A embolia pulmonar, uma doença que afecta gravemente a saúde das pessoas, tem atraído uma atenção generalizada da comunidade médica em vários países. De acordo com alguns dados, a incidência de embolia pulmonar é elevada e é a terceira doença cardiovascular mais comum, a seguir à doença coronária e à hipertensão; a taxa de mortalidade fica atrás apenas do tumor e do enfarte do miocárdio, representando a terceira causa de morte; apenas 30% dos doentes com embolia pulmonar foram corretamente diagnosticados antes da morte. Devido à sua elevada incidência, mortalidade e incapacidade, o TEP é atualmente um importante tópico académico de preocupação na medicina clínica. Anteriormente, pensava-se que se tratava de uma doença rara, principalmente devido à falta de conhecimento da doença, à publicidade científica inadequada, à falta de sensibilização dos médicos para o diagnóstico e à fraca capacidade de diagnóstico. Não é que a incidência seja baixa, mas sim que a taxa de deteção é baixa. Por conseguinte, uma maior sensibilização para a doença e para as técnicas de diagnóstico pode melhorar ainda mais a precisão do diagnóstico e o prognóstico da doença. Tang Xiaofeng, Departamento de Radiologia, Yantai Shan Hospital I. O tromboembolismo pulmonar é uma síndrome clínica e fisiopatológica em que êmbolos endógenos ou exógenos embolizam a artéria pulmonar ou os seus ramos, causando obstrução da circulação pulmonar. O tromboembolismo pulmonar é uma doença causada pela obstrução da artéria pulmonar e seus ramos por um trombo proveniente do sistema venoso ou do coração direito, tendo como principais características clínicas e fisiopatológicas a circulação pulmonar e a disfunção respiratória. É o tipo mais comum de EP, representando mais de 90% dos casos, e é habitualmente designado por TEP. Enfarte pulmonar: Quando ocorre uma embolia numa artéria pulmonar e o tecido pulmonar na sua zona inominada se torna necrótico devido à obstrução ou interrupção do fluxo sanguíneo, designa-se por enfarte pulmonar. A embolia de uma artéria pulmonar segmentar não costuma causar enfarte pulmonar porque a circulação arterial brônquica bem estabelecida é suficiente para manter o fornecimento de sangue à zona de embolia pulmonar, juntamente com a oxigenação alveolar direta e o fornecimento de sangue em contracorrente das veias pulmonares. O enfarte pulmonar é, por isso, relativamente pouco frequente, representando cerca de 10-15% da PET. Por vezes, ocorrem alterações sólidas devido ao extravasamento de sangue e ao enchimento dos alvéolos com líquido de edema, que normalmente não causa necrose do parênquima pulmonar e pode ser absorvido em 3-10 dias sem alterações fibróticas. II. Etiologia e mecanismo Os êmbolos de TEP provêm principalmente do sistema da veia cava inferior (veias dos membros inferiores, veias pélvicas), representando cerca de 93%, seguindo-se o sistema da veia cava superior com 4% e o coração direito com 3%. Ao contrário da trombose arterial, a lesão endotelial não é um fator importante na trombose venosa, mas a estagnação lenta do fluxo sanguíneo, o traumatismo e a infeção locais, o aumento da viscosidade do sangue e a redução da capacidade trombolítica são mecanismos patogénicos importantes. Factores predisponentes comuns para a trombose venosa periférica clínica: 1. inatividade, por exemplo, após traumatismo, cirurgia e repouso prolongado no leito. 2. veias varicosas, tromboflebite. 3. doença cardíaca e pulmonar. III. Manifestações clínicas Os casos ligeiros podem ser assintomáticos, enquanto os casos graves podem manifestar-se por hipotensão, choque ou mesmo morte súbita. Os sintomas mais comuns incluem dispneia, dor torácica, hemoptise e síncope. Existem dois tipos de dor torácica: dor torácica pleurítica e dor torácica tipo angina. Dispneia de esforço 84%-90%, menos de 1/3 da verdadeira tríade clássica do enfarte pulmonar. Local da embolia: bilateral > unilateral, múltipla > única, pulmão inferior > pulmão superior, pulmão direito > pulmão esquerdo. A trombose venosa profunda dos membros inferiores é uma caraterística marcante da embolia pulmonar. O exame físico revela inchaço assimétrico de ambos os membros inferiores, dor à pressão na área das veias profundas, veias superficiais dilatadas, manchas na pele, fadiga fácil após a caminhada