O intestino é um órgão importante para a manutenção da nutrição e imunidade, e é também o maior reservatório de bactérias e endotoxinas do organismo. A barreira intestinal pode ser alterada por vários estímulos, resultando na supressão da função imunitária intestinal, deslocamento de bactérias no intestino, e a entrada contínua de endotoxinas, bactérias e mediadores de anticorpos no sangue e líquido linfático, levando à libertação de vários mediadores inflamatórios, o que desencadeia e agrava a síndrome de resposta inflamatória descontrolada, e a ocorrência de SIRS agrava o dano intestinal, formando um círculo vicioso e eventualmente levando ao MODS.
Nos últimos anos, o apoio nutricional, o conceito de reabilitação intestinal e a melhoria do transplante do intestino delgado levaram a novos avanços no tratamento das disfunções intestinais.
1. nova compreensão das disfunções intestinais
Antes dos anos 80, acreditava-se que a principal função do intestino era a digestão e absorção, portanto, os indicadores para a monitorização clínica da função intestinal eram principalmente o grau de digestão e absorção; após os anos 80, com o avanço da investigação clínica, houve uma nova compreensão da função intestinal, especialmente o papel significativo do comprometimento da função da barreira mucosa intestinal e da translocação bacteriana intestinal na causa de alterações fisiopatológicas em pacientes gravemente doentes.
Em pacientes gravemente doentes, danos na mucosa intestinal e mau funcionamento do sistema imunitário intestinal resultam em perturbações da função da barreira intestinal, transferência de bactérias e toxinas bacterianas do intestino para o exterior do intestino, e disseminação de bactérias em vários sistemas de órgãos (ou seja, ocorre translocação bacteriana mútua, levando, em última análise, a alterações estruturais e funcionais em vários sistemas de órgãos resultando em disfunções intestinais, enquanto a translocação bacteriana e a lesão de isquemia-reperfusão tecidual podem levar à activação excessiva de macrófagos intestinais e lesões associadas ao intestino A translocação bacteriana e a lesão de isquemia-reperfusão tecidual podem levar à sobre-ativação de macrófagos intestinais e tecido linfóide relacionado com o intestino;
A libertação de citocinas (por exemplo, factor de necrose tumoral, interleucina-6, interleucina-8, etc.) e outros mediadores pode levar à activação excessiva de neutrófilos, resultando em danos multiorgânicos e, em última análise, em falha multiorgânica.
2. patogénese da disfunção intestinal
A barreira intestinal desempenha um papel importante no processo de digestão e absorção de vários nutrientes, ao mesmo tempo que inibe as bactérias e os seus metabolitos de passar através da barreira da membrana bacteriana no intestino. A barreira intestinal inclui a flora intestinal normal, a camada mucosa, o sistema imunitário intestinal, o eixo intestinal-fígado e as defensinas, etc. Os danos na barreira intestinal causam o deslocamento de bactérias e endotoxinas, que por sua vez causam disfunções intestinais.
Sendo o maior órgão endócrino do corpo, o tracto gastrointestinal é principalmente influenciado pela inervação do sistema nervoso entérico e por factores humorais. As hormonas gastrointestinais são factores importantes na regulação da motilidade gastrointestinal e podem ser reguladas pela circulação sanguínea através dos receptores correspondentes das células musculares lisas do tracto gastrointestinal ou pela libertação de neurotransmissores através de nervos peptidérgicos. Além disso, os péptidos gastrointestinais afectam a motilidade gastrointestinal ao nível do sistema nervoso central ou através do sistema nervoso autonómico. A perturbação da secreção hormonal gastrointestinal em pacientes gravemente doentes leva a uma diminuição da motilidade intestinal, ao crescimento excessivo de bactérias e à translocação no intestino, ao aumento da absorção de toxinas no intestino e à consequente disfunção intestinal.
Perturbações do metabolismo da glutamina A glutamina é um aminoácido não essencial e é o aminoácido mais abundante no organismo, pois representa 61% do total de aminoácidos livres no tecido muscular e 20% do total de aminoácidos livres de plasma no sangue. A glutamina tem papéis fisiológicos importantes: fornece uma fonte de azoto; é um precursor importante para a síntese de proteínas; é um precursor para a síntese de ADN e RNA; e fornece energia metabólica para a mucosa gastrointestinal e células imunitárias.
A glutamina fornece 80% da energia para as células da mucosa do tracto gastrointestinal. Também fornece directamente energia às células imunitárias, tais como linfócitos. Em condições stressantes tais como exercício extenuante, trauma e infecção, a necessidade do corpo de glutamina excede grandemente a capacidade do corpo de sintetizar glutamina, e a glutamina do corpo é decomposta e utilizada em grandes quantidades, requerendo um suplemento adicional.
