A infertilidade idiopática, também conhecida como infertilidade inexplicada, é um tipo de infertilidade em que a causa da infertilidade não pode ser identificada utilizando as ferramentas de diagnóstico disponíveis. De acordo com uma análise faseada de um grupo de 2389 casos (1996) de infertilidade masculina, o sémen anormal representava 10%, a insuficiência testicular 9%, a obstrução 6%, o criptorquidismo 6%, o varicocele 7%, outros 7% e o idiopático 25%. Há também relatos de idiopatia em 60% dos casos. É evidente que o nível de diagnóstico varia muito de unidade para unidade e de indivíduo para indivíduo. De facto, esta proporção está a mudar com o progresso da ciência e da tecnologia, e a proporção de infertilidade idiopática irá certamente tornar-se cada vez mais baixa com o passar do tempo. Por outro lado, os hospitais a todos os níveis têm diferentes equipamentos e os médicos a todos os níveis têm diferentes níveis de aptidão para chegar a um diagnóstico de etiologia, pelo que é difícil fazer um passo de diagnóstico definitivamente aceite para a infertilidade idiopática. No entanto, se for dada mais atenção e análise ao diagnóstico de rotina, e se forem utilizados equipamentos e técnicas adicionais ou melhorados sempre que possível, a proporção de infertilidade idiopática pode certamente ser reduzida significativamente. O diagnóstico deve ser discutido caso a caso: I. Encontrar a causa da história médica A história médica reflecte frequentemente alguns dos factores predisponentes para a infertilidade. Por exemplo, a frequência das relações sexuais é proporcional ao tempo necessário para obter uma gravidez. Disfunção sexual, tal como disfunção eréctil (impotência), ejaculação precoce (a ejaculação ocorre antes da inserção vaginal), não-ejaculação ou ejaculação retrógrada podem ser causas de infertilidade; 2. historial profissional Tais como trabalhadores a altas temperaturas, condutores de longa distância, historial de exposição à radiação e exposição a drogas químicas podem afectar a qualidade do sémen e causar infertilidade; 3. historial de doenças Doenças tais como orquite da papeira, tuberculose, febre tifóide, gripe, sífilis, etc. Uma variedade de cirurgias pode afectar a ocorrência e a descarga de esperma; 4. História da medicação Existem muitos medicamentos que podem inibir a ocorrência de esperma e afectar a fertilidade, tais como as drogas antineoplásicas ciclofosfamida, vincristina, ácido salicílico azoosulfadiazina, anserina, insulina e colchicina. Muitos médicos pedem simplesmente um historial médico ou prescrevem medicamentos com base em testes de sémen, sem fazer um exame físico, o que é absolutamente errado. O exame físico pode fornecer pistas importantes sobre a causa da doença, pelo que deve ser cuidadoso e abrangente, não faltando todos os detalhes que possam fornecer a causa da doença, com ênfase em: (1) características sexuais secundárias; (2) pénis; (3) testes; (4) epidídimo; (5) vaso deferente; (6) varicocele. Em terceiro lugar, procurar a causa na análise do sémen. A análise do sémen não só fornece o verdadeiro estado da espermatogénese e função nos testículos, mas também reflecte a situação no início do ciclo espermatogénico há 3 meses atrás, e também fornece uma visão da função dos epidídimos e das gónadas acessórias, pelo que deve ser cuidadosamente analisada. No entanto, a análise de sémen realizada em muitos hospitais de cuidados primários é demasiado grosseira e simples para fazer um juízo analítico. A fim de reduzir a proporção de infertilidade idiopática, a análise do sémen deve ser cuidadosa e detalhada, e cada item deve ser estudado e, se necessário, combinado com outros testes para esclarecer a causa. Há muitos pacientes cuja análise de rotina do sémen é normal e cujo exame do parceiro feminino também é normal, por isso é importante verificar se a sua função espermática é normal? Actualmente, podem ser feitos os