e aumento do inchaço. O diagnóstico baseia-se principalmente na imagiologia, que inclui SCTPA, MRPA, V/Q, PAA, ultra-sons, etc. As técnicas de TC TEP têm atraído cada vez mais a atenção da comunidade médica, e um diagnóstico e tratamento atempados e precisos podem melhorar significativamente o prognóstico e reduzir a mortalidade. A arteriografia pulmonar foi considerada durante muito tempo o “padrão de ouro” na prática clínica, com elevada sensibilidade e especificidade, mas a sua utilização generalizada é limitada pelo seu elevado custo, pela invasividade e pela complexidade das suas técnicas de operação. Nos últimos anos, com a utilização generalizada da TC espiral multicamada (MSCT), as vantagens da angiografia por TC (CTPA) tornaram-se cada vez mais evidentes, tornando-a o método de imagem de eleição para o diagnóstico clínico da doença vascular cardiopulmonar. Recentemente, foi introduzida a TC de volume (VCT), que proporciona uma velocidade de varrimento mais rápida, uma maior cobertura e imagens mais nítidas do que a TCMD tradicional. Com a introdução da máquina de TC de volume, foi introduzida a “tríade da dor torácica”, ou seja, a utilização da tecnologia de gating cardíaco na TCV, com uma espessura de camada de 0,625, permite que todo o pulmão seja examinado desde o ápice do pulmão até ao diafragma, normalmente em menos de 10 segundos, permitindo o rastreio simultâneo da embolia pulmonar, da doença arterial coronária e da coartação da aorta torácica, que são os principais sintomas de dor torácica. Isto permite o rastreio simultâneo de lesões de emergência altamente letais, como a embolia pulmonar, a doença das artérias coronárias e a coartação da aorta torácica, em que a dor torácica é o principal sintoma, ganhando tempo para o tratamento dos doentes. (i) . Escolha do agente de contraste iodado: A imagiologia por TC baseia-se na diferença dos coeficientes de atenuação dos tecidos, ou seja, na sua densidade, aos raios X. Normalmente, a diferença de densidade entre os tecidos e os raios X é muito grande. Normalmente, a diferença de densidade entre o sangue que flui, a placa trombótica e os tecidos moles circundantes só raramente é percetível a olho nu, pelo que é necessário introduzir contraste para aumentar a diferença de densidade entre o sangue que flui e o trombo. Atualmente, existem dois tipos principais de agentes de contraste iodados utilizados clinicamente em exames de TC, incluindo os iónicos (por exemplo, pantetina, ankigrafin, etc.) e os não iónicos (por exemplo, iophorol, iohexol, iopaprol, etc.), tendo os primeiros uma elevada pressão osmótica e alguns efeitos secundários tóxicos. Por conseguinte, a TCPA para a embolia pulmonar não é geralmente realizada com agentes de contraste iónicos de iodo, mas sim com agentes de contraste não iónicos de iodo, a fim de evitar os efeitos secundários tóxicos da elevada pressão osmótica dos agentes de contraste iónicos, reduzir as complicações da varredura melhorada e melhorar a segurança do exame. (ii) Técnica de injeção do contraste: O contraste iodado é utilizado para a imagiologia CTPA e é injetado através de uma veia periférica utilizando uma seringa de alta pressão a um caudal de 3-3,5 ml/s. Recomenda-se a utilização de uma agulha intravenosa para evitar fugas ou extravasamento do agente de contraste devido ao elevado caudal. Utiliza-se principalmente a veia do cotovelo para a injeção, mas a observação da artéria pulmonar do lobo superior direito é afetada pela interferência de artefactos de contraste de alta densidade na veia cava superior, pelo que a veia dorsal do pé também é escolhida para a injeção, mas devido a diferenças individuais no tempo de circulação da artéria pulmonar do pé, o efeito de varrimento é afetado, especialmente para a TC espiral de baixo grau. iii) Dosagem do agente de contraste: o método de varrimento clássico para adultos utiliza habitualmente 1,5-2,0 ml/kg ( 300mgI/ml), e a quantidade total é geralmente 100-120ml, principalmente devido à sua velocidade de varrimento lenta e ao longo tempo de varrimento. Com o nascimento e a aplicação generalizada da MSCT, a utilização de taxas de fluxo elevadas (4-5 ml/s) para protocolos de curta duração pode satisfazer as necessidades de diagnóstico, mesmo com pequenas doses de contraste, uma vez que o tempo de exame foi grandemente reduzido e o contraste arteriovenoso pulmonar é evidente. Um teste de alergia ao iodo deve ser efectuado por rotina, devendo ter-se cuidado nas pessoas com antecedentes de alergia a outros fármacos. Um teste de alergia ao iodo positivo deve constituir uma contraindicação absoluta para a utilização de contraste iodado, podendo então utilizar-se a RM para confirmar o diagnóstico. O contraste iodado é excretado pelos rins em 98% dos casos. 