Ao mesmo tempo, o catabolismo do organismo excede o seu anabolismo, e a utilização da glutamina pelo organismo excede em muito a sua síntese. O conteúdo de glutamina no sangue e nos tecidos diminui, e a glutamina armazenada nas células dos tecidos é mobilizada e libertada em grandes quantidades para manter o ciclo metabólico do pool de glutamina. Sem o reabastecimento atempado de glutamina exógena, a perturbação do metabolismo da glutamina continua e a parede intestinal danificada não é reparada, a situação deteriora-se ainda mais e as bactérias e toxinas bacterianas no intestino entram no sistema circulatório através da parede intestinal danificada e espalham-se por todo o corpo, levando à falência intestinal.
A apoptose é uma forma de morte celular geneticamente regulada, activa e consumidora de energia, e é um processo fisiológico importante na biologia celular epitelial. A renovação normal das células epiteliais da mucosa gastrointestinal é conseguida através da coordenação da apoptose e mitose. A disfunção gastrointestinal é o resultado de danos na mucosa gastrointestinal causados por várias razões, e a relação entre a apoptose descontrolada e a disfunção gastrointestinal é estreita. Vários factores patogénicos podem aumentar ou diminuir a apoptose nas células gastrointestinais através de alterações na regulação dos genes apoptóticos e diferentes vias de transdução de sinal, prejudicando a integridade da barreira da mucosa gastrointestinal e causando assim disfunção gastrointestinal.
3. tratamento de disfunções intestinais
Em doentes críticos, a disfunção gastrointestinal é considerada como um dos factores iniciadores do MODS. O tratamento precoce da disfunção gastrointestinal é essencial para prevenir a progressão da doença.
Os princípios de tratamento são:
(1) Tratamento agressivo da doença primária, ajustamento da estabilidade do ambiente interno, e melhoria do fornecimento de sangue e oxigénio;
(2) Apoio nutricional óptimo;
(3) Reabilitação intestinal;
(4) reconstrução da continuidade intestinal e, se necessário, transplante de intestino delgado.
O apoio nutricional tem sido tradicionalmente utilizado para manter as necessidades nutricionais dos pacientes com doenças intestinais, para além da medicação, através da nutrição parenteral ou de refeições elementares. O raciocínio é que não há alimentos no tracto gastrointestinal para digerir e absorver ou os alimentos podem ser absorvidos directamente sem digestão, o que não só reduz a carga metabólica e a actividade do intestino delgado, mas também reduz a secreção da bílis e do sumo pancreático, o que reduz os danos na mucosa intestinal causados pelos sumos digestivos.
Estudos têm demonstrado que esta visão está errada e que as desvantagens da nutrição parenteral a longo prazo (PN) incluem:
(1) Infecção, hemorragia, danos nos tecidos e outras complicações associadas à colocação e infusão de veias centrais ou subclávias. A infecção provoca edema mucoso e submucoso, aumento do consumo de oxigénio e redução da função imunitária, o que agrava ainda mais a insuficiência intestinal.
(2) Reacção hepatotóxica ao metabolismo de nutrientes elevados: danos hepáticos relacionados com a nutrição parenteral (PNALD) na insuficiência intestinal. Existem mecanismos tanto fisiológicos como relacionados com o PNALD para o desenvolvimento do PNALD:
(i) perda da circulação enterohepática dos ácidos biliares devido à SBS que ocorre após a ressecção intestinal (geralmente definida como ressecção do intestino delgado >200 cm), contracção reduzida da vesícula biliar e reabsorção ileal dos ácidos biliares;
(ii) Os eventos repetidos de septicemia estão estreitamente associados à PNALD;
(3) Inflamação, as citocinas resistem à produção da bílis e aumentam a fibrose hepatocelular;
(4) Diminuição do tecido linfóide associado à ressecção pós-intestinal e diminuição da função de reserva imunitária;
(5) Sobrecrescimento e retenção bacteriana, transporte de grandes quantidades de ácidos biliares não conjugados e substâncias hepatotóxicas para o fígado, causando danos hepatocelulares; sobrecarga de nutrientes PN, altos níveis de açúcar, gordura, metionina, etc., fornecendo calorias, também uma causa de PNALD;
(6) A fome prolongada do tracto intestinal leva à degeneração das células epiteliais, atrofia das mucosas, redução da actividade enzimática, redução do fluxo sanguíneo, resultando numa função de barreira reduzida e translocação bacteriana. Portanto, para doentes críticos, a nutrição parenteral deve ser implementada o mais cedo possível quando o tracto intestinal tiver perdido completamente a sua função; a nutrição enteral via sonda nasoduodenal, ou a nutrição parcial parenteral e enteral deve ser implementada o mais cedo possível quando o intestino estiver funcional; a nutrição oral ou transgástrica deve ser implementada o mais cedo possível quando a ingestão oral for tolerada.
A nutrição enteral em doentes críticos deve ser retomada o mais cedo possível após 24-48 horas de tratamento médico, quando as perturbações respiratórias e circulatórias tiverem sido corrigidas, a homeostase interna tiver entrado num estado estável e o autocanibalismo tiver diminuído.