Os hematomas subdurais crónicos são aqueles que aparecem mais de 3 semanas após a lesão da cabeça e que se localizam entre a dura-máter e o aracnoide, com um envelope. Ocorre em crianças e idosos e representa 10% dos hematomas intracranianos e 25% dos hematomas subdurais, com a incidência de hematomas bilaterais a atingir os 14,8%. A doença é facilmente mal diagnosticada devido à sua ligeira lesão na cabeça, início insidioso e ausência de características clínicas distintivas. O tempo desde a lesão até ao início é normalmente de 1-3 meses, com até 34 anos relatados na literatura. (1) Causas e patologia Os hematomas subdurais crónicos ocorrem na maioria dos casos com história de traumatismo craniano menor, particularmente nos idosos, quando a força occipital frontal ou posterior é aplicada e o tecido cerebral é mais móvel na cavidade craniana, sendo mais provável que rasgue a veia pontina que converge da superfície do cérebro para o seio sagital superior, seguido de hemorragia dos seios venosos danificados, grânulos aracnóides ou tumores subdurais hidatidos. Os hematomas crónicos subdurais não invasivos são muito raros e podem estar associados a aneurismas, malformações vasculares ou outras doenças cerebrovasculares. Tem havido muitas hipóteses quanto à causa do aumento do hematoma subdural crónico, tais como o mecanismo de alta pressão osmótica dentro da cavidade do hematoma, que foram agora desacreditadas. A maioria dos estudos demonstra agora que os factores que contribuem para o hematoma em expansão estão relacionados com a atrofia cerebral do paciente, a redução da pressão intracraniana, o aumento do tónus venoso e mecanismos de coagulação deficientes. Os hematomas subdurais crónicos em crianças são predominantemente bilaterais e são frequentemente causados por lesões congénitas e, menos frequentemente, por lesões intracranianas pós-natais, com a maior incidência geralmente em crianças até aos 6 meses de idade e diminuindo posteriormente, embora o trauma não seja a única causa. A fonte da hemorragia é geralmente a ruptura de uma veia de ponte na superfície do cérebro para o seio sagital superior, enquanto no caso de hematomas subdurais não traumáticos, pode ser o resultado de doença sistémica ou inflamação intracraniana com alteração da permeabilidade dos vasos duros. A patogénese dos hematomas crónicos subdurais deve-se principalmente a um aumento da pressão intracraniana causado pelo efeito de ocupação, pressão cerebral localizada, obstrução da circulação cerebral, atrofia cerebral e degeneração, e uma incidência de 40% de epilepsia. Em hematomas de longo prazo, o envelope pode ficar calcificado devido a embolia vascular, necrose e degeneração do tecido conjuntivo, resultando em compressão prolongada do tecido cerebral, promovendo epilepsia e exacerbando os défices neurológicos. Houve mesmo relatos de hematomas subcorticais que se formaram devido à ruptura do endotélio devido à reelaboração. (2) Sintomas e sinais As principais manifestações são aumento crónico da pressão intracraniana, disfunção neurológica e sintomas psiquiátricos. A maioria dos pacientes tem dores de cabeça, fraqueza, diminuição da inteligência, hemiparesia ligeira e edema fúndico, e ocasionalmente epilepsia ou convulsões semelhantes a acidentes vasculares cerebrais. Nos idosos, a demência, as anomalias psiquiátricas e os sinais positivos do feixe de cones são mais comuns, facilmente confundidos com tumores intracranianos ou hidrocefalia de pressão craniana normal; nas crianças, há frequentemente sonolência, aumento craniano, abaulamento parietal, hallux valgus, convulsões, espasmos e hemorragia da retina, que se assemelham à hidrocefalia. ou nenhum; Grau II: má orientação ou confusão, com hemiparesia ligeira e outros défices neurológicos; Grau III: rigidez da madeira, resposta apropriada a estímulos dolorosos, com défices neurológicos graves, tais como hemiparesia; Grau IV: coma, sem resposta a estímulos dolorosos, estado descraniano ou descorticalizado. (3) O diagnóstico e diferenciação CT da cabeça permite estimar o tempo de formação do hematoma não só a partir da sua morfologia, mas também a partir da idade da fase do hematoma em termos de densidade. A idade média de um hematoma é de alta densidade às 3,7 semanas, baixa densidade às 6,3 semanas e isointense às 8,2 semanas. Além disso, a RM é mais vantajosa e proporciona uma boa diferenciação de imagem entre hematomas ou efusões quando o TC é isointense. A doença precisa de ser diferenciada de efusões subdurais crónicas, lesões que ocupam o espaço hemisférico, hidrocefalia de pressão intracraniana normal e atrofia cerebral. (4) Tratamento e prognóstico Tratamento cirúrgico: 1. remoção de hematoma minimamente invasiva 2. lavagem e drenagem de furos ou cones 3. punção subdural do hallux lateralis anterior (para pacientes pediátricos) 4. craniotomia de retalho ósseo para remoção de hematoma subdural crónico É preferível a remoção de hematoma minimamente invasiva, com trauma mínimo, baixo custo, bons resultados e uma taxa de recidiva relativamente baixa. O resultado cirúrgico é satisfatório e o prognóstico é maioritariamente bom, mas a taxa de recidiva desta doença é elevada, 3,7 – 38%. (5) Recorrência de hematoma pós-operatório As causas comuns de recorrência incluem: atrofia cerebral em pacientes idosos, dificuldade na expansão cerebral pós-operatória; envelope espesso de hematoma, incapacidade de fechar a cavidade subdural; incapacidade de remover completamente coágulos sanguíneos da cavidade de hematoma; recorrência de hematoma devido a hemorragia recente. Portanto, devem ser tomadas precauções. Após a cirurgia, é aconselhável adoptar uma posição baixa da cabeça, deitar-se no lado afectado, beber muitos líquidos, não usar agentes desidratantes fortes, e suplementar com líquidos hipotónicos se necessário; a craniotomia deve ser realizada para remover envelopes espessos ou calcificações; se houver um coágulo de sangue sólido na cavidade hematoma, ou se houver sangramento fresco, deve ser usada uma aba ou janela óssea para abrir o crânio e removê-lo completamente. Após a cirurgia, o tubo de drenagem deve ser drenado a um nível elevado e o fluido deve ser drenado a um nível baixo, e um saco de drenagem fechado (garrafa) deve ser ligado, e a solução salina deve ser injectada através da punção lombar ou do ventrículo.