38% do iodo é excretado 1 hora após a injeção intravenosa, 45% em 3 horas, 83% em 6 horas e praticamente todo em 24 horas. Por conseguinte, deve ser efectuada uma avaliação adequada da função renal do doente antes do exame e este deve ser utilizado com precaução em doentes com função renal baixa. (iv) Tempo de exame retardado: Refere-se ao tempo decorrido entre o início da injeção de contraste e o início da aquisição de dados do exame de TC. Os TC espirais de uma fila mais antigos não dispõem geralmente de determinação do tempo de ciclo e de função de acionamento automático, pelo que se pode recorrer a valores teóricos. Na nossa experiência, atrasar o início do exame em 12-14 segundos (que deve ser adequadamente prolongado em casos de hipertensão pulmonar grave ou insuficiência cardíaca direita) dá resultados mais satisfatórios. Os dispositivos MDCT e VCT mais recentes suportam a determinação do tempo de ciclo e o tempo de atraso deve depender do tempo de ciclo medido. Também é possível definir o limiar diretamente para permitir a tecnologia de disparo automático, mas como o efeito da imagem é afetado pela diferença de tempo entre a área de interesse do disparo e a linha de início do exame, recomenda-se que a medição do tempo de ciclo seja utilizada por rotina, se disponível. (v) Técnica de exame: O doente é colocado em posição supina e é-lhe pedido que inspire o mais profundamente possível antes de suster a respiração. O exame melhorado é efectuado desde o arco aórtico até ao nível do supra-diafragma, incluindo as artérias pulmonares sub-segmentares. O defensor da digitalização duplex é fácil de conseguir com MDCT e EBCT, enquanto a TC espiral simples adquirida anteriormente tem frequentemente um longo tempo de arrefecimento, altura em que o número de camadas pode ser adequadamente reduzido e o número de leitos de entrada aumentado. Espessura da camada 2-4mm, passo 1,5-2,0, 120-140KV, 200-250mA, FOV 28-35cm, matriz 512×512. Para MDCT e VCT, utiliza-se maioritariamente uma espessura de camada de 0,625mm e um passo de 0,2. Para garantir a qualidade da imagem, é importante que o doente sustenha a respiração durante o exame. Em doentes adultos, é tolerável suster a respiração durante 18 segundos ou um pouco mais, mas em doentes com doença pulmonar grave e dificuldade respiratória, o período de retenção da respiração é significativamente mais curto e os parâmetros técnicos da imagiologia devem ser ajustados em conformidade. Se o doente não conseguir atingir o tempo de retenção da respiração necessário, deve ser instruído a expirar lentamente para garantir uma respiração suave, de modo a que os artefactos artificiais causados pelos movimentos respiratórios sejam reduzidos ao mínimo. Os tempos de exame dos TCMD e TCV mais recentes são de apenas 2-4 segundos, pelo que mesmo os doentes que não conseguem suster a respiração sozinhos podem obter imagens de boa qualidade. É habitual utilizar uma orientação de varrimento cefálico para os pés, mas alguns autores defendem que é preferível uma orientação de varrimento pé-cefálico, uma vez que esta pode ajudar a reduzir os artefactos de movimento respiratório, uma vez que há relativamente pouco movimento respiratório nas pontas dos pulmões. (vi) Técnica de visualização da imagem: A principal técnica é a técnica de janela, que inclui janelas mediastínicas e pulmonares. No caso de TEP mais típico, pode ser utilizada uma janela mediastínica convencional com uma largura de janela de 300-400Hu e uma posição de janela de 40-50Hu. No caso de TEP precoce e mais pequeno, a janela mediastínica convencional não é propícia à visualização dos êmbolos e a técnica da janela deve ser adequadamente alterada e ajustada ao estado ótimo. A janela pulmonar deve ser aplicada para observar as alterações da textura pulmonar, a translucidez e os