1 O conceito de obstipação
A obstipação é também conhecida como “encerramento”, o que significa que os intestinos estão fechados. Alguns estudiosos estrangeiros acreditam que qualquer pessoa que tenha um movimento intestinal 25% mais forte do que o normal ou/e que tenha um movimento intestinal uma vez por semana ou menos, ou que tenha um intervalo de movimento intestinal superior a dois dias, pode ser considerada com prisão de ventre. Algumas pessoas chegam a calcular a quantidade de movimentos intestinais em gramas por dia para determinar se estão constipados.
Chen Shiwei, Departamento de Medicina Anorectal, Hospital Provincial de Medicina Tradicional Chinesa de Guangdong
A obstipação pode ser concluída quando o processo de defecação é extenuante, o tempo entre os movimentos intestinais é prolongado, ou quando há uma vontade de defecar mas isso não acontece, ou quando o movimento intestinal é desagradável, ou quando o ânus está inchado. Pelo contrário, se tiver estes sintomas, mesmo que tenha um ou mais movimentos intestinais por dia, deve ser considerado constipado. Em alguns casos, o abdómen pode até estar inchado e cheio, irritável mas sem qualquer movimento intestinal ou um sinal fraco de movimento intestinal.
A obstipação crónica pode ser considerada se a obstipação estiver presente de forma contínua ou intermitente durante cerca de 3 dos 12 meses do ano.
medida que o paradigma médico muda do modelo biomédico tradicional para um modelo médico bio-psico-social, o conceito de “doença” e de não-doença também está a mudar. No que diz respeito ao fenómeno fisiológico da defecação, o padrão de defecação de cada pessoa é determinado pelas suas próprias necessidades fisiológicas e varia de acordo com a sua dieta, estilo de vida, hábitos de defecação e composição alimentar. Embora o intervalo entre os movimentos intestinais seja longo, ou o número de movimentos intestinais seja pequeno, desde que o processo de defecação seja suave e não seja acompanhado de desconforto, deve ser considerado como um fenómeno fisiológico pessoal, e não deve ser considerado como obstipação.
2 Manifestações clínicas de obstipação.
(1) Menos movimentos intestinais e menos movimentos intestinais: este tipo de obstipação pode ser visto em transmissão lenta e obstrução de saída tipo obstipação. A primeira deve-se à transmissão lenta, de modo que o número de fezes e movimentos intestinais é baixo, com intervalos mais longos antes do início dos movimentos intestinais, as fezes são frequentemente secas e duras, e a defecação forçada ajuda a expelir as fezes. Este último é frequentemente devido a um aumento do limiar sensorial, que é menos susceptível de causar um impulso de defecação, resultando assim em menos fezes e não necessariamente em fezes secas e duras.
(2) Defecação difícil e extenuante: Isto é realçado pela dificuldade anormal em fazer passar as fezes, o que também se verifica em ambos os casos, sendo mais comum a obstipação obstrutiva da saída. Se a contracção do músculo abdominal for fraca quando o paciente está a defecar com força, a dificuldade da defecação é agravada. A segunda condição é devida à passagem lenta, absorção excessiva de água nas fezes, fezes secas, especialmente durante muito tempo sem defecação, tornando a descarga de fezes secas e duras anormalmente difícil e pode ocorrer impacção fecal.
(3) Defecação deficiente: existe frequentemente um sentimento de obstrução no anorrecto e defecação deficiente. Embora haja uma necessidade frequente de defecar e o número de movimentos intestinais não seja pequeno, mesmo com grande esforço, é difícil ter um movimento intestinal suave. Isto pode ser acompanhado de irritação anorectal, como cãibras e desconforto. Estes pacientes têm frequentemente limiares sensoriais reduzidos, hipersensibilidade à sensação rectal, ou anomalias na anatomia do recto, tais como estase rectal interna e hemorróidas internas. Os indivíduos com limiares sensoriais rectos elevados podem também apresentar sintomas semelhantes e podem estar associados a uma combinação de alterações anatómicas anorretais locais. O tratamento deste grupo de pacientes envolve o aumento dos limiares sensoriais, a redução da frequência dos movimentos intestinais e o tratamento de lesões anorretais locais, tais como a gestão local da obstipação de origem hemorroidária.
(4) Obstipação com dor abdominal ou desconforto abdominal: comum no tipo de obstipação IBS, muitas vezes aliviada por defecação.
