A nifedipina é um medicamento anti-hipertensivo importante que tem sido amplamente utilizado na prática clínica durante muitos anos. Devido à curta duração de acção da nifedipina de acção curta, à necessidade de doses diárias múltiplas e às flutuações significativas na tensão arterial, a sua utilização clínica diminuiu nos últimos anos e tem sido gradualmente substituída por formas de libertação controlada ou de libertação prolongada da nifedipina. No entanto, devido ao seu baixo preço e rápido início de acção, ainda é utilizado com mais frequência em ambientes de cuidados primários. Muitos médicos utilizam frequentemente nifedipina sublingual de acção curta para hipertensão de emergência, subaguda ou hipertensão geral, que pode ter efeitos adversos graves nos pacientes e deve ser evitada. A nifedipina é um antagonista da diidropiridina do cálcio que actua dilatando os vasos sanguíneos e reduzindo a resistência periférica à diminuição da pressão arterial. O medicamento tem um rápido início de acção e pode exercer o seu efeito anti-hipertensivo em poucos minutos após a administração sublingual. Os principais efeitos adversos são ruborização, dor de cabeça e taquicardia. A nifedipina sublingual foi em tempos um método comum de tratamento de emergências hipertensivas, devido ao seu rápido início de acção e simplicidade. 2. princípios de gestão da hipertensão aguda e subaguda Como não há danos nos órgãos-alvo, os doentes com hipertensão subaguda geralmente não necessitam de tratamento anti-hipertensivo excessivamente agressivo, uma vez que uma queda rápida ou grande da tensão arterial pode fazer mais mal do que bem ao doente. Em geral, a tensão arterial em hipertensão subaguda pode ser lentamente reduzida para 160/100mmHg (1mmHg = 0. 133kPa) dentro de 24-48h. A maioria dos pacientes pode ser controlada por medicação anti-hipertensiva oral e não requerem normalmente a aplicação intravenosa de medicamentos anti-hipertensivos. Os doentes com tensão arterial elevada, mas sem complicações, não devem ser tratados em excesso. Doses intravenosas ou altas doses de carga oral de medicamentos anti-hipertensivos podem produzir hipotensão grave ou outros efeitos adversos no paciente e devem ser evitados. Ao contrário da hipertensão subaguda, os pacientes com hipertensão aguda estão mais gravemente doentes e devem ser geridos de forma mais agressiva e cuidadosa. O medicamento ideal deve antecipar a intensidade e a velocidade da redução da tensão arterial e facilitar o ajustamento atempado da intensidade da redução de acordo com o controlo da tensão arterial do paciente, pelo que devem ser preferidos medicamentos anti-hipertensivos de acção curta por via intravenosa. Uma vez que os danos dos órgãos-alvo já estão presentes, uma diminuição demasiado rápida ou excessiva da pressão arterial pode facilmente levar a uma diminuição da pressão de perfusão dos tecidos e induzir eventos isquémicos, pelo que o alvo inicial de diminuição da pressão arterial não deve ser reduzido ao normal. Uma abordagem razoável é baixar primeiro a sua tensão arterial para um nível relativamente seguro para minimizar ou prevenir danos em órgãos-alvo tais como o coração, cérebro e rins. Em geral, a magnitude e a taxa de redução da pressão arterial podem ser controladas pelos seguintes princípios: a pressão arterial média deve ser reduzida em menos de 25% do nível de pré-tratamento dentro de 1h, e depois para <160/100mmHg dentro de 2-6h. Se tolerada e clinicamente estável, a pressão arterial deve ser gradualmente reduzida para níveis normais dentro de 24-48h. 3. a nifedipina sublingual é potencialmente prejudicial aos doentes com hipertensão aguda. Com base nas características da acção da nifedipina sublingual e nos princípios de gestão da hipertensão aguda e subaguda acima descritos, é evidente que a nifedipina sublingual não deve ser utilizada para o tratamento de emergência anti-hipertensiva. Este método de administração pode resultar numa rápida e significativa redução da pressão arterial num curto período de tempo, mas a magnitude e velocidade da redução é difícil de controlar e pode ter efeitos adversos para o paciente ou mesmo levar a consequências graves. As principais manifestações incluíram alucinações, tonturas, náuseas, dores no peito, aperto no peito, suor, sensação de quase morte, perda de consciência, AVC com hemiparesia, cegueira, etc. OMailia et al. relataram três casos de hipotensão grave após administração sublingual de nifedipina (10 mg) em doentes com crise hipertensiva. O outro paciente teve uma elevação do segmento ST no ECG, que caiu de volta à linha de base após a tensão arterial ter voltado ao normal. Isto foi ainda confirmado no estudo por Ishibashi et al. Este estudo incluiu 93 pacientes com crise hipertensiva, com idades compreendidas entre ≥65 anos, todos com antecedentes de doença coronária. Foi observada uma queda significativa na pressão sanguínea com um aumento do ritmo cardíaco após a administração de nifedipina (5 mg). Dos 55 pacientes com hipertrofia ventricular esquerda e anomalias electrocardiográficas, 6 desenvolveram sintomas de isquemia miocárdica. Shettigar et al. relataram dois casos de morte em doentes com angina de peito instável após administração de nifedipina, e a autópsia confirmou a causa de morte por enfarte do miocárdio. Peters et al. relataram um caso de hipotensão e intervalo QT prolongado após nifedipina num paciente com crise hipertensiva, e perda de consciência após 1 h. O ECG sugeriu fibrilação ventricular, e pensou-se que este paciente tinha isquemia miocárdica subendocárdica após tomar nifedipina, levando a um tipo de taquicardia do tipo "tip-twist". Schwartz et al. relataram um caso de um paciente masculino de 44 anos de idade com tensão arterial de 270/140 mmHg e sem anomalias neurológicas óbvias, cuja tensão arterial caiu para 160/100 mmHg após 15 min de nifedipina (10 mg) e que também desenvolveu hemiparesia ligeira do membro esquerdo. No outro caso, a tensão arterial caiu para 150/90 mmHg após administração de nifedipina sublingual, e o paciente desenvolveu uma hemiparesia ligeira do membro direito 2 h mais tarde. Ambos os pacientes tiveram um novo enfarte cerebral confirmado por TC craniana. O mecanismo dos eventos cardiovasculares e cerebrovasculares adversos após a nifedipina sublingual pode ser multifacetado, e as razões mais importantes para isso podem incluir os dois aspectos seguintes: 1. 2. a nifedipina pode levar a uma redistribuição do fluxo sanguíneo sistémico, com um aumento do fluxo sanguíneo periférico e uma diminuição relativa do fluxo sanguíneo cardíaco e cerebrovascular. Tendo em conta o potencial para eventos adversos graves associados à nifedipina sublingual, em 1985 a US Food and Drug Administration concluiu que a nifedipina sublingual não deveria ser administrada a pacientes com hipertensão. O 6º relatório do Comité Nacional Conjunto Americano de Prevenção, Detecção, Avaliação e Tratamento da Hipertensão também declarou que a nifedipina sublingual era "inaceitável". As Directrizes chinesas para a Prevenção e Tratamento da Hipertensão (Edição Primária de 2009) também declaram que a nifedipina sublingual deve ser utilizada com precaução ou não em doentes com hipertensão aguda. Na nossa prática clínica actual, a nifedipina sublingual ainda é comummente utilizada para baixar a tensão arterial em caso de hipertensão de emergência ou subemergência, e a educação sobre isto deve ser reforçada.