sinais indirectos, como a perfusão, e deve prestar-se atenção à observação comparativa de ambos os lados e do ipsilateral. (vii) A TC de pós-processamento computorizado adquire dados bidimensionais no eixo X-Y e obtém imagens transversais numa única reconstrução, o que já pode satisfazer as necessidades de diagnóstico da TEP. Com o rápido desenvolvimento do equipamento de hardware de TC e a atualização contínua do software informático, o pós-processamento informático está gradualmente a ser amplamente utilizado para tirar o máximo partido dos dados originais, especialmente os dados adquiridos por varrimento de volume isotrópico de TCMD. Por rotina, isto deve ser feito através da reorganização de imagens, utilizando principalmente imagens de secções transversais, complementadas por pós-processamento informático. Os métodos de pós-processamento habitualmente utilizados incluem a reorganização multiplanar, a reorganização de superfícies, a projeção de densidade máxima, a VIP, a reprodução de volumes, a reprodução de superfícies, a endoscopia simulada, etc. O princípio básico consiste em obter uma imagem reconstruída 2D de qualquer perfil através da interceção de dados de volume com uma secção arbitrária. O ponto-chave da técnica é o ajuste bidirecional, caso contrário, afecta a precisão do diagnóstico ou causa diagnósticos errados. Por exemplo, para imagens MRR coronais bilaterais das artérias pulmonares, as artérias pulmonares bilaterais devem ser ajustadas simetricamente no plano transversal, enquanto o curso superior e inferior das artérias pulmonares deve ser ajustado no plano sagital para obter uma imagem coronal de boa qualidade. A CPR é uma MPR modificada que primeiro reconstrói uma imagem reconstruída da superfície ao longo do eixo do vaso, desenhando manualmente a linha central do vaso ou seguindo automaticamente a trajetória do vaso dentro dos dados volumétricos. A maior vantagem é que os vasos que são curvos ou não se deslocam no mesmo plano, como a artéria pulmonar, são mostrados no mesmo plano, o que é mais benéfico para a visualização da estrutura interna do lúmen; a chave é a necessidade de uma fonte de dados volumétricos isotrópicos e um mapeamento cuidadoso da linha central do vaso. O princípio básico da técnica MIP consiste em projetar a linha de visão do operador a partir de uma posição imaginária ao longo e através dos dados volumétricos para o ecrã; apenas os valores máximos de TC ao longo da linha de visão do campo de algodão são retidos pelo computador durante o processo de projeção; esta técnica é frequentemente utilizada para dar prioridade à visualização de estruturas vasculares cheias de contraste ou do sistema esquelético, utilizando normalmente projecções multidireccionais em determinados intervalos angulares (5-15°) durante a operação para obter uma visão rotativa multidirecional. É também um método de pós-processamento eficaz e comummente utilizado para a TCPA, que tem a vantagem de ser reprodutível e de fornecer uma estimativa abrangente dos vasos lesionados dentro da área de exame. As variações desta técnica incluem uma projeção de densidade mínima que mostra a via aérea e o intestino com ar (Min MIP). A segunda é que as imagens MIP não conseguem resolver relações espaciais tridimensionais, não conseguem apresentar informações estruturais superficiais e profundas e até afectam a apresentação de placas trombóticas; a terceira é que aumenta a intensidade da densidade média do fundo da imagem, etc. Tendo em conta as deficiências acima referidas, as imagens MIP também têm de ser combinadas com imagens transversais originais ou imagens MPR, de modo a obter uma elevada precisão de diagnóstico. A RV é uma nova técnica de pós-processamento de imagens de dados introduzida nos últimos anos e é também o resultado do rápido desenvolvimento de hardware e software informático, com aplicações clínicas a aumentar gradualmente e a obter resultados positivos. O princípio básico é a reprodução volumétrica utilizando um modelo de projeção de luz, em que a luz é absorvida ou reflectida à medida que passa através dos dados volumétricos, ou em que os próprios dados emitem luz adicional. A caraterística mais importante é a utilização não selectiva de todos os dados volumétricos, que integra a projeção de cada voxel de