3 Os perigos da obstipação
O corpo humano transforma os alimentos e nutrientes que consome diariamente em componentes necessários para as suas actividades de crescimento através de um complexo processo de conversão, e excreta os resíduos de produtos. O corpo também absorve diariamente muitas substâncias nocivas do ambiente externo. Resíduos metabólicos e substâncias nocivas são excretados através dos quatro principais sistemas excretores – o cólon, a pele, o tracto respiratório e o tracto urinário. O mau funcionamento de qualquer um destes quatro sistemas excretores irá inevitavelmente aumentar a carga sobre os outros sistemas, o que a prazo levará a disfunções e doenças nestes sistemas, resultando em auto-intoxicação e danos para a saúde do corpo. Se a função destes sistemas excretores for gravemente afectada ou perdida num curto período de tempo, pode ser imediatamente fatal, normalmente sob a forma de insuficiência respiratória e asfixia, ou insuficiência renal e uremia. Destes quatro grandes sistemas excretores, o intestino grosso é um dos sistemas excretores mais importantes mas mais negligenciados. Muitas doenças humanas estão associadas ao mau funcionamento do intestino grosso.
O intestino grosso é a parte inferior do tubo digestivo e tem cerca de 1,5 metros de comprimento. Os resíduos alimentares são deixados no intestino grosso, onde parte da água é absorvida pela mucosa do cólon, enquanto a fermentação e a decomposição por bactérias a transformam em fezes, o que, para além dos resíduos alimentares, inclui células epiteliais intestinais derramadas e um grande número de bactérias. As bactérias nas fezes humanas representam cerca de 20%-30% do total das fezes sólidas, e porque o pH e a temperatura no intestino grosso são extremamente favoráveis à reprodução das bactérias, a quantidade de bactérias e o conteúdo de produtos de decomposição nas fezes dos pacientes com obstipação pode ser ainda mais elevado. Estudos descobriram que existem cerca de 22 tipos de substâncias nocivas nas fezes, incluindo gases nocivos como o sulfureto de hidrogénio, amoníaco, metano, dióxido de carbono e benzeno, indole, toxina botulínica, cadaverina, bases micotóxicas, cresol, ácido butírico, etc., bem como alguns sais de metais pesados que são nocivos para os seres humanos.
Um grande número de metabolitos de decomposição e substâncias nocivas estão presentes nas fezes, e se não forem excretados a tempo, alguns deles podem ser absorvidos através da mucosa cólica e entrar no fígado através do sistema portal. Por um lado, isto aumenta a carga sobre o fígado, esgota o sistema enzimático de desintoxicação do fígado e danifica o funcionamento do fígado; por outro lado, as substâncias nocivas que entram na corrente sanguínea podem causar sérios danos a vários órgãos e sistemas do corpo humano, tais como distúrbios nervosos gastrointestinais, cancro colorrectal, indução de ataques de doenças cardíacas e cerebrovasculares, causando distúrbios da vida sexual, afectando a função cerebral e levando ao envelhecimento prematuro; causando disfunções neuroendócrinas e distúrbios mentais e emocionais, tais como o baixo humor. Perturbações emocionais, tais como baixo humor, depressão, desatenção; ou com colegas e até mesmo discórdia familiar, crise conjugal, depressão; ou impaciência e irritabilidade, bater e destruir coisas, tendências suicidas, e até esquizofrenia, etc.
4 Diagnóstico da obstipação.
O primeiro simpósio nacional sobre obstipação em Nanchang, em 2002, recomendou a utilização dos critérios de Roma II.
A presença de 2 ou mais dos seguintes sintomas, de forma contínua ou intermitente, durante pelo menos 12 semanas nos últimos 12 meses.
(1) Tendo esforço para defecar > 1/4 do tempo.
(2) tendo uma massa de fezes rápidas ou duras > 1/4 do tempo
(3) uma sensação de defecação incompleta > 1/4 do tempo
(4) uma sensação de obstrução anal ou anorrectal durante a defecação > 1/4 do tempo
(5) >1/4 do tempo há uma sensação de assistência manual para defecar.
(6) >1/4 das vezes que há um movimento intestinal <3 vezes por semana. A ausência de fezes soltas não satisfaz os critérios de diagnóstico da SII.
5 Classificação da obstipação
A obstipação crónica está subdividida em duas categorias principais: funcional e orgânica. No passado, devido a limitações nos métodos de teste e falta de consciência, estes pacientes eram frequentemente encaminhados para internistas para todos excepto para a típica obstipação orgânica, resultando em muitos tratamentos falhados e maltratados. Nos últimos anos, as melhorias nos métodos e instrumentos de teste levaram a um rápido desenvolvimento no diagnóstico da obstipação, especialmente da obstipação funcional. Obstipação funcional, de acordo com Roma II
A obstipação, de acordo com os critérios diagnósticos de Roma II, para além de satisfazer os critérios diagnósticos acima referidos, a obstipação funcional também requer a exclusão de causas orgânicas intestinais ou sistémicas e medicação.
