As fracturas das costelas ocorrem em até 85% dos traumatismos torácicos fechados e são geralmente causadas por lesões do tráfego rodoviário, quedas de altura, lesões indirectas de esmagamento e violência directa. Existem vários tipos de fracturas de costela, incluindo fracturas de uma ou múltiplas costelas e fracturas de múltiplas costelas. De acordo com as estatísticas, a incidência de lesões na parede torácica de manilha é de cerca de 10%-15% e a taxa de mortalidade global é tão elevada como 16%-20% [1]. O tratamento actual das fracturas das costelas está dividido em tratamento conservador e cirúrgico. A escolha de tratamento para as fracturas das costelas é ainda altamente controversa, com a maioria dos estudiosos a acreditar que as fracturas com uma extremidade deslocada <2 cm podem ser curadas por um tratamento conservador, e este é o caso sobretudo na prática clínica. O tratamento conservador inclui reidratação controlada, analgesia, fixação externa apropriada, e respiração assistida por ventilador, e é descrito brevemente a seguir. 1.1 Analgesia As fracturas dolorosas das costelas podem aumentar a probabilidade de infecção pulmonar, prejudicar a função respiratória e a recuperação da fractura, particularmente em doentes com tórax algemado. Em geral, a analgesia é indicada para todas as fracturas das costelas, pois uma analgesia adequada pode reduzir significativamente as complicações e melhorar o prognóstico. Os métodos analgésicos comuns incluem analgésicos orais, bloqueios intercostais dos nervos, analgesia de manutenção intravenosa, e analgesia epidural contínua. Foi também relatado [2] que a analgesia interpleural ou epidural é utilizada para tratar fracturas múltiplas de costelas, e a analgesia epidural contínua tem sido agora utilizada como método analgésico de rotina para fracturas múltiplas de costelas em muitos hospitais estrangeiros. Nos últimos anos, a analgesia de estimulação eléctrica subcutânea e a analgesia de bloqueio paravertebral torácico contínuo também têm sido usadas clinicamente, com analgesia de estimulação eléctrica subcutânea usada principalmente para fracturas de costelas com sintomas relativamente leves. Recentemente Davies et al [3] relataram que o efeito analgésico do bloqueio paravertebral torácico contínuo era semelhante ao da analgesia epidural contínua, mas complicações tais como analgesia falhada, hipotensão, vómitos e retenção urinária eram significativamente inferiores a esta última. 1.2 Fixação da parede torácica externa A fixação da parede torácica externa é utilizada para fracturas múltiplas de costelas ou de tórax acorrentado para reduzir a dor e corrigir a respiração paradoxal, e a fixação externa pode melhorar significativamente a função respiratória e não deixar nenhuma deformidade significativa na parede torácica após a cura. O primeiro inclui fixação externa simples da parede torácica e fixação de tracção externa, os métodos tradicionais incluem a tracção e fixação com fita adesiva larga, múltiplas cintas torácicas e sacos de areia com pressão, etc. Este método torna a parede torácica na área amolecida e aumenta a compressão do pulmão, o que pode facilmente levar a atelectasias pulmonares e pneumonia, e a extremidade fracturada da costela pode facilmente danificar os vasos intercostais e o tecido pulmonar, pelo que só pode ser usado como tratamento de emergência temporário ou fixação para pacientes com fracturas menores. As principais indicações para estes últimos são movimentos respiratórios paradoxais significativos da parede torácica, mas não combinados com danos graves dos órgãos e falha de fixação temporária. Existem quatro formas básicas de fixação da parede torácica externa: (1) tracção suspensa por gravidade com uma pinça de lenço: o método mais clássico; (2) armação de tracção de fixação da parede torácica externa: o princípio é utilizar a parede torácica normal como suporte para a tracção de fixação externa de costelas fracturadas, que pode ser utilizada para fracturas de costelas da parede anterior e lateral; (3) fixação externa da parede torácica com plexiglass: o princípio principal é colocar uma placa de plexiglass poroso na parede torácica para fixar a fractura. (3) Método de fixação externa da parede torácica de Plexiglas: o princípio principal é moldar uma placa de Plexiglas porosa a alta temperatura para caber no tórax do paciente e fixar a costela fracturada na placa de Plexiglas porosa com um fio para fixar múltiplas fracturas da costela; (4) Método de apoio à fractura subcutânea da costela: o princípio principal é furar um pino de Kirschner sob a pele de pelo menos uma costela não fracturada acima e abaixo da costela fracturada para fixar a costela fracturada na costela não