solvente ao longo da linha de visão do operador e atribui diferentes valores de transparência aos valores de TC que compõem a imagem, ou são apresentados como diferentes luminâncias ou cores, representando assim as características espaciais dos diferentes tipos de tecido e as suas inter-relações com um elevado grau de fidelidade. O brilho e a cor determinam a luminosidade da luz emitida pelos dados volumétricos; a transparência determina a absorção e a reflexão da luz pelo objeto. As imagens estereoscópicas 3D reconstruídas por RV têm uma forte sensação de tridimensionalidade, são apresentadas de forma mais intuitiva e podem ser visualizadas a partir de vários ângulos, o que as torna fáceis de compreender e aplicar pelos médicos. Deve-se prestar atenção ao ajuste da largura e do centro da janela, da transparência, do brilho, das sombras e da cor. Alguns métodos de pós-processamento devem ser seleccionados adequadamente de acordo com as condições do equipamento. V. Anatomia transversal das artérias pulmonares em TC A artéria pulmonar principal emana das artérias pulmonares direita e esquerda e, após a saída do hilo pulmonar, os ramos da artéria pulmonar coincidem maioritariamente com os ramos da traqueia, pelo que a designação dos ramos da artéria pulmonar se baseia na nomenclatura dos ramos brônquicos, estando a artéria pulmonar direita dividida em ramos lobares superior, médio e inferior, num total de 10 segmentos; a artéria pulmonar esquerda divide-se em ramos lobares superior, lingual e inferior, num total de 10 segmentos. Os exames volumétricos seriados torácicos SCTPA e EBCTPA estão disponíveis para a análise das artérias pulmonares transversais. Numerosos estudos demonstraram que a TCPA (incluindo SCTPA, MDCTPA e VCTPA) pode ser usada para diagnosticar TEP até ao nível do segmento da artéria pulmonar, podendo também ser analisados subsegmentos individuais, mas a maioria deles são finos e só podem ser usados para estudos anatómicos e não para o diagnóstico de TEP com base na não homogeneidade da sua visualização intraluminal, nem têm grande significado clínico prático. A leitura e análise anatómica transversal das artérias pulmonares por TC é difícil, principalmente porque: 1. existem muitas variações na abertura e no trajeto das artérias pulmonares abaixo dos lobos, por exemplo, a artéria pulmonar superior direita pode ter uma abertura, duas aberturas (abertura do ramo apical posterior e do ramo anterior) e três aberturas (abertura dos segmentos apical, posterior e anterior respetivamente) 2. imagens arteriovenosas pulmonares simultâneas são vistas em filmes de TC com contraste, especialmente no nível segmentar. No entanto, as veias são normalmente de paredes finas e têm lúmens mais espessos do que as artérias ao mesmo nível, pelo que podem ser identificadas mais tarde e de forma mais ténue. A abertura e a distribuição dos vasos pulmonares nos lados esquerdo e direito do mesmo nível são assimétricas, e não há um padrão correspondente de variação vascular em ambos os lados. 4) Cada segmento pulmonar tem dois subsegmentos, que podem ser identificados na TC com contraste, mas são demasiado pequenos para identificar defeitos de enchimento intraluminal. 5. os ramos da artéria pulmonar que se deslocam numa direção paralela ou oblíqua ao nível da tomografia podem dificultar muito o diagnóstico, pois o efeito de volume espacial pode fazer-nos perder ou diagnosticar erradamente um trombo de apêndice, lobo superior anterior, lobo médio direito, segmento lingual esquerdo, etc. A reorganização multisseccional melhora a identificação das artérias pulmonares e aumenta a precisão do diagnóstico. A observação cuidadosa da ausência de defeitos de enchimento dos vasos pode excluir a embolia pulmonar, mas continua a ser difícil confirmar o diagnóstico em 9% dos casos. VI. Manifestações tomográficas do tromboembolismo pulmonar: por sinais directos e indirectos. (i). Sinais directos de tromboembolismo pulmonar A demonstração direta de um êmbolo intra-artéria pulmonar é o sinal direto mais fiável para o diagnóstico de TEP. Nas imagens de CTPA, os tromboembólios mostram uma diferença de densidade acentuada em comparação com o sangue contendo contraste na artéria pulmonar realçada, que aparece como um defeito de enchimento hipointenso. A apresentação do tromboembolismo pulmonar na TC varia de acordo com o tamanho, a morfologia e a duração da doença. 