seguintes testes: (1) teste de interacção espermatocervical mucosa; (2) integridade da membrana espermática; (3) avaliação da resposta do termo Hugh; (4) avaliação da interacção espermatocervical. A Organização Mundial de Saúde relatou em 1988 que 2,9% dos 6.407 casos de infertilidade masculina foram diagnosticados por exame como sendo devidos a factores imunológicos, dos quais 2,7% da infertilidade primária foi devida a factores imunológicos, enquanto 4,0% da infertilidade secundária foi devida a factores imunológicos. Portanto, os anticorpos anti-espermatozóides devem ser investigados em doentes com infertilidade inexplicada com as seguintes condições: (1) historial de lesão ou infecção do tracto geniturinário; (2) análise de sémen anormal: densidade de esperma <20 x 10/ml, viabilidade <20%, forma normal <70%, aglutinação do esperma, liquefacção retardada do sémen; (3) azoospermia com distúrbios não feminogénicos; (4) teste pós-coitalar pobre; (5) penetração do esperma na zona pelúcida anomalias no teste do ovo de hamster. Sexto, a análise bioquímica do plasma seminal é utilizada para encontrar a causa. O sémen é constituído por duas partes: esperma e plasma seminal. O plasma seminal é uma mistura de secreções de algumas glândulas sexuais acessórias tais como a epidídima, vesículas seminais, glândula prostática, glândula bulbo uretral e glândula parauretral. Cada um deles tem as suas próprias substâncias representativas. Portanto, a função de cada órgão pode ser entendida medindo separadamente as substâncias de assinatura no plasma seminal. 1. frutose A frutose no plasma seminal é secretada pelas vesículas seminais. Portanto, a determinação do conteúdo de frutose pode ser uma medida preliminar da função das vesículas seminais; 2. fosfatase ácida e ácido cítrico A fosfatase ácida e o ácido cítrico no plasma seminal são secreções especiais da glândula prostática, e a determinação do seu conteúdo pode determinar a função da glândula prostática; 3. carnosina A carnosina no plasma seminal provém principalmente da epidídimo e das vesículas seminais, e a observação da quantidade de carnosina no fluido seminal pode ajudar a avaliar a função da epidídimo e das vesículas seminais, mas actualmente é mais utilizada clinicamente para compreender a função da epidídimo. Se a determinação da carnitina no plasma seminal for combinada com a determinação da frutose, tem algum valor na avaliação clínica da função da epidídimo e da função das vesículas seminais, bem como na determinação do local de obstrução; 4. Glicosidase na epidídimo, a actividade da glicosidase é elevada, pelo que a determinação da actividade de ˉglycosidase no plasma seminal é um indicador para testar a função da epidídimo. As hormonas relacionadas com as actividades reprodutivas masculinas provêm do hipotálamo, da glândula pituitária e dos testículos. Podem ser medidas por testes estáticos e de excitação. O primeiro mede os níveis sanguíneos da hormona folicular espontânea (FSH), da hormona luteinizante (LH), da prolactina (PRL), da testosterona (T) e do estradiol (F2) para determinar a causa da infertilidade. Este último fornece mais informações sobre o local da anomalia endócrina. VIII. Encontrar a causa da biopsia testicular Uma biopsia testicular pode avaliar directamente a função da espermatogénese e o grau da desordem espermática, a capacidade dos testículos para sintetizar andrógenos e a causa da sua desordem. A biopsia testicular pode portanto não só fornecer informação directa para o diagnóstico da infertilidade masculina, mas pode também fornecer muita informação útil e base para a escolha do tratamento e prognóstico. Embora a biopsia testicular tenha sido reconhecida e reavaliada nos últimos anos, e os avanços nos ensaios hormonais e análises cromossómicas tenham reduzido as indicações para certas biopsias, ainda é um método de diagnóstico valioso devido à demonstração histológica directa. Embora