1. resumo da história médica Homem, 67 anos de idade. Foi internado no hospital a 8 de Fevereiro de 2005 com a principal razão “inchaço recorrente de ambos os membros inferiores durante 7 anos, agravado por fraqueza durante 2 meses”. Foi-lhe diagnosticada “hipertensão estágio III, arteriosclerose renal benigna hipertensiva” e foi-lhe administrado Pequim Anti-hipertensivo 0, rooibos compostos, cloridrato de prazosina e comprimidos de libertação prolongada de nifedipina para baixar a pressão arterial. Em Abril de 2003, foi a um hospital para o Cr133.1μmol/L, Ccr81.98ml/min, BUN8.6mmol/L, quantificação da proteína da urina 24 horas 0.398g, a ecografia mostrou alterações heterogéneas difusas em ambos os rins, e foi diagnosticada como Foi-lhe diagnosticada “insuficiência renal crónica e hipertensão renal”. No momento da admissão, tinha edema de ambos os membros inferiores, dores lombares, fraqueza, tosse por vezes, e um movimento intestinal normal com 1-2 movimentos intestinais por dia e 2 urinações nocturnas. Teve uma história de gastrite crónica durante mais de 50 anos e uma história de tabagismo durante mais de 40 anos, até 2 maços/dia. Ele tem uma história de gastrite crónica há mais de 50 anos e uma história de tabagismo há mais de 40 anos. Os sons respiratórios no pulmão superior esquerdo eram grosseiros e não se ouviam sinais evidentes de ressonâncias secas ou molhadas. Não há aumento da borda cardíaca na percussão, a frequência cardíaca é de 76 batimentos/min, o ritmo é uniforme, e um sopro sistólico de grau III/VI pode ser ouvido na região apical e nas áreas de auscultação da aorta e artéria pulmonar. O abdómen é mole, o fígado e o baço não são palpáveis debaixo das costelas, não há dor de percussão em ambas as áreas renais, e ambos os membros inferiores são ligeiramente edematosos. A língua é clara e escura, gordurosa com marcas de dentes nos lados, revestimento da língua ligeiramente amarelado e gorduroso, e um pulso fino e liso. Testes laboratoriais: RT de sangue: RBC3.79×1012/L, WBC4.70×109, HGB124.0g/L, N67.4%, L26.4%; RT de urina: PRO-, GLU-, ERY10/UL; bioquímica do sangue: GLU5.4mmol/L, TP65g/L, ALB38g/L, CHO3.7mmol /ultrasom de ambos os rins: rim direito 8,0cm×3,5cm, espessura cortical 0,8cm, rim esquerdo 10,5 Radiografia do tórax: sem anomalias. Electrocardiograma: a onda T era baixa e plana. Diagnóstico: diagnóstico de MTC: edema (deficiência de Qi no baço e no rim com humidade e estase); diagnóstico ocidental: insuficiência renal crónica em fase compensatória, hipertensão renal. Tratamento: Como a causa primária da insuficiência renal crónica era desconhecida e o tamanho de ambos os rins era obviamente assimétrico, foi realizado um arteriograma renal percutâneo a 17 de Março de 2005. Em combinação com os resultados do arteriograma renal, realizou-se uma discussão de caso a 18 de Março de 2005, a fim de clarificar o diagnóstico e decidir sobre a etapa seguinte do tratamento. 2. discussão da história do caso Dr. Quan Hong, médico estagiário: este paciente foi internado no hospital principalmente devido a “inchaço recorrente de ambos os membros inferiores durante 7 anos, agravado por fraqueza durante 2 meses”, pelo que o diagnóstico de MTC foi edema. Oedema refere-se à retenção de água no corpo, causando inchaço da cabeça, face, membros, abdómen e costas, e até mesmo de todo o corpo. O ponto principal na identificação do edema é distinguir entre água yin ou yang. O início do edema é mais urgente e ocorre em poucos dias. A pele inchada é esticada e brilhante, e quando pressionada, a área afundada é levantada. O Feng Shui e o Pishui no Golden Killing Book pertencem a esta categoria. O Yin Shui é principalmente causado por deficiência do baço e dos rins e por uma transformação Qi desfavorável. O edema ocorre principalmente de forma gradual e acumula com o tempo, ou é causado pela transformação do yang shui. O edema começa geralmente por baixo e sobe, seguido de todo o corpo, com a pele solta sobre a zona inchada, que não é facilmente recuperada ao pressioná-la, ou mesmo como lama, e é acompanhado por evidências de deficiência interna ou frio, como por exemplo, não incomodar a sede, pouca urina mas não vermelha e adstringente, fezes finas, fadiga e falta de ar. Este é o tipo de edema encontrado no Jin Kui Yao (The Essentials of the Golden Horoscope). O edema do paciente começou