1. tromboembolismo central: os tromboembolos estão livres no lúmen do vaso. O trombo localizado no centro do vaso aparece como um defeito de enchimento circular de baixa densidade nas imagens de TC transaxial, rodeado por uma banda de fluxo sanguíneo contendo contraste de alta densidade como um “sinal de alvo”, ou como um sinal de “via dupla” se for paralelo ao plano de exame, e múltiplos “sinais de alvo”. Se for paralelo ao plano do exame, pode aparecer como um sinal de “via dupla”, ou vários “sinais-alvo” podem agrupar-se numa aparência de “favo de mel”. A flutuação do trombo no lúmen pode ser observada na TC e é conhecida como o “sinal flutuante”, um sinal de TEP agudo. 2) Tromboembolismo completo: O trombo obstrui completamente a artéria pulmonar numa forma de taça, irregular e em forma de pilão redondo. O lúmen está quase completamente ocupado por um trombo de baixa densidade, sem sombra circunferencial de alta densidade ou sinal de “via dupla”. 3. defeitos de enchimento parciais ou laterais: defeitos de enchimento intraluminais de graus variados estão localizados em um lado da artéria pulmonar e são mais frequentemente indicativos de embolia antiga. 4. Defeito de enchimento aderente à parede: o êmbolo pode aderir à parede do vaso com um certo grau de mecanização, que se manifesta por um espessamento irregular da parede do vaso embolizado, com um trombo de baixa densidade aderente à parede da artéria pulmonar num padrão circular, com um fluxo central da artéria pulmonar reforçado, um sinal de embolia pulmonar crónica. É claro que o agudo e o crónico são relativos e por vezes não é possível distingui-los; trombos agudos e crónicos podem coexistir no mesmo doente. 5) Embolia calcificada: A calcificação pode ocorrer em trombos mecanizados, e os trombos calcificados são também um sinal de embolia pulmonar crónica quando mostrados em imagens reconstruídas multicamadas, com uma taxa de deteção de aproximadamente 10%. 6. trombose da parede: manifesta-se como placas trombóticas na parede e no septo auricular ou ventricular. (ii). Sinais indirectos: 1. Sinal de “mosaico”: a perfusão do parênquima pulmonar não está uniformemente distribuída nos exames com contraste, e a embolia provoca uma diminuição regional da perfusão vascular e um aumento da translucidez, resultando numa diferença de densidade acentuada em relação às áreas normais ou hiperperfundidas, constituindo um fenómeno de “preto e branco” no campo pulmonar. Este fenómeno é conhecido como o sinal do “mosaico”. Na ecografia simples, observa-se um adelgaçamento dos ramos vasculares na área de embolia, uma textura vascular esparsa e um aumento da translucidez no campo pulmonar. 2) Infarto pulmonar: O infarto pulmonar como conseqüência direta do TEP é incomum, mas tipicamente é um infarto segmentar, sendo os dois pulmões inferiores os locais mais comuns. No corte transversal da TC, o enfarte aparece como uma sombra sólida em forma de cunha, com a base perto da pleura ou do diafragma e a ponta a apontar para o hilo, frequentemente com reação pleural. Na fase aguda, as bordas da lesão são borradas. A observação de acompanhamento mostra que a reabsorção da lesão começa no lado hilar do pulmão e gradualmente se move em direção ao lado pleural, eventualmente formando uma reabsorção completa ou uma sombra de cordão cicatrizado e hipertrofia pleural. 3. derrame pleural: ocorre principalmente no mesmo lado do enfarte. Na insuficiência cardíaca do lado direito, o derrame pleural ocorre primeiro no lado direito do tórax. A janela do pulmão mostra irregularidades grosseiras da superfície pleural do tecido pulmonar na área infartada. 