivo, afectando a função de condução dos nervos simpáticos e causando disfunção dos nervos vasculares correspondentes nos membros inferiores.