fracturada para fixar a parede torácica e eliminar a respiração anormal O objectivo é fixar a parede torácica e eliminar a respiração anormal. Deve-se ter o cuidado de evitar danos nos nervos intercostais, vasos sanguíneos e pulmões ao aplicar tracção de fixação externa com pinça de lenço ou fixação de fio. A ventilação mecânica pode melhorar significativamente a hipoxemia, corrigir a respiração paradoxal e tratar a atelectasia pulmonar, e tem sido utilizada como tratamento padrão para múltiplas fracturas de costelas em alguns hospitais no estrangeiro. As indicações são fracturas das costelas ≥8, combinadas com contusão pulmonar grave, lesão craniocerebral, etc., onde a oxigenação húmida não pode garantir ventilação e oxigenação, com indicações específicas de volume corrente <5ml/kg, frequência respiratória >35 respirações/min, PCO2 >55mmHg, e saturação arterial de oxigénio <90%. Ventilação mecânica convencional, ventilação com máscara não invasiva, pressão positiva contínua das vias respiratórias (CPAP), pressão positiva intermitente das vias respiratórias (IPAP), etc., foram utilizados para o tratamento do hipotórax, e a ventilação externa não invasiva com pressão negativa contínua (CNEP) tem sido relatada [4]. Nos últimos anos, outros autores têm aplicado a ventilação líquida [tanto a ventilação líquida total (TLV) como a ventilação parcial (PLV), sendo a PLV mais comummente utilizada] para o tratamento da contusão pulmonar/síndrome da angústia respiratória aguda (SDRA), e embora a sua eficácia ainda esteja em debate, oferece uma nova opção para o tratamento da lesão pulmonar aguda (LPA)/SDRA, com uma preferência actual pela PLV em combinação com outras técnicas [5]. As complicações a curto prazo da ventilação mecânica incluem pneumotórax, hipoxemia antes do início da acção, hipotensão da circulação corporal, arritmias, etc. A utilização a longo prazo pode aumentar a probabilidade de infecção pulmonar e sepsis, e dificuldades de descondicionamento, pelo que as indicações devem ser rigorosamente controladas. A escolha do tratamento para as fracturas das costelas na prática clínica está bem estabelecida e baseia-se no entendimento de que (1) o deslocamento da extremidade da fractura sem reposicionamento pode resultar em cicatrização deformada e afectar assim a estética e mesmo a função respiratória; (2) as fracturas múltiplas das costelas sem fixação resultam frequentemente em infecção pulmonar devido a analgesia deficiente e medo de tossir; (3) os doentes que necessitam de manutenção ventilatória sem (3) Os doentes que necessitam de manutenção ventilatória e que não são imobilizados atempadamente podem ter uma maior incidência de pneumonia associada a ventilação e podem deparar-se com uma série de problemas, tais como dificuldade em descondicionar. Num recente estudo randomizado controlado no estrangeiro, 37 casos de fracturas múltiplas de costelas foram divididos aleatoriamente em 2 grupos (18 no grupo do fixador de Judet e 19 no grupo não operatório) e após tratamento a duração final da ventilação mecânica, a duração da monitorização da UCI e a incidência de pneumonia no grupo operatório foram (10,8±3,4) dias, (16,5±7,4) dias e 24%, respectivamente, significativamente inferiores às do grupo não operatório ( 18,3±7,4) dias, (26,8±13,2) dias e 77% (p<0,05); e os volumes pulmonares máximos foram significativamente maiores no grupo cirúrgico, dos quais 11 estavam a funcionar, em comparação com um no grupo não cirúrgico [6]. Num outro estudo randomizado controlado, a taxa de estabilização da parede torácica foi de 85% (17/20) no grupo com fixação interna da fractura da costela (kerfing, fixação de placa de aço inoxidável ou combinação), significativamente superior a 50% (10/20) no grupo não cirúrgico; 45% (9/20) do grupo cirúrgico necessitaram de ventilação mecânica durante uma duração média de 2 dias, em comparação com 35% dos pacientes do grupo não cirúrgico, que necessitaram de ventilação mecânica durante uma duração média de 12 dias; e a probabilidade de deformidade da parede torácica e de insuficiência respiratória restritiva era significativamente menor no grupo cirúrgico do que no grupo de controlo [7]. Existe portanto um consenso crescente de que a fixação cirúrgica precoce da costela é essencial. As indicações para fixação interna cirúrgica são: (1) colapso da fractura de múltiplas costelas no tórax, resultando em deformidade significativa e formação de uma respiração paradoxal contínua, mas não acompanhada de contusão pulmonar grave; (2) deslocamento particularmente significativo da extremidade da fractura ou fracturas múltiplas e cominutivas das costelas com potencial para lesão neurovascular, onde o tratamento conservador curaria a deformidade