A obstipação funcional não é exclusivamente uma disfunção do colorectum. De facto, muitos casos de obstipação funcional estão associados a vários graus de alterações orgânicas no colorectum e estruturas adjacentes, tais como prolapso da mucosa, tombamento, e hipertrofia do músculo puborectal, que precisam de ser reconhecidas de uma forma baseada na evidência.
6 Obstipação funcional comum
(1) Obstipação cólica: o quadro clínico é de distensão abdominal, dor abdominal, desconforto abdominal, ausência de movimento intestinal ou sinais de mau movimento intestinal, intervalos longos entre movimentos intestinais, e ausência de movimento intestinal durante vários dias ou mesmo mais de 10 dias. As causas da obstipação cólica são as perturbações dinâmicas do cólon.
① Desordem de transmissão lenta do cólon.
(2) Paralisia do cólon: a grave perturbação de transmissão lenta do cólon é chamada paralisia do cólon.
(2) Obstipação rectal: a manifestação clínica da obstipação é que há um movimento intestinal ou mesmo um movimento intestinal frequente, mas é difícil ou mesmo impossível de passar.
(i) Prolapso interno do recto.
(ii) Prolapso do recto.
(iii) hérnia do pavimento pélvico.
④ síndrome do espasmo do pavimento pélvico.
⑤ síndrome do músculo puborrectal.
(vi) Síndrome de descendência perineal.
(vii) Retardamento da perda de esfíncteres internos.
(viii) síndrome de úlcera intestinal isolada.
7 Tratamento auxiliar da obstipação funcional.
(1) Defecografia.
(2) Teste de transmissão cólica.
(3) Enema de bário.
(4) Outros: (1) teste de manometria colorrectal; (2) teste de electromiografia anal; (3) teste de balão forçando o teste; (4) endoscopia.
8 Tratamento da obstipação
Princípios de tratamento da obstipação: (1) Em primeiro lugar, tratamento não cirúrgico rigoroso. a. Melhorar o estilo de vida para estar em conformidade com a fisiologia da passagem gastrointestinal e movimentos intestinais. b. Aumentar a ingestão de fibras alimentares e a ingestão de água. Aumentar a ingestão de fibras alimentares e de água e desenvolver bons hábitos intestinais. Aumentar o exercício. b. Ajustar o estado psicológico para ajudar a estabelecer um reflexo intestinal normal. c. Tratar doenças primárias e concomitantes para facilitar o tratamento da obstipação. d. Evitar tanto quanto possível factores farmacológicos para reduzir a obstipação induzida por drogas. e. Seleccionar o tratamento farmacológico para a patofisiologia que provoca a obstipação e evitar o abuso de laxantes. f. Tratamento de biofeedback para corrigir movimentos intestinais inapropriados e ineficazes. g. Tratamento com medicamentos chineses. (2) O tratamento cirúrgico pode ser considerado após um período de tratamento não cirúrgico rigoroso que não é eficaz e quando várias investigações especiais mostram uma anatomia patológica clara e um local conclusivo de anormalidade funcional. As indicações para a cirurgia devem ser cuidadosamente agarradas e o procedimento apropriado escolhido para a lesão.
8.1 Tratamento conservador
(1) Tratamento psicológico: Há muito que os problemas psicológicos têm sido reconhecidos como parte da obstipação crónica. Tratamento psicológico, incluindo terapia cognitiva comportamental, psicoterapia individualizada, hipnoterapia e actividades de alívio do stress. Os pacientes são encorajados a desenvolver bons hábitos, trabalhar e descansar com moderação, manter um humor alegre e aliviar a ansiedade e tensão.
(2) Visão correcta e correcta da defecação: De acordo com a visão anterior, os pacientes são sempre instruídos a levantarem-se de manhã para defecar, como resultado, muitas pessoas não têm a intenção de defecar, mas vão esperar que as fezes, alguns até se agacham na sanita para ler o jornal, o resultado grave é causar aumento da pressão abdominal, alongamento excessivo dos músculos do pavimento pélvico, congestão pélvica, etc., o que inevitavelmente levará ao relaxamento dos músculos do pavimento pélvico, descida perineal, adesão da mucosa rectal à camada muscular torna-se relaxada, prolapso da mucosa ou sobreposição de hemorróidas internas, hemorróidas externas, prolapso do ânus, etc. Isto pode levar ou exacerbar a obstrução intestinal. O hábito de defecação correcto deve ser: defecar sempre que lhe apetecer, ir com o fluxo, aproveitar a situação, não reter o momento, não esperar ou tolerar.