lentamente e estava principalmente nas extremidades inferiores, pelo que se enquadra no âmbito do yin shui. Além do edema, o doente tem dores nas costas, fraqueza, micção nocturna frequente, uma língua pálida e escura, uma língua gorda com marcas de dentes nos lados, uma cobertura de língua ligeiramente amarelada e gordurosa e um pulso escorregadio. A medicina chinesa identifica isto como deficiência de qi renal e estagnação da humidade da água. O tratamento é para tonificar o rim e beneficiar o qi, revigorar o sangue e promover o fluxo de água. Prescrição: Radix Angelicae Sinensis e Paeoniae San, mais e menos. Prescrição: Radix Astragali 15g, Radix Angelicae Sinensis 15g, Rhizoma Ligustici Chuanxiong 12g, Radix Paeoniae Alba 12g cada, Radix Panax Notoginseng 15g, Poria 15g, Radix Zedoariae 15g, Plantago Ovata 15g, Rhizoma Dagastrodiae 15g, Rhizoma Winter Clawbark 15g. Com base nos resultados da arteriografia renal, pode ser feito um diagnóstico de doença renal isquémica, e por favor procurar orientação de um médico de nível superior sobre se o tratamento intervencionista pode ser realizado para além do tratamento baseado em provas de MTC. Residente Dr. Zhao Yu: O diagnóstico da MTC e a análise baseada em provas concordaram basicamente com a análise do Dr. Quan Hong. Esta paciente tem tido episódios recorrentes de edema durante sete anos, que são persistentes e difíceis de curar, e a sua língua é pálida e escura. Por conseguinte, para além da deficiência de qi renal, deve ser dada especial atenção à relação com a estase do sangue, uma vez que a estase do sangue e a obstrução dos canais de água nos três jiaos podem frequentemente tornar o edema persistente e difícil de curar. A Teoria do Sangue. O tratado sobre Yin e Yang, Água, Fogo, Qi e Sangue diz: “Água e Fogo, Qi e Sangue, são certamente opostos, mas também se sustentam um ao outro. Portanto, se a água está doente, o sangue está envolvido …… e a estase sanguínea transforma-se em água, também ocorre edema, que é uma doença do sangue e também de água”, o que significa que a água pode infectar o sangue e o sangue pode infectar a água. Por conseguinte, a prescrição deve aumentar o uso de drogas activadoras do sangue e transformadoras da estase, tais como zelen, grão de pêssego, açafroa, etc., para conseguir o efeito de que o sangue mova também a água. De acordo com os resultados do arteriograma renal, a sua artéria renal direita é estreita no início do tronco principal, com uma estenose de cerca de 1M e um grau de estenose de mais de 75%, e a sua creatinina sanguínea é aumentada, acompanhada de hipertensão, que pode ser diagnosticada como doença renal isquémica. É geralmente aceite que a chamada doença renal isquémica crónica é uma doença renal crónica com reduzida taxa de filtração glomerular e insuficiência renal devido ao estreitamento ou obstrução das artérias renais (≥ 60%) e alterações significativas na hemodinâmica renal. A aterosclerose, a displasia fibromuscular e aortite são causas comuns de estenose da artéria renal, predominando a aterosclerose em pacientes mais velhos e a aortite e a displasia fibromuscular em pacientes mais jovens. Nos últimos anos, com uma população em envelhecimento, a estenose da artéria renal aterosclerótica tornou-se uma importante causa de insuficiência renal crónica, representando aproximadamente 12% a 24% da população em diálise. Por conseguinte, é de grande importância melhorar a compreensão da doença renal isquémica crónica, especialmente a estenose da artéria renal aterosclerótica. Quanto ao tratamento da doença isquémica dos rins, tenho um conhecimento limitado da possibilidade de tratamento intervencionista, para além do actual tratamento baseado em provas da medicina chinesa e do tratamento anti-hipertensivo. Médico assistente Wang Li: O Dr Zhao Yu falou sobre a relação entre edema e estase sanguínea, e que no tratamento das doenças renais na medicina chinesa, deve ser dada especial atenção à activação da estase sanguínea e à eliminação do calor e da humidade. Gostaria de falar sobre o meu entendimento pessoal sobre o tratamento da Stasis de Sangue. Stasis of Blood na medicina chinesa refere-se à estagnação de sangue nas veias antes de deixar o corpo, ou quando o sangue nas veias é bloqueado por catarro e fogo ou calor húmido. Acredita-se geralmente que a patogénese do sangue estagnado inclui a