(1) Citrato de clomifeno (CC): O CC é o fármaco mais básico para a promoção da ovulação. Tem efeitos anti-estrogénicos e o seu principal local de acção é no hipotálamo, competindo com o estrogénio endógeno para receptores, tornando o hipotálamo sensível aos efeitos positivos do estrogénio, provocando a libertação de GnRH do hipotálamo, estimulando a hipófise a secretar FSH e LH e promovendo o desenvolvimento folicular e a ovulação. As indicações são: amenorreia hipotalâmica, amenorreia devido ao uso de contraceptivos, PCOS, distúrbios de ovulação devido à hiperprolactinemia. Utilização básica: CC50mg-100mg por via oral diariamente durante 5 dias a partir do quinto dia do ciclo menstrual. Outros medicamentos incluem o letrozol e o tamoxifeno. Regime de combinação: ① E+CC+hCG: onde o E é normalmente usado como valerato de estradiol (por exemplo, Glaxo®) 1mg/d. Este regime é utilizado em doentes com amenorreia primária, amenorreia secundária e menstruação escassa. ② CC+E+hCG: Este regime é utilizado em doentes com menstruação esporádica, fase folicular prolongada e anovulação. (3) CC+HMG+hCG (2) Gonadotropinas: As preparações de gonadotropinas comummente utilizadas incluem gonadotropinas menopausais (HMG), FSH purificadas, FSH de alta pureza (FSH-HP), FSH recombinante (r-FSH), hCG. As indicações de utilização são amenorreia ou distúrbios de ovulação devido a disfunção hipotálamo-hipofisária; distúrbios de ovulação onde a terapia de CC falhou; superovulação em técnicas de reprodução assistida; infertilidade inexplicável. Dosagem básica: Começar no dia 3-5 do ciclo menstrual ou hemorragia de retirada e administrar 37,5 IU-150 IU de HMG ou FSH intramuscularmente diariamente, monitorizar o desenvolvimento folicular por ultra-sons no dia 10 do ciclo menstrual e manter a dose se os folículos estiverem bem desenvolvidos. Regime combinado: ① CC+HMG+hCG ② HMG/FSH+hCG ③ FSH+HMG+hCG (3) Hormona libertadora de gonadotropina e seus análogos: GnRH é também conhecida como LHRH. É uma hormona peptídeo segregada pelo hipotálamo e é libertada de forma pulsátil, a cada 90-120 minutos, para promover a secreção de FSH e LH a partir da glândula pituitária. O GnRH foi sintetizado e é quimicamente conhecido como Gonodorelina. Os análogos hormonais libertadores de gonadotropina (GnRH-a) são análogos altamente potentes de GnRH que são 10-20 vezes mais potentes do que o GnRH. Promovem a secreção de gonadotropina pituitária no início da administração e causam hiporregulação pituitária e supressão da secreção de gonadotropina pituitária com administração contínua, tratando assim algumas doenças dependentes de estrogénios. As preparações comummente utilizadas incluem Buserelin, Histerelin e Leuprorelin. Podem ser dados por via intranasal, subcutânea ou intravenosa. As indicações para o tratamento da GnRH são amenorreia ou perturbações da ovulação devido a disfunções hipotalâmicas. GnRH terapia pulsada: injecção pulsada de hormona libertadora de gonadotropina. (ii) GnRH para induzir a ovulação: após HMG ou CC ter promovido a maturação folicular, o GnRH pode ser administrado para estimular a hipófise a secretar LH e FSH para induzir a ovulação. (iii) GnRH-a pode ser utilizado no tratamento de doenças dependentes de estrogénios, em regimes superovulatórios em técnicas de reprodução assistida, e em combinação com o tratamento PCOS. (1) Amenorreia: Os pacientes com amenorreia devem ter primeiro o seu grau e causa definidos. Os doentes com amenorreia hipoestrogénica devem ser tratados com valerato de estradiol oral durante três meses, tomando 1 a 2 mg de valerato de estradiol (por exemplo, Glivec®) oralmente diariamente durante 21 dias, seguido de progesterona diariamente durante 10 dias a partir do 12º dia. Repetir no dia 5 de retirada de sangue por um total de 3 ciclos consecutivos. Aumenta as concentrações de estradiol sanguíneo para níveis foliculares tardios em mulheres em idade fértil e actua eficazmente nos órgãos-alvo. Quando a sensibilidade dos ovários às gonadotrofinas é restaurada, é então administrado o tratamento de ovulação. Para a amenorreia hipotalâmica e perturbações da ovulação, o clomifeno é o tratamento de escolha e a opção mais simples, e também pode ser tratado com pulsos de GnRH. A disfunção hipotálamo-hipofisária resultando em amenorreia e distúrbios de ovulação pode ser tratada com HMG ou FSH puro para promover a ovulação. (2) Hypo-PRL: Hypo-PRL pode levar à anovulação e insuficiência luteal. A bromocriptina é um fármaco eficaz. (3) PCOS: Os pacientes com PCOS caracterizam-se por LH e T elevados no sangue. O clomifeno é uma forma segura e eficaz de promover a ovulação, mas as gonadotropinas podem ser utilizadas se isto não funcionar. Os pacientes com PCOS têm um elevado nível de andrógenos que afectam o desenvolvimento folicular e podem ser melhor tratados com contraceptivos, flutamida, adrenocorticosteróides ou progesteróides para suprimir a produção de andrógenos antes da ovulação. (4) Síndrome folicular luteinizada nãorompida (LUFS): Existem duas opções de tratamento: ① Promover a ovulação: Quando os folículos têm 18-24 mm de diâmetro e são monitorizados por ultra-sons, injectar 5.000-10.000 UI de hCG intramuscularmente ou adicionar 150 UI de HMG ou 150 UI de FSH ao hCG. (2) Promover o desenvolvimento folicular: Para aqueles com luteinização antes do folículo atingir a maturidade, utilizar CC + hCG ou HMG/FSH + hCG para promover a ovulação. (5) Insuficiência luteal: O tratamento inclui: ① Função luteal suplementar: A progesterona exógena deve ser administrada para apoiar o desenvolvimento do endométrio para facilitar a implantação e o desenvolvimento do óvulo fertilizado, e a progesterona deve ser injectada 10-20mg diariamente após a ovulação e gradualmente reduzida após a 8ª semana de gravidez. (2) Promover a função luteal: hCG pode promover e manter a função luteal, injectar 1000 IU de hCG diariamente ou 2000 IU de dois em dois dias após a ovulação. (3) Promover o desenvolvimento folicular e função luteal: A terapia de promoção da ovulação é eficaz e pode ser usada com regimes CC + E + hCG ou HMG/FSH + hCG. (6) Hiperandrogenemia: Para a hiperandrogenemia de origem adrenal, suprimir com adrenocorticosteróides, por exemplo dexametasona oral 0,375 mg diários durante 22 dias a partir do 2º dia do ciclo menstrual, e adicionar tratamento de ovulação. Os doentes com hiperandrogenemia de origem ovariana, como o PCOS, podem ser tratados com agentes progestogénicos, como os contraceptivos orais de acção curta DAL-35® (etinilestradiol e acetato de ciproterona) durante 1 – 3 ciclos e depois iniciar o tratamento de ovulação após os andrógenos terem diminuído para níveis normais. A flutamida pode ser utilizada para tratar a hiperandrogenemia de origem adrenal ou ovariana.