e afectaria a função respiratória; (3) fracturas simples das costelas com dor intratável na parede torácica com dispneia e um hemopneumotórax (4) a necessidade de exploração de peito aberto ou outros procedimentos cirúrgicos enquanto a fixação das costelas é viável; (5) maus resultados do tratamento de ventilação mecânica não invasiva ou dificuldades de descondicionamento; (6) pacientes jovens com elevadas exigências estéticas e condições económicas que permitam, etc. Existem muitos dispositivos e métodos de fixação cirúrgica para fracturas de costelas, mas poucos são verdadeiramente clássicos ou provaram a sua fiabilidade e eficácia através de ensaios clínicos extensivos. A maioria das placas de titânio de liga ortopédica têm maior resistência à flexão do que as costelas, são mais biocompatíveis e são mais amplamente utilizadas. (1) placa AO: os instrumentos de fixação mais utilizados no estrangeiro são placa em forma de reconstrução pélvica de 3,5 mm, placa em miniatura de titânio, placa em forma de U, etc. Algumas experiências [8] aplicaram placa plástica de reconstrução pélvica de 3,5 mm de espessura com placa plástica mandibular de 2,4 mm de espessura e placa dentária de 1,0 mm para fixar a fractura da costela e descobriram que a placa plástica de reconstrução pélvica pode fixar firmemente a extremidade da fractura devido à maior resistência à flexão, mas pode causar dor torácica pós-operatória e requerer cirurgia secundária para a remover; além disso, a fixação da placa espessa tem a possibilidade de afrouxamento dos parafusos; plástico mandibular A placa plástica mandibular e a placa dentária podem ser fixadas com um prego de fecho na extremidade cefálica, de modo que o periósteo da costela fixa permaneça quase intacto, especialmente no grupo de fixação da placa plástica mandibular. No entanto, a resistência à flexão da placa dentária é inferior à da própria costela, o que pode causar uma fixação deficiente. Algumas experiências [9] provaram que a placa de aço em forma de U tem maior resistência à flexão do que a placa de aço padrão, e é muito mais pequena do que o fixador interno da placa convencional, com incisão cirúrgica e trauma relativamente pequenos, pelo que tem grandes perspectivas de aplicação no futuro. (2) Fixadores especiais como Judet, Vecsei, Labitzke, Rehm, Sanchez fixadores: estes fixadores não requerem fixação por parafuso, são mais simples de fixar e não ferem a cavidade da medula óssea. Para fracturas simples com ambas as extremidades intactas, especialmente fracturas oblíquas, pode ser utilizado o fixador de Judet; para fracturas cominutivas das costelas ou ruptura da integridade da parede torácica, pode ser utilizado o fixador de Sanchez. Contudo, a força biomecânica destes fixadores não é elevada e existe um risco de cura de fracturas instáveis. (3) Abraçador de anel de memória de liga de titânio-níquel: há mais aplicações clínicas relatadas na China [10], o abraçador de anel de memória de liga de níquel-titânio pode ser deformado e desdobrado a baixa temperatura, e retornar automaticamente à sua forma original à temperatura corporal, tornando a fixação da fractura simples e conveniente. As vantagens são que reduz o tempo operatório, pode ser utilizado para fixação interna das fracturas das costelas em situações de emergência, e reduz os efeitos adversos da própria cirurgia no paciente; tem boa histocompatibilidade, e pode ser utilizado em múltiplos pontos à volta da costela para produzir uma força circunferencial, de modo a que a extremidade da fractura não seja facilmente rodada e deslocada após a cirurgia; no entanto, o material é mais caro e não é facilmente removido. Em resumo, a actual tala é amplamente utilizada e tem um bom efeito de fixação, mas é difícil fixar uma fractura da costela localizada atrás [8] e não pode fixar firmemente uma fractura com cartilagem de costela combinada, e o material não biodegradável da tala pode causar desconforto ou dor crónica no nervo intercostal pós-operatório, exigindo uma cirurgia secundária para a remover. 2.2 Instrumentos de fixação intramedular Os instrumentos mais frequentemente utilizados são o pino de aço Kirschner, o pino intramedular Rush ou a haste Jergesen e a placa Rehbein. As vantagens destes dispositivos são que a incisão é relativamente pequena e fácil de remover, e não há necessidade de remover demasiado periósteo, tornando a operação relativamente menos traumática; a desvantagem é que pode haver deslocamento rotacional da extremidade quebrada da costela e deslocamento do próprio pino, o que pode levar a uma cicatrização anormal da fractura ou descontinuidade óssea. Os dispositivos de fixação intramedular podem ser utilizados em combinação com outros métodos para obter um efeito de fixação mais satisfatório. 