entrada de toxinas malignas no campo, ou obstrução externa das veias; manipulação inadequada da hemorragia, com o sangue residual a permanecer no interior; a persistência de maus odores após o parto; contusão das veias e colaterais; e outras doenças do Qi e do Sangue. O tratamento da Stasis de Sangue varia dependendo da condição. Por exemplo, se a Stasis de Sangue for interna, a Stasis de Sangue pode ser quebrada usando Tao Ren Cheng Qi Tang ou semelhante; se a Stasis de Sangue for bloqueada, o Qi pode ser movido para revigorar o Sangue, ou o Sangue pode ser revigorado para remover a Stasis de Sangue, usando Mansões de Sangue e Stasis Tang de Sangue ou semelhante; se a Stasis de Sangue for causada por coagulação fria nos meridianos, o Sangue pode ser aquecido e revigorado usando Wen Jing Tang ou semelhante. Na medicina chinesa, as principais causas da estase sanguínea são “deficiência causadora de estase”, “estase mútua de água e sangue” e “doença prolongada e sangue”, etc. Portanto, beneficiando o Qi e revigorando o Sangue, revigorando o Sangue para promover a circulação da água e tonificando a deficiência para revigorar o Sangue, etc. Portanto, beneficiar o Qi e revigorar o Sangue, revigorar o Sangue e tonificar o Sangue deficiente tornaram-se métodos comuns no tratamento de doenças renais. A prescrição para este doente tem duas sugestões: primeiro, aumentar a dosagem de qi tónicos como o astragalus para beneficiar qi e revigorar o sangue; segundo, adicionar alguns produtos tonificantes e diuréticos do sangue como a mãe-malte e o panax quinquefólio. O tratamento da estenose da artéria renal aterosclerótica inclui principalmente o tratamento farmacológico, intervencionista e cirúrgico. O tratamento farmacológico centra-se no controlo da hipertensão causada pela estenose da artéria renal, reduzindo o impacto das alterações hemodinâmicas na função renal e invertendo ou atrasando a progressão da função renal. Com a estenose de uma artéria renal, a terapia anti-hipertensiva é principalmente ineficaz no lado doente do rim, mas pode beneficiar o rim contralateral não angiopático. Por conseguinte, o tratamento farmacológico deve ser preferido para a hipertensão leve e controlável, ou naqueles com elevado risco cirúrgico devido a complicações ateroscleróticas difusas. Os agentes anti-hipertensivos comummente utilizados são antagonistas dos canais de cálcio e beta-bloqueadores. Os diuréticos devem ser utilizados com precaução e os inibidores da enzima de conversão da angiotensina e os antagonistas dos receptores da enzima de conversão da angiotensina são contra-indicados. Deve-se notar durante o tratamento farmacológico que em doentes com estenose grave de ambas as artérias renais ou rins isolados com estenose da artéria renal, a redução da pressão sanguínea leva frequentemente a uma diminuição da função renal, tornando o tratamento farmacológico mais difícil. O doente tem indicação de intervenção e recomenda-se uma angioplastia percutânea da artéria renal direita transluminal, em consulta com o laboratório de cateterização. Médico assistente Li Shen: O paciente tem uma deficiência de Qi e é incapaz de mover o sangue, resultando na estagnação dos vasos sanguíneos e veias; uma deficiência de Qi que não permite a consolidação resulta em micção frequente, uma língua pálida, e um pulso fino, que são também provas de deficiência de Qi e estase sanguínea. Portanto, a estase de sangue deste doente deve-se principalmente à deficiência de Qi e à Estase de Sangue, e deve ser tratada tonificando o Qi, revigorando o Sangue e limpando os canais. Tonic Yang Returning Five Tang é uma fórmula representativa para o tratamento da deficiência de Qi e estase sanguínea. Esta fórmula utiliza o Astragalus membranaceus para nutrir o Qi do baço e do estômago, para que o Qi possa florescer e o Sangue possa fluir, e a estase possa ser removida. Radix Angelicae Sinensis é bom a revigorar o Sangue e tem a vantagem de resolver a estase sanguínea sem prejudicar o Sangue. Rhizoma Chuanxiong, Radix Paeoniae, Peach Root e Red Flower ajudam Radix Angelicae Sinensis a revigorar o sangue e a remover a estase sanguínea, enquanto que Radix et Rhizoma Di Long ajudam a abrir os meridianos e a activar os canais. A combinação desta fórmula é caracterizada por um grande número de ervas tonificantes do Qi e um pequeno número de ervas tonificantes