(3) Terapia dietética: aumentar os alimentos contendo fibras na dieta, tais como vários vegetais, frutas, grãos grosseiros, grãos diversos, beber mais água 2000-3000ml. terapia dietética A fibra alimentar pode mudar a natureza das fezes e os hábitos de defecação, a fibra em si não é absorvida, pode fazer as fezes incharem, estimular a dinâmica do cólon. É eficaz para pacientes com obstipação com baixa ingestão de fibras alimentares, mas para pacientes com obstrução intestinal ou megacólon e obstipação neurológica, as fibras alimentares não podem ser aumentadas para atingir o objectivo da laxação, e o conteúdo intestinal deve ser reduzido.
8.2 Tratamento medicamentoso ocidental: existem muitos laxantes para a obstipação, que podem ser divididos nas seguintes categorias: a. laxantes volumétricos, como o ágar; b. laxantes suavizantes, como o docusato ou potássio c. laxantes lubrificantes, como a parafina; d. laxantes salinos, como os sulfatos; e. laxantes estimulantes, como a fenolftaleína; f. laxantes hipertónicos, como o glicerol, a lactulose, etc. O efeito básico é estimular a secreção e reduzir o conteúdo intestinal. O efeito básico é estimular a secreção e reduzir a absorção, aumentar a pressão osmótica e hidrostática no lúmen intestinal, mas especialistas no país e no estrangeiro acreditam que a utilização a longo prazo irá sem dúvida produzir uma série de sintomas sistémicos e gastrintestinais, e alguns até causar sintomas secundários graves. Por conseguinte, não deve ser utilizado durante muito tempo e deve ser utilizado sob supervisão médica.
8.3 Tratamento de medicina chinesa: a medicina chinesa tem uma história de vários milhares de anos no tratamento da obstipação. A medicina chinesa classifica a obstipação em duas categorias: deficiência, deficiência, deficiência de yin e deficiência de yang, e deficiência real, incluindo calor, humidade, frio, estagnação, estase sanguínea, e mesmo uma mistura de deficiência e realidade, e a coexistência de calor e frio. Por exemplo, alguns pacientes pensam que a medicina chinesa não tem efeitos secundários tóxicos, por isso tomam cápsulas com senna, ruibarbo, comprimidos de cânhamo e comprimidos de desintoxicação de niuhuang durante muito tempo, sem saberem que o próximo medicamento perde fluidos e líquidos, e o frio amargo dói o baço e danifica o estômago, levando às consequências de cada vez mais obstipação. Alguns pacientes dizem que inicialmente uma pequena quantidade de laxante está bem, mas mais tarde a dose é aumentada mas também ineficaz, o que é a razão. Os médicos não compreendem o princípio de que o uso de laxantes pode levar a danos nos nervos e músculos do cólon e agravar a obstipação, pelo que a maioria dos médicos trata a obstipação principalmente com laxantes.
8.4 Tratamento cirúrgico da obstipação funcional ou disfuncional.
Indicações para o tratamento cirúrgico: (1) Um historial de perturbações graves da defecação. (2) Não resposta ao tratamento conservador a longo prazo durante pelo menos seis meses e ao tratamento sistémico formal em medicina anorectal. (3) O paciente tem uma forte iniciativa pessoal para solicitar uma cirurgia.
(1) Protrusão rectal anterior: ① reparação de sutura fechada ② reparação de incisão ③ sutura de protrusão anterior rectal transvaginal romba ④ sutura de protrusão anterior rectal dobrada transvaginal ⑤ reparação de protrusão anterior triangular de parede vaginal posterior
(2) Tratamento de agrafagem e prolapso endorrectal: ①multi-fixo de sutura ②multi-fixo de anéis adesivos ③sclerotherapy-fecho de fixação de injecção ④mucosal injecção de escleroterapia basal em pilha de sutura longitudinal
(3) síndrome do espasmo do músculo recto: ① corte posterior do músculo puborectalis ② corte lateral do músculo puborectalis
8.5 Tratamento da obstipação cólica
A obstipação intratável, especialmente a obstipação cólica de transmissão lenta, foi sempre um problema clínico difícil, e o seu tratamento por cirurgia transabdominal começou em 1902 e foi gradualmente aceite pelos cirurgiões clínicos após os anos 80. Indicações para cirurgia: (1) Histórico de perturbações graves da defecação (2) Falha do tratamento conservador a longo prazo durante pelo menos seis meses e falha do tratamento sistémico regular pela medicina anorrectal. (3) evidência clara de atelectasia colónica (4) ausência de doença obstrutiva da saída (5) tom adequado do canal anal (6) ausência de sintomas de dismotilidade intestinal difusa, síndrome do cólon irritável (7) forte iniciativa pessoal do paciente para solicitar cirurgia.
A colectomia total com anastomose ileorectal é o procedimento padrão aceite para o tratamento da obstipação cólica intratável. Embora a colectomia total ou subtotal aumente a frequência dos movimentos intestinais, existem três problemas a longo prazo: (1) obstrução intestinal adesiva (2) diarreia (3) incontinência anal.