a vasectomia não seja um teste de rotina no diagnóstico da infertilidade masculina, pode desempenhar um papel decisivo na determinação do diagnóstico em certos casos. A insuficiência vasectomal, embora também provoque obstrução do canal deferente, não precisa de ser diagnosticada por imagem. As alterações do canal deferente são a patologia da tuberculose, e o angiograma mostra um lúmen aumentado com margens irregulares e áreas dilatadas. A calcificação dos canais deferentes e das vesículas seminais pode ser observada nos idosos, especialmente naqueles com diabetes, e também nos idosos com infecções dos canais deferentes. De acordo com as estatísticas, as anomalias citogenéticas representam cerca de 10-25% das causas da infertilidade masculina. Algumas pessoas estão de boa saúde mas têm anomalias cromossómicas ou genéticas que afectam as gónadas e levam à infertilidade, estas pessoas podem casar e ter uma vida sexual normal mas não podem ter filhos. Estas pessoas podem casar e ter uma vida sexual normal mas não podem ter filhos. Por conseguinte, os testes cromossómicos devem ser feitos em casos de infertilidade idiopática. As aberrações cromossómicas que podem causar infertilidade podem ser divididas em duas categorias: as aberrações numéricas e as estruturais. Se houver mais ou menos de 46 cromossomas, eles são considerados aberrações numéricas. 2. aberrações estruturais As aberrações estruturais são o resultado da quebra de cromossomas e depois colados novamente pela acção de enzimas reparadoras. São de grande importância para a infertilidade masculina e para o aborto habitual do cônjuge. Todos os tipos de aberrações podem afectar o processo normal de espermatogénese e causar infertilidade. A incidência de aberrações estruturais é maior na azoospermia e oligospermia. A biologia molecular confirmou a existência de um gene associado à espermatogénese no braço longo do cromossoma Y, cuja eliminação resultará em azoospermia ou oligospermia grave, daí o nome Factor de Azoospermia (AZF). Portanto, os testes de AZF em doentes com azoospermia ou oligospermia grave podem esclarecer a causa destes casos "inexplicáveis". Para alcançar a fertilidade, os espermatozóides devem ter um aparelho móvel (cauda) eficaz, um acrossoma e um núcleo intactos, bem como um segmento bem ligado. No entanto, a integridade e função destas estruturas são difíceis de medir utilizando microscopia ordinária para análise de sémen. Portanto, a utilização de microscopia electrónica de transmissão para analisar o esperma no sémen pode revelar muitas anomalias na estrutura subcelular e assim elucidar a verdadeira causa da infertilidade. Que condições requerem microscopia electrónica do sémen? Embora existam demasiadas variações na infertilidade para fazer uma indicação definitiva, devem ser considerados os seguintes aspectos: (1) exames repetidos do sémen mostrando densidade normal, motilidade normal e morfologia "normal", mas testes de infertilidade prolongada e/ou penetração negativa do óvulo do hamster; (2) actividade inactiva ou anormal do esperma com morfologia "normal (2) espermatozóides inactivos ou anormalmente móveis com morfologia "normal", para distinguir se os espermatozóides estão verdadeiramente mortos ou se têm uma mobilidade reduzida devido a defeitos na ultraestrutura caudal; (3) espermatozóides geralmente sem forma e tamanho normais da cabeça, tal como visto na análise do sémen, por exemplo, cabeça redonda para excluir acrossoma não desenvolvido, cabeça pequena para excluir acrossoma hipoplástico ou cabeça cortada; (4) nenhuma alteração no exame do sémen a intervalos de vários meses ou anos, ou (5) quando o casal quer saber a causa exacta da má qualidade do sémen. O tratamento do ensaio clínico pode ser terminado após microscopia electrónica revelar anomalias, e exames repetidos do sémen ou outras investigações, sendo o doente aconselhado a escolher outros tratamentos.