do Sangue, para que quando o Qi for forte, o Sangue flua, revigorando o Sangue sem ferir a função adequada, que juntos podem tonificar o Qi, revigorar o Sangue e abrir os canais. A revascularização da artéria renal é o método mais viável para restaurar o fluxo sanguíneo ao rim, consistindo principalmente em intervenções cirúrgicas e percutâneas. Estudos têm demonstrado que as intervenções cirúrgicas não só são altamente traumáticas, como também têm uma elevada taxa de mortalidade dos pacientes, o que as torna difíceis de realizar amplamente. Comparadas com a cirurgia de revascularização, as intervenções não requerem anestesia geral, são menos traumáticas, têm datas de hospitalização mais curtas, podem ser repetidas e têm efeitos terapêuticos semelhantes à cirurgia, tornando-as mais frequentemente realizadas nos últimos anos e a primeira escolha para o tratamento da estenose da artéria renal. O tratamento intervencionista inclui angioplastia transluminal percutânea da artéria renal e endoprótese da artéria renal. Médico chefe Zhanyongli: De acordo com os critérios de diagnóstico da estase sanguínea definidos pela Conferência Internacional de Pequim sobre a Investigação da Estase Sanguínea em Outubro de 1988, a estase sanguínea pode ser diagnosticada se uma das seguintes situações estiver presente: língua roxa ou estase com petéquias; pulso típico adstringente ou sem pulso; dor com uma localização fixa; evidência abdominal de estase sanguínea; estagnação; sangue afastado do ciclo menstrual (sangramento ou estase traumática); estase da pele e mucosa com veias anormais; dismenorreia com coágulos escuros ou amenorreia; pele falha nas unhas; hemiplegia e dormência; estase de sangue e mania; exame físico e químico com sinais de estagnação da circulação sanguínea. No decurso da prática clínica, aprendemos que os indicadores mais comuns para o diagnóstico da estase do sangue na perspectiva da medicina interna da MTC são uma língua púrpura ou petechiae. O diagnóstico de MTC deste doente inclui tanto a deficiência original como a deficiência sintomática de uma perspectiva holística. A principal manifestação desta deficiência é uma deficiência de Qi no baço e nos rins; a principal manifestação dos sintomas é a estase do sangue e o calor húmido. A principal causa da estase sanguínea é a deficiência de Qi e um fluxo sanguíneo fraco, enquanto que o Calor Húmido e a Estase Sanguínea se entrelaçam, agravando ainda mais a estase sanguínea. Por conseguinte, a sua prescrição deve incluir o Qi tonificante, revigorante do sangue e aliviador da humidade. A fórmula seleccionada é acordada para ser tratada com a adição e subtracção do Yang tonificante e o Retorno dos Cinco Elementos Tang. Tonic Yang Returning Five Tang é uma fórmula representativa da teoria da deficiência de Qi e Stasis de Sangue criada por Wang Qingren na Dinastia Qing. Embora esta fórmula seja principalmente utilizada para o tratamento pós-acidente vascular cerebral, pode na realidade ser aplicada a muitos casos de deficiência de Qi e estase sanguínea. Muitos estudos modernos demonstraram que esta fórmula tem a função de inibir a agregação e trombose plaquetária, a anticoagulação, baixar os lípidos sanguíneos, dilatar os vasos sanguíneos e aumentar o fluxo sanguíneo, e é amplamente utilizada na prática clínica. Na fórmula original, a dosagem de Astragalus é de 120 g. Na utilização real, pode-se começar com 30-60 g e aumentar gradualmente a dosagem se o efeito não for óbvio. Na fórmula original, a quantidade de ervas usadas para dispersar a estase sanguínea é leve, mas nesta fórmula, as ervas para beneficiar o Qi e revigorante Sangue devem ser usadas em paralelo, bem como alguns produtos para limpar o calor e a humidade, tais como Plantago ovata. De acordo com os critérios estabelecidos pela American Heart Association, a arterioplastia renal transluminal percutânea e/ou stent arterial pode ser realizada nos seguintes casos: estenose renal unilateral ou bilateral >50% com ou sem hipertensão ligeira, moderada ou grave, com ou sem insuficiência renal ligeira ou moderada; ou estenose transrenal com um gradiente de pressão de >20mmHg sistólica e >10mmHg média. No entanto, a intervenção está contra-indicada nas seguintes condições: história de alergia de contraste; presença de insuficiência renal grave, por exemplo, depuração endógena de creatinina.