I. Visão Geral
As metástases cerebrais são a complicação mais grave de tumores em todos os sistemas e um tumor cerebral comum em adultos.
II. Epidemiologia
(1) De acordo com diferentes locais, podem ser divididos em metástases dentro do crânio, dura-máter, meninges moles e parênquima cerebral, sendo os dois últimos responsáveis por mais de 80%.
(2) A maioria das metástases cerebrais provêm de cancro do pulmão (cerca de 50%), melanoma, cancro renal, cancro rectal, sarcoma do tecido mole, cancro da mama e linfoma não-Hodgkin.
(3) Os locais das metástases são, por ordem, o cérebro, o cerebelo e o tronco cerebral, sendo os casos múltiplos responsáveis por mais de 50% dos casos.
(4) O pico de incidência situa-se entre as idades inferiores a 10 anos e 55-59 anos.
(5) As metástases típicas são de 6 meses a 2 anos após o diagnóstico do tumor primário.
III. Patofisiologia
(1) A via das metástases é principalmente através da corrente sanguínea, com algumas metástases de tumores intra-espinhais ou orbitais através do espaço subaracnoideo; as metástases podem sintetizar e secretar substâncias pró-angiogénicas, causando neovascularização dentro do tumor e formando localmente uma barreira hemato-encefálica aberta; os tumores parenquimatosos renais podem frequentemente metástase para o plexo coróide nos ventrículos laterais, e os cancros da tiróide e da mama tendem a metástase craniana.
(2) Existem duas formas de os tumores se propagarem para o crânio através da corrente sanguínea: a grande maioria propaga-se através da circulação arterial, e muito poucos tumores pélvicos ou gastrointestinais podem entrar no crânio através do plexo de Batson, pelo que os êmbolos que entram no crânio através das artérias têm origem principalmente no cancro primário do pulmão ou no cancro metastático do pulmão; células cancerosas únicas podem entrar na corrente sanguínea arterial através dos capilares pulmonares para formar metástases, e grandes êmbolos tumorais podem passar directamente através do forame oval nas câmaras esquerda e direita do coração As grandes embolias tumorais podem ser metastasisadas directamente das veias para a circulação arterial através do óstio das câmaras esquerda e direita do coração.
O processo básico de metástase é o derrame de células tumorais do local primário, seguido pela migração e invasão das células de derrame, entrada na circulação sanguínea, “captura” das células tumorais pelo órgão alvo e a formação de metástases.
Patologia
(1) A maioria das metástases cerebrais apresenta lesões esféricas ou nodulares bem definidas, na sua maioria localizadas na junção de matéria cinzenta e branca, com textura irregular, frequentemente com necrose intra-tumoral, degeneração cística e hemorragia, e geralmente sem fornecimento abundante de sangue.
(2) Algumas são difusas, coexistindo frequentemente com lesões nodulares, e podem envolver a dura-máter, aracnóide e meninges moles, com espessamento dural extensivo e múltiplas lesões puntiformes dispersas na superfície do cérebro, com infiltração extensa de células tumorais vistas microscopicamente.
(3) Pode causar enfarte cerebral devido a embolia arterial e infecção intracraniana devido a bactérias transportadas por aqueles com origem no cancro do pulmão.
V. Manifestações clínicas
As manifestações clínicas variam de acordo com o tamanho, número e localização do tumor. Geralmente, o curso da doença é curto e progride rapidamente; os sintomas de hipertensão craniana causados por ocupação intracraniana ou edema são os mais comuns; o início subagudo ou agudo da doença é frequentemente causado por obstrução da circulação do líquido cefalorraquidiano devido a metástases na fossa craniana posterior.
VI. Diagnóstico e investigações acessórias
(1) A destruição osteolítica sob a forma de fagocitose é vista na radiografia craniana.
(2) O TAC é hipodenso ou isodenso (alta densidade para linfoma metastático), e pode ter alterações císticas rodeadas por uma distinta distribuição de bandas de edema hipodenso em forma de dedo; o realce mostra realce irregular de parede espessa e anular com nódulos ou realce regular e uniforme de parede fina, com metástases intracranianas de carcinoma epitelial de células coriocapilares, sendo o mais óbvio o melanoma, o carcinoma da tiróide que agrava o carcinoma adrenal.
(3) A ressonância magnética aplana como sinal T1 e T2 longo, semelhante à matéria cinzenta; o edema tem um sinal T2 significativamente mais elevado do que o tumor; pode mostrar hemorragia intra-tumoral em alturas diferentes.
(4) O PET ajuda a diferenciar a malignidade do tumor e a distinguir o tumor recorrente da necrose pós-radiológica ou pós-quimioterapia e das alterações pós-operatórias.
(5) O exame laboratorial da citologia da esfoliação do líquido cerebrospinal ajuda a clarificar a presença de envolvimento meníngeo mole, e o exame de marcadores tumorais ajuda a determinar a fonte da metástase.
VII. diagnóstico diferencial
(1) O glioma tumoral primário ocorre principalmente na matéria branca do cérebro, raramente múltiplo, com edema peritumoral ligeiro e sem história de outros tumores; o meningioma está localizado fora do cérebro, intimamente relacionado com a dura-máter ou os ventrículos, aumentando uniformemente, e a necrose é rara.
(2) Os abcessos cerebrais têm na maioria das vezes um historial significativo de infecção ou doença cardíaca, sem historial de tumor.
(3) Hemorragia cerebral e focos de enfarte cerebral são frequentemente distribuídos ao longo do fornecimento de sangue, com ligeiro efeito de ocupação local e aumento insignificante.
VIII. Tratamento
(1) O tratamento sintomático é anti-epiléptico; o manitol e as hormonas esteróides ajudam a reduzir o edema, a melhorar a qualidade de sobrevivência e a prolongar a sobrevivência.
(2) O tratamento etiológico é principalmente local (cirurgia ou radiocirurgia) combinado com a radiação cerebral inteira (WBR).
(1) A cirurgia é indicada para pacientes com um local primário pouco claro, um local primário claro mas a natureza da lesão intracraniana não é clara (por exemplo, cancro da mama combinado com meningioma), um tumor primário controlado com uma única metástase intracraniana, ou um tumor primário que não é controlado mas a metástase está a causar sintomas significativos e pode ser facilmente removida cirurgicamente.
A radioterapia é utilizada para múltiplas metástases; aqueles com mau estado geral, progressão rápida do tumor primário e KPS <70 são tratados com wbr simples; aqueles com doença mais estável e kps >70 são considerados para WBR em caso de recidiva ou novas lesões após tratamento pós-operatório ou radioscirúrgico, na sua maioria 20Gy/5 sessões, ou 30Gy/10 sessões, ou 40Gy/20 sessões (para aqueles cuja sobrevivência esperada é provável que exceda 1 ano); também A radiocirurgia estereotáxica pode ser utilizada conforme o caso.
(iii) O papel da quimioterapia sistémica para metástases cerebrais não é claro, mas é eficaz para algumas metástases recorrentes como o carcinoma de pequenas células, cancro da mama, tumores de células germinativas e linfoma não-Hodgkin.
IX. Prognóstico
Está principalmente relacionado com o grau de progressão da doença primária, a pontuação KPS do paciente (70), o número e localização das metástases e a idade do paciente (60 anos). A experiência anterior do Departamento de Neurocirurgia do Hospital Popular da Universidade de Pequim é que as metástases cerebrais são frequentemente as primeiras lesões a pôr em perigo a vida dos pacientes, independentemente do local primário, e portanto a gestão agressiva das metástases cerebrais é um factor chave na determinação da sobrevivência do paciente.