2.3 A fixação vertical é utilizada para múltiplas fracturas de múltiplas costelas, com dispositivos de fixação interna geralmente fixados à costela superior da primeira costela fracturada e à costela inferior da última costela fracturada, perpendicularmente ao longo eixo da costela. Os instrumentos normalmente utilizados incluem pinos de corte, próteses de cimento ósseo e espaçadores de costelas. A desvantagem deste método é que o espaço fixo das costelas não pode ser alargado com movimentos respiratórios, o que pode afectar a função pulmonar pós-operatória do paciente. Recentemente foi relatado [12] que se espera que seja utilizado um fixador vertical de costelas extensível para fixação de fracturas de costelas em doentes pediátricos e pré-adultos. 2.4 Outros O fio de aço e o fio de seda são raramente utilizados isoladamente devido à sua fraca estabilidade e são sobretudo utilizados em combinação com outros métodos ou para fracturas de costelas em animais. 2.5 Placas biodegradáveis ou pregos intramedulares Foram comunicados alguns casos, no país e no estrangeiro, em que placas e parafusos feitos de materiais biodegradáveis polimórficos - 70:30 poli (LlactidecoD, Llactide) [13], 82:18 poli (ácido levulínico, ácido glicólico) [14] - foram utilizados para costelas Estes últimos podem ser moldados a alta temperatura; as unhas intramedulares biodegradáveis de poli-lactídeos [15] também têm sido utilizadas na prática clínica. Actualmente, a aplicação de materiais biodegradáveis ainda está a ser clinicamente explorada, e os seus efeitos de fixação e recuperação pós-operatória precisam de ser observados clinicamente em larga escala. A principal direcção de desenvolvimento é a concepção de instrumentos minimamente invasivos e a melhoria dos métodos cirúrgicos para minimizar os danos da própria operação. A fixação da 4ª-10ª costela é suficiente para fracturas múltiplas das costelas, uma vez que a 1ª-3ª costela está próxima da artéria subclávia, enquanto que as fracturas da 11ª e 12ª costela têm pouco efeito na respiração paradoxal. No caso de um peito algemado, a fixação de várias costelas dentro da área focal é suficiente para corrigir os movimentos respiratórios paradoxais e não requer uma fixação total para reduzir o trauma cirúrgico. Para além da incisão convencional ao longo da linha de fractura, alguns autores desenvolveram uma abordagem através do "triângulo auditivo" para a fixação interna da área focal do tórax acorrentado, que atinge uma incisão minimamente invasiva e reduz a lesão cirúrgica. A toracoscopia é um desenvolvimento importante no tratamento minimamente invasivo de múltiplas fracturas de costelas ou de tórax de algemas, uma vez que pode ser utilizada como coadjuvante da fixação da parede torácica externa, bem como para hemostasia, remoção de massas ósseas livres e reparação pulmonar sob visão directa. É importante notar que se o paciente tiver contusão pulmonar grave, a cirurgia deve ser adiada até a contusão ter melhorado, uma vez que os pacientes com contusão pulmonar grave não beneficiam muito com a cirurgia [16]. 3 Tratamento de engenharia de tecidos Nos últimos anos, têm sido utilizados biomateriais artificiais para construir a parede torácica defeituosa, tais como malha de Prolene, metacrilato de metilo, malha de Marlex, malha de Vicryl, politetrafluoroetileno e polipropileno [17]. Foi relatado [18] que os biomateriais artificiais podem ser utilizados para a fixação precoce de fracturas múltiplas de costelas ou tórax hipofisário, e que a implantação e remoção são fáceis. Acredita-se que com o desenvolvimento da tecnologia de engenharia de tecidos, espera-se que forneça novos materiais e métodos para o tratamento de fracturas múltiplas de costelas ou manilhas do tórax. Em resumo, as fracturas das costelas são altamente prevalentes e a maioria dos pacientes pode ser curada com tratamento conservador, mas os ensaios clínicos demonstraram que a fixação interna selectiva da costela é mais benéfica para a recuperação do paciente. Os materiais sintéticos biodegradáveis podem ser implantados sem necessidade de remoção cirúrgica secundária, reduzindo traumas cirúrgicos e complicações como dores torácicas pós-operatórias, e estão actualmente em uso clínico; os modernos desenvolvimentos na tecnologia da engenharia de tecidos também oferecem novas orientações terapêuticas para o tratamento de grandes fracturas de costelas. Espera-se que uma abordagem abrangente do tratamento das fracturas das costelas, baseada nas indicações para cada método de tratamento e na situação real do paciente, melhore ainda mais a eficácia do tratamento das fracturas das costelas, especialmente no caso de tórax acorrentado.