4) Sinais de hipertensão pulmonar: manifestação de dilatação da artéria pulmonar principal e/ou das artérias pulmonares direita e esquerda, diâmetro da artéria pulmonar principal > 1,5 vezes o diâmetro da aorta ascendente, em relação ao afinamento dos vasos abaixo do segmento pulmonar e aumento do ventrículo direito. (iii) Lesão por embolia pulmonar-reperfusão: A principal manifestação da lesão por embolia pulmonar-reperfusão é o edema pulmonar de reperfusão, que aumenta o conteúdo de água do tecido pulmonar. O edema pulmonar de reperfusão é um edema pulmonar agudo, misto, não cardiogénico, caracterizado por edema osmótico com lesão alveolar difusa e é caracterizado por alterações fisiopatológicas, principalmente na resposta inflamatória, edema pulmonar e disfunção pulmonar, incluindo disfunção vascular significativa, particularmente distúrbios do sistema microvascular e aumento da resistência arterial pulmonar. As células inflamatórias, os mediadores e factores inflamatórios e os radicais livres de oxigénio causam danos no endotélio vascular, no epitélio alveolar e no interstício pulmonar, levando à formação de edema intersticial e alveolar. (iv) Classificação clínica: De acordo com o número de artérias embolizadas e as manifestações clínicas, existem dois tipos de TEP: TEP grande e TEP não grande TEP TEP grande: (1). Aqueles com embolização de 2 ou mais artérias pulmonares lobares, 7 ou mais artérias pulmonares segmentares, com ou sem queda associada da pressão arterial. (2). Menos de 2 artérias lobares ou 7 artérias pulmonares segmentares com descida da pressão arterial (pressão arterial sistólica na circulação corporal de 40 mmHg durante mais de 15 minutos, sujeita a exclusão de arritmia de início recente, hipovolemia ou descida da pressão arterial devido a toxicidade infecciosa). TEP não grave: Doentes que não cumprem os critérios de diagnóstico para TEP grave. Os doentes desta categoria que apresentam insuficiência cardíaca direita sem perturbações hemodinâmicas são classificados como TEP sub-grave. O TEP grande e o TEP sub-grave são classificados como TEP crítico e grave e requerem geralmente tratamento com um plano terapêutico razoável. De acordo com a localização do trombo, existem três tipos: central, periférico e misto. Central: A trombose da artéria pulmonar localiza-se na artéria pulmonar principal, nas artérias pulmonares direita e esquerda e nas artérias lobares. Periférica: a trombose da artéria pulmonar localiza-se nos segmentos pulmonares e nas artérias pulmonares abaixo dos segmentos. Mista: a trombose da artéria pulmonar localiza-se nas artérias pulmonares centrais e periféricas. VII. Diagnóstico diferencial: 1. artefacto de movimento respiratório: mudança rápida na posição da artéria pulmonar devido ao movimento respiratório a um nível contínuo, com sombra hipointensa no interior do vaso devido ao efeito de volume parcial, semelhante à embolia pulmonar. 2) Artefactos relacionados com o fluxo: mistura irregular do contraste com o sangue na artéria pulmonar devido a várias causas, resultando numa sombra hipointensa estriada, semelhante a uma embolia pulmonar. 3. artefactos de feixe rígido: os raios de diferentes energias podem produzir artefactos de feixe de sombra, ou seja, sombras hipointensas radiolúcidas, ao passarem pela veia cava superior contendo elevadas concentrações de contraste, que podem obscurecer e interferir com a visualização da artéria pulmonar superior direita; notar a distinção. 4. gânglios linfáticos entre o hilo pulmonar e os segmentos: a familiaridade com a localização dos gânglios linfáticos e a atenção à análise do trajeto da vasculatura pulmonar ajudarão a identificá-los. 5. as sombras hipointensas perivasculares arredondadas são observadas em doentes com insuficiência cardíaca, podendo tratar-se de edema perivascular e não devem ser confundidas com TEP crónico. 6. a aortite envolvendo as artérias pulmonares causa estenose ou oclusão das artérias pulmonares afectadas com ramos distais esparsos, mas sem envolvimento aórtico alterado ou defeitos de enchimento com trombose nas artérias pulmonares. Muitos estudos têm demonstrado a elevada sensibilidade e especificidade da angio-TC para o diagnóstico de TEP, bem como a sua precisão diagnóstica. No entanto, os exames de TC em espiral de camada única são longos, os artefactos de movimento podem também afetar a clareza da imagem e existe ainda o problema de não ser possível diagnosticar TEP subsegmentar. Com a introdução da MDCT, VCT e EBCT, as imagens são mais nítidas devido aos tempos de aquisição mais curtos, à redução dos artefactos de movimento e à capacidade de obter imagens quando os vasos estão mais desenvolvidos. Como resultado, tornou-se o principal método de confirmação do diagnóstico de TEP ou uma ferramenta importante para orientar o tratamento e avaliar os resultados.